老年肺炎
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老年肺炎
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疾病概述
老年肺炎常缺乏明顯呼吸系癥狀，癥狀多不典型，病性進(jìn)展快，易發(fā)生漏診、錯(cuò)診。常見(jiàn)類(lèi)型：（1）吸入性肺炎。（2）革蘭氏陰性桿菌肺炎。（3）支原體肺炎。（4）終末期肺炎。（5）醫(yī)院獲得性肺炎。老年肺炎是指在住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等引起的肺部炎癥。在老年人中的發(fā)生率明顯高于年輕人，發(fā)病率達(dá)0.5%～15%,占醫(yī)院內(nèi)各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見(jiàn)，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見(jiàn)。革蘭氏陽(yáng)性球菌占24%，霉菌約占5%。
臨床癥狀：（1）多無(wú)發(fā)熱、咯痰等典型癥狀。（2）首發(fā)癥為呼吸加速及呼吸困難者，或有意識(shí)障礙、嗜睡、脫水、食欲減退等。（3）體征：可出現(xiàn)脈速、呼吸快，胸部聽(tīng)診可聞及濕性羅音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。
輔助檢查：1、血液檢查。2、動(dòng)脈血氣分析。3、胸部X線片。4、水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒。
治療：1．抗生素的選擇。
（1）致病菌確定之前：主要考慮革蘭氏陽(yáng)性球菌感染，首選青霉素類(lèi)或第一代頭孢菌素。
（2）致病菌確定后：應(yīng)根據(jù)病菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選擇用藥?！ ?/p>
疾病分類(lèi)
癥狀體征
老年肺炎常缺乏明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，癥狀多不典型，病情進(jìn)展快，易發(fā)生漏診、錯(cuò)診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病理證實(shí)為肺炎但臨床未能診斷的漏診率為3.3％—61.4％。而臨床診斷為肺炎但無(wú)相應(yīng)病理所見(jiàn)的“誤診率”為10.8％—39.3％；老年肺炎大致有如下臨床特點(diǎn)：
（1）多無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯鐵銹色痰等典型癥狀，有癥狀者僅占35％左右。
（2）首發(fā)癥狀以非呼吸道癥狀突出：老年肺炎患者可首先表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及食欲減退等消化道癥狀，或心悸、氣促等心血管癥狀，或表情淡漠、嗜睡、譫妄、躁動(dòng)及意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀。高齡者常以典型的老年病五聯(lián)征（尿失禁、精神恍惚、不想活動(dòng)、跌倒、喪失生活能力等）之一或多項(xiàng)而表現(xiàn)之。
（3）缺乏典型體征：極少出現(xiàn)典型肺炎的語(yǔ)顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音等肺實(shí)表體征?？沙霈F(xiàn)脈速、呼吸快、呼吸音減弱、肺底部可聞及濕羅音，但易于與并存的慢性支氣管炎、心衰等相混淆。
（4）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不典型：1）基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生多臟器功能衰弱。2）并發(fā)癥多而重：老年肺炎易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、呼吸衰竭、低蛋白血癥、心律失常及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡率高?！ ?/p>
常見(jiàn)類(lèi)型
(1)吸入性肺炎。由于老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺(jué)減退，咽縮肌活動(dòng)作用減弱，產(chǎn)生吞噬障礙，使食物及寄生于咽喉部的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨床癥狀不典型，高熱僅占34%，無(wú)呼吸道癥狀者14%，35%以上病人以消化道癥狀為主，錯(cuò)診率高。20%患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、低血壓、感染性休克、發(fā)紺、乏力等，胸痛和鐵銹痰少見(jiàn)，白血球不高，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。胸片顯示斑點(diǎn)或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點(diǎn)/2-1/3，革蘭氏陽(yáng)性球菌僅占10%，混合感染1/3。
(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎。院外感染的肺炎中占20%，而院內(nèi)感染中占15%-80%，死亡率可達(dá)50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等?？煞譃椋孩偕鐣?huì)獲得性肺炎，多為原發(fā)肺炎；②醫(yī)院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致(內(nèi)源性感染)，從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見(jiàn)。
