結核性鞏膜炎
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結核病是一個古老的傳染病，新石器時期人的骨骼中已發(fā)現(xiàn)結核病變。公元前460年對此就有較詳盡的臨床描述。我國成書于春秋戰(zhàn)國時期的巨著《黃帝內經》中就有了詳盡的記載。1882年Koch發(fā)現(xiàn)了結核桿菌(M.tuberculosis)，為結核病的診斷、治療、預防提供了可靠的依據(jù)。
目錄 |
結核性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
結核桿菌屬于分枝桿菌，為專一細胞內寄生菌，與其他分枝桿菌有共同的特征和染色特性。主要分為人、牛、鳥、鼠等型，在人類疾病中以人型最常見。
(二)發(fā)病機制
結核桿菌最常侵及的部位是肺尖部，但肺下葉和其他任何區(qū)域都可受累。大部分病例是數(shù)月或1年前獲得的活動性結核，而不是結核桿菌的再感染或首次感染。結核感染的基本變化為變態(tài)反應、滲出反應和增生反應。由于機體抵抗力的強弱和過敏程度的不同，使病情向好轉和惡化兩方面演變。好轉的表現(xiàn)是病灶的吸收，甚至完全消失以及硬結和鈣化。惡化的表現(xiàn)為病灶的浸潤進展和溶解與擴散。肺結核可向遠端器官擴散，如通過淋巴或血液傳播至眼部，產生鞏膜炎或鞏膜外層炎。結核性鞏膜炎可由結核桿菌直接侵犯鞏膜或對結核菌蛋白(tuberculoprotein)的免疫反應引起。
結核性鞏膜炎的癥狀
結核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。結核病眼部表現(xiàn)的發(fā)生率為0.5%～1.4%。眼瞼、結膜、淚器等都可由結核桿菌感染形成原發(fā)灶，但很少見，一般繼發(fā)于身體其他部位的結核性病灶。眼部感染后的組織反應分為增生性與滲出性2類。2類不同反應與機體是否發(fā)生過結核感染有關。在未曾發(fā)生過感染的病例中，主要發(fā)生以增生性反應為主的慢性進行性炎癥。已發(fā)生過感染者具有對結核菌或其毒性蛋白的免疫反應性，若再次感染則引起急性非特異性滲出性炎癥。每一類改變在病程發(fā)展中所產生的組織損害程度與結核菌數(shù)量、毒力及組織的免疫狀態(tài)和機體抵抗力有關。
眼瞼結核是由眼瞼皮膚損傷的直接 感染或體內結核病灶的播散所致。初起為大小不等的硬化性結節(jié)，以后發(fā)生干酪樣變，表面潰爛穿孔，形成瘺管，經久不愈。潰瘍愈合后形成瘢痕性瞼外翻。結膜結核以青年女性多見，單眼，表現(xiàn)為結核球、結核樣狼瘡、皰疹性結核性角膜炎等。早期癥狀輕微，僅眼部不適，病情加重時可有結膜充血、畏光、流淚等。角膜結核年輕女性為多，易復發(fā)，多繼發(fā)于鄰近組織。臨床表現(xiàn)類似于匐行性角膜潰瘍的結核性角膜潰瘍、基質角膜炎、泡性角膜炎、深層中央性角膜炎。結核性葡萄膜炎是內因性葡萄膜炎之一，表現(xiàn)為結核性前葡萄膜炎、結核性脈絡膜炎、慢性結核性葡萄膜炎等。視網(wǎng)膜結核多數(shù)因體內其他部位的結核病灶的結核桿菌經血液循環(huán)至視網(wǎng)膜而感染或鄰近組織蔓延到視網(wǎng)膜，男性多見，主要表現(xiàn)為結核結節(jié)、結核性視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，若反復出血，可導致增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變或繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。眼眶結核中以結核性眼眶骨膜炎比較常見，局部皮膚形成潰瘍，骨質破壞，瘺管形成，皮膚與眶骨膜粘連等。
1.鞏膜炎 鞏膜炎患者結核病發(fā)生率1.92%。由肺結核擴散至血液的結核桿菌直接侵犯鞏膜或由直接損傷引起的局部感染或鄰近組織如角膜、結膜或虹膜病變擴散引起鞏膜炎。
