經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)
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前列腺切除術(shù)的適應(yīng)癥已在開放式前列腺切除術(shù)中詳細(xì)描述。至于選擇經(jīng)尿道或經(jīng)其它途徑施行前列腺切除術(shù)，取決于很多不同因素。
⑴大腺瘤 以開放式前列腺切除術(shù)為宜，可既快又完整地切除增生腺體。
⑵中等大小的腺瘤 開放式前列腺切除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)二法均可。體弱病人耐受后一種手術(shù)較好，術(shù)后起床活動(dòng)較快。二種方法的選擇，主要取決于泌尿外科醫(yī)師個(gè)人的習(xí)好和他掌握經(jīng)尿道電切技術(shù)的熟練程度。經(jīng)尿道電切術(shù)不得延續(xù)1小時(shí)以上。不論用那種方法，都要求切除盡量多的腺體組織。
⑶小腺瘤 應(yīng)經(jīng)尿道切除，因?yàn)檫@種前列腺深居于骨盆之內(nèi)。
2.前列腺結(jié)石 帶結(jié)石的大腺瘤中結(jié)石位于腺體和被膜之間，可行開放性切除術(shù)。中小型的腺瘤合并結(jié)石者，可行經(jīng)尿道電切術(shù)，并存的纖維組織形成可增加困難。
3.前列腺炎和前列腺癌 患前列腺炎、前列腺癌或臨床診斷為纖維化的腺體，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)尿道的電切術(shù)，因開放手術(shù)可能找不到適當(dāng)分離間隙。內(nèi)含小癌灶的大腺體往往可以摘除，但不易在術(shù)前診斷。前列腺肉芽腫往往會(huì)被誤認(rèn)為癌腫并予切除；但如術(shù)前能用活組織檢查明確診斷，則可避免手術(shù)，因?yàn)?a href="/w/%E6%8E%92%E5%B0%BF%E5%9B%B0%E9%9A%BE" title="排尿困難">排尿困難可在類固醇治療后自動(dòng)消失。
4.膀胱頸梗阻 多見于老年婦女?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
除了解梗阻程度外，需作尿培養(yǎng)、血紅蛋白和血型測(cè)定以及配血。還需作靜脈腎盂造影術(shù)，檢查有無梗阻，顯露上尿路畸形和了解前列腺大小。輸尿管呈釣鉤狀是前列腺很大時(shí)的X線可靠征象；結(jié)石可見于前列腺；不規(guī)則膀胱基部提示前列腺內(nèi)有癌灶。
當(dāng)尿有感染時(shí)，需適當(dāng)給抗生素，貧血病人需輸血。當(dāng)有慢性尿潴留并有嚴(yán)重腎功能衰竭時(shí)，術(shù)前可能需要緩慢膀胱減壓、導(dǎo)尿引流一個(gè)時(shí)期，甚至血液透析。
很多病人顧慮前列腺切除術(shù)對(duì)性功能是否有影響。應(yīng)向所有病人，尤其是60歲以下病人解釋。前列腺切除術(shù)常引起逆行射精，因而導(dǎo)致不育，前列腺切除術(shù)不致降低性功能，除非前者原已存在?！ ?/p>
麻醉
經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)通常在硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行。亦可選用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滯或腰麻可提供良好肌肉松弛，給術(shù)者提供有利操作條件；全身麻醉可以消除病人緊張情緒，亦可提供肌肉松弛條件，利于膀胱適當(dāng)充盈，使于觀察視野?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 截石體位，手術(shù)臺(tái)下端可連接一引流液盛盤以承接引流液。引流液的盛盤中放一篩子承接切下的前列腺組織片。送活組織檢查。