(3)支原體肺炎。支原體肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隱匿，主要臨床表達(dá)為刺激性干咳，不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、胸悶、惡心；胸部X線片下部炎癥，呈斑片或點(diǎn)狀陰影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細(xì)菌性感染區(qū)別，誤診率高達(dá)55%。因此有以下情況：①有類(lèi)似病毒感染的臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗生素(紅霉素、四環(huán)素除外)治療效果不佳者；②病性與胸片病灶不相稱(chēng)(即胸片炎性病灶明顯，而癥狀不重)者；③肺下部炎癥并有少量胸水，難以結(jié)核解釋者。應(yīng)進(jìn)一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(+)1:40-1:80，冷凝試驗(yàn)(+)，有助于診斷。
(4)終末期肺炎。是指病人臨終前發(fā)生的肺炎，常繼發(fā)于其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達(dá)30%～60%。目前尚未列入獨(dú)立疾病。臨床特點(diǎn)，早期往往無(wú)明顯體征，隨病情加重可有以下特點(diǎn)：①不能用原發(fā)病解釋的發(fā)熱或寒戰(zhàn)；②出現(xiàn)呼吸困難或紫紺與原發(fā)病不相稱(chēng)；③不能用原發(fā)病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重；④膿血癥；⑤多發(fā)生皮疹或膿泡疹；⑥肺部呼吸音減弱或消失，濕性羅音不受體位改變而變化者。
(5)醫(yī)院獲得性肺炎。是指在住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等引起的肺部炎癥。在老年人中的發(fā)生率明顯高于年輕人，發(fā)病率達(dá)0.5%～15%,占醫(yī)院內(nèi)各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見(jiàn)，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見(jiàn)。革蘭氏陽(yáng)性球菌占24%，霉菌約占5%?！ ?/p>
疾病病因
1、革蘭陰性桿菌多見(jiàn)
在20世紀(jì)50年代，肺炎雙球菌是肺炎的主要致病菌（90％）。但隨著青霉素及部分合成青霉素的問(wèn)世，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性。近十多年來(lái)，革蘭陰性桿菌感染明顯增多（82％）多為大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。盡管新型抗生素不斷問(wèn)世，但目前仍沒(méi)有改變這種趨勢(shì)。
2、 呼吸道條件致病菌感染逐漸增多
老年人由于機(jī)體抵抗力降低，口咽部的常存菌（真菌、厭氧菌等）可引起肺炎?？谘什空?a href="/index.php?title=%E8%8F%8C%E4%B8%9B&action=edit&redlink=1" class="new" title="菌叢（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">菌叢中厭氧菌比需氧菌多10-20倍，系入行肺炎的1/3-1/2為厭氧菌感染，由于常規(guī)培養(yǎng)不能生長(zhǎng)，易被忽視，因此在送檢標(biāo)本時(shí)應(yīng)常規(guī)厭氧菌培養(yǎng)?？谘什扛锾m陰性桿菌居住與否，與機(jī)體健康狀況有關(guān)。正常人口咽部革蘭陰性桿菌僅占2％，門(mén)診患者約束占20％，住院患者增加到30％—40％，危重病人高達(dá)75％。這可能是造成老年人革蘭陰性桿菌肺炎的主要原因。
3、混合感染多見(jiàn)
老年人由于免疫功能低下，常表現(xiàn)多種病原體所致的混合感染。如細(xì)菌加病毒、細(xì)菌加真菌、需氧菌加厭氧菌等。
4、耐藥菌增多
由于抗生素的大量及廣泛使用，造成致病微生物的基因發(fā)生改變而產(chǎn)生耐藥、其中以革蘭陰性桿菌最為突出?！ ?/p>
診斷檢查
1、血液檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)可增高或不高，但半數(shù)以上可見(jiàn)核左移、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、血沉快等炎癥表現(xiàn)。
2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓下降、二氧化碳壓下降，但合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)，因肺泡換氣不良可出現(xiàn)二氧化碳分壓升高。
3、胸片：呈支氣管肺炎形態(tài)者比大葉性肺炎更多見(jiàn)，病灶多呈斑片狀、網(wǎng)狀、條索狀陰影。應(yīng)注意的是老年人常因病情嚴(yán)重或意識(shí)障礙，難以攝出滿意的吸氣相胸片，從而影響病灶的顯示，另外，又因肺組織彈性差、支氣管張力低，肺通氣不足，淋巴回流障礙等原因，致使病灶吸收緩慢，多數(shù)需4-6周才能完全吸收。
治療方案
1、控制感染
（1）抗生素的選擇：
