肝淀粉樣變性

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淀粉樣變性(amyloidosis),又稱(chēng)淀粉樣物質(zhì)沉積癥,為多種原因所誘導(dǎo)的以淀粉樣變性的纖維蛋白為主要形式的淀粉樣物質(zhì)在血管壁及器官、組織細(xì)胞外沉積為特征的一種進(jìn)行性、預(yù)后不良性疾病,肝淀粉樣變性為全身性淀粉樣變性的一部分,僅見(jiàn)于肝臟的淀粉樣變性目前尚未見(jiàn)報(bào)道。

目錄

肝淀粉樣變性的病因

(一)發(fā)病原因

淀粉樣變性病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚,一般認(rèn)為主要是由于各種原因?qū)е碌牡矸蹣幼冃晕镔|(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞之間,或沉積于小血管基底膜下,或沿網(wǎng)狀纖維支架沉積。

(二)發(fā)病機(jī)制

當(dāng)病變進(jìn)行時(shí),這些沉積物質(zhì)壓迫和破壞這些組織而導(dǎo)致器官衰竭和死亡。將淀粉樣變性纖維分離純化氨基酸序列分析發(fā)現(xiàn)淀粉樣纖維有3種蛋白類(lèi)型:

1.AL型蛋白 來(lái)源于免疫球蛋白輕鏈(特別是可變區(qū)),N-端序列和免疫球蛋白輕鏈的部分區(qū)域同源,包括κ型及λ型,λ型輕鏈比κ型更易形成淀粉樣纖維,見(jiàn)于原發(fā)性淀粉樣變性及多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的淀粉樣物質(zhì)沉積癥

2.AA型蛋白 與稱(chēng)為AA蛋白的非免疫性球蛋白有相同的N-末端序列,淀粉樣纖維似與輕鏈無(wú)關(guān),主要的淀粉樣纖維由一種不同于免疫球蛋白的A蛋白組成,可能是由于漿細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白經(jīng)吞噬細(xì)胞溶酶體酶的蛋白水解作用轉(zhuǎn)變而成,見(jiàn)于繼發(fā)性家族性地中海熱伴發(fā)的淀粉樣物質(zhì)沉積癥。

3.AF型蛋白 淀粉樣纖維主要為正?;虍惓5?a href="/w/%E5%89%8D%E7%99%BD%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="前白蛋白">前白蛋白復(fù)合物(分子量14000),通常為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(前清蛋白)的單個(gè)氨基酸置換產(chǎn)物,其次為 β2微球蛋白,主要見(jiàn)于家族性淀粉樣物質(zhì)沉積癥。

臨床上根據(jù)淀粉樣變性累及器官情況可分為全身性和局限性。根據(jù)原疾病的有無(wú)可分為原發(fā)性、繼發(fā)性或遺傳性(表1)。

肝淀粉樣變性的癥狀

淀粉樣變性臨床上無(wú)特異性癥狀體征,其癥狀決定于原有疾病淀粉樣物質(zhì)沉積的部位、沉積量以及所受累的器官和系統(tǒng),癥狀常被原發(fā)疾病所掩蓋。

繼發(fā)性、全身性淀粉樣變性95%以上有肝臟受累,常表現(xiàn)為肝大、上腹脹滿、納差,少數(shù)可表現(xiàn)為嚴(yán)重肝大(肝重量可達(dá)7kg以上)。但肝功能損害均較輕微,偶有門(mén)靜脈高壓而表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張腹水等,極少數(shù)可有黃疸。

根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查可對(duì)淀粉樣變性做出初步診斷,確診需靠組織活檢,皮膚直腸黏膜活檢是最常用的篩查方法,其他活檢部位有齒齦、神經(jīng)、腎和肝臟等。對(duì)于疑診原發(fā)性肝淀粉樣變性者,可直接行肝臟活檢。對(duì)于肝臟明顯腫大的淀粉樣變性患者由于肝被膜緊張,肝穿刺有引發(fā)肝破裂肝出血的危險(xiǎn),臨床應(yīng)慎重。對(duì)于全身性淀粉樣變性患者胃、直腸黏膜活檢大多安全有效。

肝淀粉樣變性的診斷

肝淀粉樣變性的檢查化驗(yàn)

肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)、出凝血時(shí)間大多正常,或輕度異常改變,大多表現(xiàn)為γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶上升。膽紅素超過(guò)85.5μmol/L罕見(jiàn)。可出現(xiàn)貧血、蛋白尿等。血沉可正?;蛟隹臁?/p>