2.結節(jié)性前鞏膜炎 早期為結節(jié)性前鞏膜炎。癥狀有：幾乎全部患者都有眼紅、流淚、畏光、結膜囊分泌物，60%的患者有劇烈的眼痛，疼痛沿三叉神經分支放射，患者常因疼痛不能入睡，并有不同程度的視力下降。體征主要有深層鞏膜局限性炎性結節(jié)，紫紅色，不能推動，而且疼痛拒按。結節(jié)與其上表層組織分界清楚，結節(jié)頂起結膜及其血管。結節(jié)可為單發(fā)或多發(fā)。浸潤性結節(jié)也可圍繞角鞏膜緣蔓延相連，形成環(huán)狀鞏膜炎。鞏膜血管無移動性，表層血管扭曲、擴張并被結節(jié)頂起。
3.壞死性前鞏膜炎 若治療不及時，結節(jié)性前鞏膜炎可發(fā)展成壞死性前鞏膜炎，極具有破壞性。眼痛加劇，大多數(shù)患者都有明顯的視力下降。60%的患者發(fā)生并發(fā)癥。病變開始鞏膜呈局限性炎性浸潤，最具有特征性的表現(xiàn)是鞏膜表面局限性片狀無血管區(qū)。病灶可局限亦可進一步發(fā)展成大面積壞死，可損及全部前鞏膜。病灶周緣鞏膜水腫，表層鞏膜血管迂曲、擴張、移位。病變經治療消退后鞏膜菲薄、透明狀，葡萄膜暴露。除非較長時間高眼壓，一般不形成葡萄腫。
4.后鞏膜炎 結核性后鞏膜炎是眼科最易漏診的可治疾病之一，多見于女性。后鞏膜炎發(fā)病率占鞏膜炎的2%～12%，因在前鞏膜炎嚴重時后鞏膜炎受累易被忽略?；歼^原發(fā)性后鞏膜炎或前鞏膜炎向后擴展的眼球占43%～62%，其中前后鞏膜炎同時存在的占1/2。
后鞏膜炎最常見的癥狀有眼紅、疼痛、視力減退。但有許多人沒有癥狀，或僅有這些癥狀中的一種。病變早期，在視力受損以前，持續(xù)性眼痛是一個有價值的癥狀。疼痛輕重不等，有的很輕，有的極度痛苦，常與鞏膜受累程度成正比?？赡?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴眼球本身痛，但更獨特的是疼痛涉及眉部、顳部及顴骨部。視力下降有時是惟一的重要表現(xiàn)，最常見原因是滲出性視網(wǎng)膜脫離、鞏膜腫塊所致的黃斑變性、黃斑囊樣水腫及視神經炎等。有些患者因近視減輕或遠視增加而引起的視力疲勞是由于鞏膜彌漫性變厚導致眼軸縮短之故。
后鞏膜炎的主要體征有：穹窿部表層鞏膜血管擴張充血是前鞏膜同時受累的表現(xiàn)。重癥病例有眼球突出、上瞼下垂和眼瞼水腫。炎癥常擴散到眼外肌和眼眶，可產生眼球轉動疼痛、眼球運動受限及復視。其原因是眼外肌炎癥。這些合并癥在一起稱鞏膜周圍炎(periscleritis)、鞏膜筋膜囊炎(scleral tenonitis)和急性前部眼眶炎性假瘤。
5.鞏膜外層炎 結核桿菌可侵犯表層鞏膜，導致單純性鞏膜外層炎或結節(jié)性鞏膜外層炎。鞏膜外層炎起病突然，眼紅、有較輕的疼痛，偶有畏光、流淚，視力不受影響。單純性或結節(jié)性鞏膜外層炎體征的共同點是水腫或浸潤全部位于表層鞏膜組織內;而鞏膜本身并未累及。表層鞏膜組織淺層血管叢充血顯著，深層血管叢充血很輕，結膜的血管也有一定程度的充血。單純性鞏膜外層炎的表層鞏膜淺層組織充血明顯，表層鞏膜淺層血管雖迂曲擴張，仍保持為放射狀。充血顏色從淡紅色到火紅色，但不呈紫紅色。水腫的深度及血管叢的變化，用裂隙燈窄光極易辨認。病變局限于某一象限者占69%，范圍廣泛者占31%。1/3患者眼球壓痛。結節(jié)性鞏膜外層炎水腫與浸潤局限。結節(jié)位于表層鞏膜組織中，被充血包圍，在鞏膜上可以移動。該處鞏膜未受水腫累及。鞏膜血管叢在結節(jié)深部，清楚可見，保持正常狀態(tài)。結節(jié)多為單發(fā)，圓形或橢圓形，直徑2～3mm。有40%的患者眼球有壓痛。