1）憑臨床經(jīng)驗(yàn)選藥：社區(qū)獲得性肺炎以革蘭陽(yáng)性球菌感染多見(jiàn)，首選青霉素類(lèi)或第一代頭孢菌素。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素、羅紅霉素、林可霉素等。中度以上感染者，可選用強(qiáng)的抗生素。如第二、三代頭孢菌素，第三代喹諾酮類(lèi)抗生素等。對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎，由于致病菌復(fù)雜，革蘭陰性菌多，兩種以上細(xì)菌感染及耐藥菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢菌素等，必要時(shí)聯(lián)合用藥，吸入性肺炎應(yīng)選用甲硝唑等藥物。
2）依據(jù)致病菌及其藥敏選藥：革蘭陽(yáng)性球菌：可用青霉素類(lèi)，頭孢菌素一、二代，或三代喹諾酮類(lèi)。革蘭陰性菌：一般采用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨芐西林6-10mg/d靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌，首選二三代頭孢菌素或三代喹諾酮類(lèi)有可聯(lián)合用藥，軍團(tuán)菌肺炎，首選紅霉素，支原體或衣原體：首選紅霉素或環(huán)丙沙星，用藥時(shí)間2-4周。厭氧菌：多為雙相感染，應(yīng)用青霉素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2/d靜滴，用藥時(shí)間7—10/d。
（2）抗菌藥物的合理應(yīng)用：如何合理應(yīng)用抗生素，防止濫用、盡量減少不良反應(yīng)藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)掌握以下原則：①熟悉選用藥物的適應(yīng)證，抗微生物等活性、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和副作用。②根據(jù)患者的生理、病理、免疫狀態(tài)合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高，半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應(yīng)小，為成人用藥量的50％—70％（1/2-2/3）。并應(yīng)根據(jù)腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類(lèi)。③老年人胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，易影響藥物的吸收、對(duì)中、重癥患者，應(yīng)采用靜脈給藥為主，病情好轉(zhuǎn)后改口服。 ④及早確認(rèn)病原學(xué)癥狀，根據(jù)致病菌及藥物敏感度測(cè)定，選擇用藥。 ⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎(chǔ)疾病，故給要方法途徑選擇要適當(dāng)。用藥時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，防止反復(fù)，一般體溫下降癥狀消退后7—14/d停用，特殊情況，如軍團(tuán)菌肺炎用藥時(shí)間可達(dá)3-4周。急性期用藥48—72h無(wú)效者應(yīng)考慮換藥。 ⑥治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。老年人易發(fā)生菌群失調(diào)，假膜性腸炎，二重感染，應(yīng)及時(shí)防治。 ⑦熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發(fā)揮協(xié)同作用。
2、促進(jìn)排痰
老年人咳嗽無(wú)力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支氣管，加重感染。口服和靜脈補(bǔ)充水分是稀化痰液最有效的方法，但應(yīng)注意適量。還可通過(guò)鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰劑、超聲霧化等促進(jìn)排痰。
3、糾正缺氧
生理狀態(tài)下的PaO2隨增齡而降低，老年人PaO2的正常參考值為≥9.33kPa（70mmHg）。因此約半數(shù)的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般采用鼻導(dǎo)管或面罩給予較高濃度（40％—60％）氧，伴有二氧化碳潴留者應(yīng)采取低濃度＜30％給氧；Mendelson綜合癥應(yīng)采用呼氣末正壓給氧。
4、防止誤吸
吸入性肺炎患者應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)食，頭部抬高，以防再次誤吸。平臥位時(shí)頭部抬高60°，側(cè)臥時(shí)抬高頭部15°，對(duì)于假性延髓性麻痹所致吞咽困難者，應(yīng)插胃鏡鼻飼。另外應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)的細(xì)菌不斷進(jìn)入肺內(nèi)。
5、重視并發(fā)癥和并存病的處理
經(jīng)上述處理后，病情不改善或改善緩慢，除了重新考慮診斷外，應(yīng)特別警惕并發(fā)癥的發(fā)生。另外，老年人發(fā)生肺炎后，原有慢性疾病（并存?。┛赡軔夯?。因?yàn)?，?yīng)重視并發(fā)癥和并存病的處理?！ ?/p>
安全提示
老年肺炎常與腦血管病、心血管病、糖尿病或其他疾病并存，這些疾病又很重，故常常使肺炎癥狀被掩蓋，而不易被發(fā)現(xiàn)。
老年肺炎發(fā)病率高，老年肺炎一年四季均可發(fā)病，但以冬季更多。其發(fā)病率高的原因是：老年人全身抵抗力下降，免疫功能低下，造成抗病能力低下，加之腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激機(jī)能減退，所以易患肺炎。
參看
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