1.影像學(xué)檢查 缺乏特異性,超聲檢查主要改變?yōu)椋?a href="/w/%E8%82%9D%E8%84%8F" title="肝臟">肝臟體積增大,肝實(shí)質(zhì)呈粗大點(diǎn)狀均勻回聲,門(mén)靜脈可增寬,有時(shí)可見(jiàn)腹水形成。CT主要表現(xiàn)為:肝大,肝臟彌漫性低密度區(qū),增強(qiáng)不明顯,肝內(nèi)血管不移位。

肝淀粉樣變性的鑒別診斷

肝臟淀粉樣變性需與引起肝腫大的各種肝臟疾病做鑒別診斷,如急性肝炎、各種原因所致肝硬化、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌肝淀粉樣變性的并發(fā)癥

繼發(fā)性感染、心腎功能衰竭肝硬化腹水等。

肝淀粉樣變性的預(yù)防和治療方法

1.積極治療原發(fā)病 對(duì)于繼發(fā)性淀粉樣變性患者,如能控制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、結(jié)核病多發(fā)性骨髓瘤等原發(fā)病,肝淀粉樣變性可能消退。

2.積極鍛煉身體 增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力,對(duì)預(yù)防本病的發(fā)生有一定幫助。此外還應(yīng)囑患者調(diào)達(dá)情志,保持心情舒暢。

3.肝淀粉樣變性患者的死亡原因?yàn)槔^發(fā)性感染和心腎功能衰竭。因此,需密切觀察病情變化,一旦發(fā)生上述情況,應(yīng)立即搶救,以減少病死率。

肝淀粉樣變性的西醫(yī)治療

(一)治療

目前尚無(wú)特異療法。其治療目的是防止淀粉樣物質(zhì)的進(jìn)一步沉積,促進(jìn)或加速已沉積的淀粉樣物質(zhì)的吸收。

1.原發(fā)性淀粉樣變性治療 常用治療方案是美法侖(苯丙氨酸氮芥) 潑尼松(MP)方案。由于烴化劑對(duì)非免疫球蛋白型淀粉樣變性無(wú)效,因此在開(kāi)始治療前必須確定原發(fā)性淀粉樣變性的診斷。有人比較了MP方案與秋水仙堿對(duì)照治療結(jié)果,MP方案長(zhǎng)期治療能使肝淀粉樣變性完全消退,腫大的肝臟恢復(fù)正常,質(zhì)地變軟,升高的血清堿性磷酸酶水平顯著下降,存活期較秋水仙堿明顯延長(zhǎng)。MP方案的用法:美法侖0.15mg/(kg.d),分2次口服;潑尼松0.8mg/(kg.d),分4次口服,1周為1療程,每6周重復(fù)一個(gè)療程,可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年;美法侖每個(gè)療程增加2mg/d,直至出現(xiàn)中等程度的白細(xì)胞血小板減少,如發(fā)生嚴(yán)重的白細(xì)胞或血小板減少,美法侖的劑量亦要相應(yīng)減少。值得注意的是MP方案治療期間可并發(fā)嚴(yán)重的病毒感染

2.繼發(fā)性淀粉樣變性治療

(1)控制基礎(chǔ)疾病:如慢性骨髓炎、結(jié)核病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。基本病因的控制較好,淀粉樣變性可停止發(fā)展甚至消退。

(2)二甲亞砜(DMSO):原為一種工業(yè)用溶劑,后發(fā)現(xiàn)其有以下作用:

①在體外能溶解淀粉樣纖絲并增加其對(duì)降解酶的敏感性。

②抑制血清淀粉樣蛋白A合成,減少AA蛋白在組織中的沉積。

③抑制炎癥反應(yīng)。

二甲亞砜對(duì)原發(fā)性淀粉樣變性無(wú)效,對(duì)繼發(fā)性淀粉樣變性患者能使腎功能改善,腫大的肝臟恢復(fù)正常,淀粉樣物質(zhì)輕度減少,生存期也有改善。其用法為每15g配成10%溶液分3次在餐前與果汁同服,至少應(yīng)用6個(gè)月。若無(wú)效時(shí)改用其他方法;有效者繼續(xù)應(yīng)用,病情控制后逐漸減量,并以合適劑量維持,療程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。減量過(guò)早、過(guò)快或驟然停藥均可導(dǎo)致病情惡化。二甲亞砜無(wú)毒性,長(zhǎng)期應(yīng)用安全。不良反應(yīng):僅有輕度惡心,但呼出氣味難聞,許多患者因此而中止治療。

(3)對(duì)癥治療:如有效治療心力衰竭腎功能衰竭。慎用洋地黃??煽紤]腎移植

(二)預(yù)后

本病預(yù)后較差,自然病程1~5年,原發(fā)性淀粉樣變性患者的平均生存期為2年。生存期的長(zhǎng)短取決于伴發(fā)何種并發(fā)癥,晚期多死于心功能不全或多臟器功能衰竭。

參看

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