6.免疫介導性鞏膜炎 免疫介導性結核性鞏膜炎(immune-mediated tuberculous scleritis)，常伴有基質性或泡性角膜炎或泡性角結膜炎，由對結核桿菌細胞壁蛋白組成成分的一系列免疫反應引起。偶爾可發(fā)生鞏膜外層炎。發(fā)病機制與對這些抗原高度敏感的Ⅳ型免疫反應有關。免疫介導性結核性鞏膜炎常和全身活動性結核病變相關聯(lián)。鞏膜切片組織形態(tài)學顯示無抗酸桿菌的活動性肉芽腫。結核性基質性角膜炎(tuberculous interstitial keratitis)單側，向邊緣呈扇形發(fā)展，僅影響表層和中層基質組織，表現(xiàn)為有表層新生血管的結節(jié)浸潤，臨床經過時間久，遺留有角膜的瘢痕。與侵犯深層基質的梅毒性基質性角膜炎(luetic interstitial keratitis)不同。泡性角結膜炎(phluctenular keratoconjunctivitis)可發(fā)展成角膜緣球結膜和角膜的小泡，演變?yōu)榻Y節(jié)，產生變性而愈合。角膜小泡向中心擴展，生成瘢痕和新生血管，不受其特征性網(wǎng)狀結構的限制，從中央至邊緣逐步愈合。結膜小泡愈合后不產生瘢痕。
結核病可通過痰、尿、眼組織和其他體液Ziehl-Neelsen染色表現(xiàn)為抗酸桿菌及37℃以下作L?wenstein-Jensen培養(yǎng)找到結核桿菌而確定診斷，皮內試驗和胸片有助于診斷。因培養(yǎng)需幾周后才呈陽性，只要在眼組織和痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌可做出全身結核的推測性診斷。必要時可作診斷性治療，Jackson的方案為乙胺丁醇400mg，2次/d;異煙肼300mg，1次/d;利福平600mg，1次/d或維生素B6(pyridoxine)50mg，1次/d，治療6個月。若癥狀和體征改善可做出診斷。結核性鞏膜炎的確診需活檢。鞏膜組織內發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但痰及其他體液內沒有是局限結核病的特點。免疫介導性結核性鞏膜炎的診斷大多數(shù)很難成立或不可能確診，取決于伴隨的眼部表現(xiàn)和通過陽性PPD試驗，胸部X線和痰培養(yǎng)陽性，確定既往或現(xiàn)有的全身結核病。
結核性鞏膜炎的診斷
結核性鞏膜炎的檢查化驗
1.病原學檢查 目前有幾種快速診斷結核病的革新性方法。最有希望的是：①采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，以抗體敏感性顆粒檢測特異性抗原;②采用探針及聚合酶鏈反應(polymerase chain reation，PCR);③采用色譜計及色譜法證實結核硬脂酸的存在，此法對液體如腦脊液(CSF)檢測尤其有用。
2.病理學檢查 鞏膜切片表現(xiàn)為多核巨細胞和特征性含有抗酸桿菌的干酪樣肉芽腫。
1.超聲掃描檢查 B超可見眼球后部鞏膜變厚、隆起，突向玻璃體腔以及球后水腫;可見因后鞏膜炎所致脈絡膜視網(wǎng)膜脫離。球后水腫圍繞視神經則可見“T”形體征。A超顯示眼球壁后部增厚，表現(xiàn)高大的“穗”狀回聲。
2.CT、MRI檢查 CT掃描顯示后部的眼環(huán)增厚，也可見視神經與眼球連接處增粗，眼球突出、球后水腫同時可見。注射增強劑 可使影像更清晰。MRI掃描也顯示后部眼球壁增厚。呈長T1、T2信號，增強掃描可以強化。通過加權像信號強弱可以區(qū)分脈絡膜、視網(wǎng)膜，對診斷后鞏膜炎很有價值。
3.FFA 可顯示視網(wǎng)膜色素上皮脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視盤水腫、黃斑囊樣水腫。在滲出性視網(wǎng)膜脫離早期表現(xiàn)為斑駁狀脈絡膜背景熒光，中期出現(xiàn)彌散的多個針尖大小的強光區(qū)，晚期視網(wǎng)膜液體顯色。脈絡膜皺褶表現(xiàn)為熒光和弱熒光區(qū)的條紋狀。視網(wǎng)膜條紋不能顯示熒光。后鞏膜炎的FFA是非特異性的。
結核性鞏膜炎的并發(fā)癥
結核性鞏膜炎的眼底表現(xiàn)：①視網(wǎng)膜下腫塊：局限于鞏膜腫脹區(qū)，邊界清楚，可引起脈絡膜隆起。腫塊顏色與毗鄰的正常視網(wǎng)膜上皮一樣呈橘紅色。腫塊處脈絡膜血管正常，具有正常的棋盤格外觀。腫塊常被同心脈絡膜皺褶或視網(wǎng)膜條紋包繞，有些腫塊表面可出現(xiàn)彌散的局部黃白色斑點。②脈絡膜皺褶或視網(wǎng)膜條紋：表現(xiàn)為局限于后極部明暗相間的線樣改變，顳側多見，極少超出赤道部。常水平環(huán)繞在視網(wǎng)膜下腫塊的周圍，也可垂直排列、或斜、或不規(guī)則排列。產生的原因可能是由于鞏膜脈絡膜增厚，使Bruch膜和視網(wǎng)膜色素上皮隆起所致。③視盤水腫、黃斑囊樣水腫：鞏膜和脈絡膜炎癥可引起視盤炎，尤其鄰近視神經部位的后鞏膜炎易導致視盤水腫、視盤炎。同樣，鞏膜和脈絡膜的炎癥擴散到視網(wǎng)膜，可引起黃斑囊樣水腫，這種患者通常沒有滲出性視網(wǎng)膜脫離。④環(huán)形脈絡膜脫離和視網(wǎng)膜脫離：后鞏膜炎侵及脈絡膜引起液體滲出，可發(fā)生環(huán)形脈絡膜脫離和(或)多發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮脫離、和(或)滲出性視網(wǎng)膜脫離。發(fā)生環(huán)形脈絡膜脫離時，可使虹膜-晶狀體隔前移，阻塞房角，引起急性閉角性青光眼。脈絡膜炎可致多發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮脫離或破壞視網(wǎng)膜色素上皮的細胞之間的緊密連接，導致滲出性視網(wǎng)膜脫離。位于后極部時發(fā)生黃斑部脫離或局限于外周呈球狀，形成泡狀視網(wǎng)膜脫離。
結核性鞏膜炎的預防和治療方法
結核性鞏膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
一經確診為結核性鞏膜炎，必須及時治療。隨著抗結核藥物的臨床和藥理進展，對結核治療的觀點不斷更新與發(fā)展。目前最初治療的常規(guī)藥物治療方案采用英國醫(yī)學研究委員會推薦的6個月短程治療。短程治療最初1～3個月除用異煙肼和利福平外，可加用第3種藥乙胺丁醇、鏈霉素或吡嗪酰胺(pyrazinamide)，以防止可能發(fā)生的耐異煙肼和利福平的結核桿菌感染。在治療的2個月加用的第3種藥物常選用吡嗪酰胺，之后用異煙肼加利福平繼續(xù)治療剩下的4個月。當患者為耐異煙肼或耐利福平的高危組時，在最初治療的2個月建議使用4種藥物治療方案(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素)。鏈霉素用藥前宜作皮膚過敏試驗。隨后根據(jù)藥物敏感性，服用2種或3種藥物4個月。短程療法有明顯的優(yōu)點，藥物用量少，治療監(jiān)護所需時間短;另一優(yōu)點是病菌轉陰更快。
糖皮質激素對所選擇的患者可能是有益的輔助治療藥物。這類藥物對重癥患者可獲得引人注目的轉機。對于盡管經適當?shù)乃幬镏委?，但?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱、厭食和衰弱的患者可迅速退熱，并可以減少滲出，以保護視功能。后鞏膜炎經球后注射糖皮質激素能使鞏膜炎癥得以緩解，對于減輕疼痛甚為有效。前部結膜下注射糖皮質激素，可致鞏膜穿孔，應禁忌。但全身或局部應用糖皮質激素有時可使感染加重。糖皮質激素應盡可能局部應用或口服潑尼松5～20mg，1次/d，上午8∶00頓服。待炎癥控制后緩慢減量漸停，短程、最好不超過3～4周。免疫介導性結核性鞏膜炎的治療包括局部、逐漸減量的糖皮質激素和如果有結核性活動性病變的全身抗結核藥物應用。
其他方法：包括散瞳，改善患者的營養(yǎng)條件和生活環(huán)境;增強機體抵抗力，給予支持性藥物如維生素、鈣劑、中藥等。對抑制炎癥，保護視功能有一定作用，應配合使用。
(二)預后
及時藥物治療對控制病情有利。
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