2.檢查器械 每次電切術(shù)之前必須反復(fù)檢查和試用電切器械，認(rèn)為滿意情況下，方能進(jìn)行這種手術(shù)，詳見經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。
3.尿道膀胱鏡檢查 在施行手術(shù)前必須先行尿道膀胱鏡檢查，對(duì)尿道、整個(gè)膀胱、膀胱頸部、后尿道精阜、前列腺和外括約肌等區(qū)域作一全面了解。根據(jù)尿道的粗細(xì)，選用27號(hào)或24號(hào)電切鏡。根據(jù)前列腺的大小，決定施行那一種前列腺手術(shù)。
4.插入電切鏡找出重要標(biāo)志 先用金屬探子試探尿道管徑。注入更多的滑潤劑。然后插入帶鏡芯的電切鏡外鞘，抽出鏡芯，換插電切鏡的手術(shù)鏡。在前列腺段尿道和膀胱頸部用30°斜角鏡辨認(rèn)標(biāo)志。
經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中的主要標(biāo)志是精阜。絕對(duì)不得將其切除。即使病人在以后須再做切除術(shù)時(shí)，如殘留腺體再增生或發(fā)生腫瘤時(shí)，精阜仍然是重要標(biāo)志。
把電切鏡的尖端剛好放在精阜之下，注意前列腺兩側(cè)葉在兩邊凸入尿道的程度、兩側(cè)葉是否相互接觸和壓迫，能否看到膀胱入口。將電切鏡推進(jìn)，估計(jì)兩側(cè)葉的大小，兩邊大小有無不勻稱或不規(guī)則，后者提示腫瘤的可能。在膀胱頸部也要估計(jì)前列腺凸入膀胱程度或有無中葉腫大。如果有，則應(yīng)進(jìn)一步弄清凸出的側(cè)葉和中葉之間在兩側(cè)形成的角度并測(cè)定二側(cè)汗的長度，要癥實(shí)兩輸尿管口的位置，避免在電切時(shí)將其損傷。在進(jìn)行第一下電切之前，需完全熟悉所有這些標(biāo)志。膀胱頸部須與前列腺一起切除，如不進(jìn)行電切，則術(shù)后仍會(huì)有梗阻。
5.切出前溝槽 切出前溝槽的目的是測(cè)定側(cè)葉前面的確切長度，并將側(cè)溝深切到包膜。其余的側(cè)葉電切（切出側(cè)溝槽和切除腺瘤的實(shí)體）可參照該葉的全長電切長條片，這樣可在短時(shí)間內(nèi)切除大量的前列腺組織。但切不可在前溝槽切除過長條片。應(yīng)將前溝槽切到精阜水平即可。
若首先電切病人的右側(cè)葉，則從膀胱頸部10點(diǎn)的部位先電切二條片，顯露膀胱頸部環(huán)狀肌紋，然后加深該溝槽的深度。在電切的切割面上，可因不同的病理而有不同的形態(tài)。如電切的是增生的前列腺組織，則呈細(xì)顆粒狀。
下一步是將溝槽仔細(xì)伸延到精阜水平，但不得越過。伸延時(shí)，只能一次小條片，在兩次電切之間應(yīng)一再核實(shí)精阜位置，電切最后的條片時(shí)，應(yīng)首先將電切鏡的尖端剛好放在精阜的下緣，然后將電切鏡旋轉(zhuǎn)并牢牢把住，這樣電切最后條片才不致?lián)p傷精阜。
加深此溝槽是從緊連膀胱頸之下處開始，因環(huán)狀纖維在該處終止，而腺組織在此處開始。須一小條片一條片地切除腺組織。同時(shí)要將縮窄環(huán)帶切除，直到溝槽由膀胱頸到精阜平整地切出，包膜全長度顯露。這層包膜實(shí)際是前列腺的假包膜。假包膜與腺瘤之間交界處就是開放性前列腺切除術(shù)的分離平面，而經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)亦應(yīng)以此為界面。電切時(shí)，包膜可由其特定的結(jié)構(gòu)形態(tài)辨認(rèn)，它與膀胱頸部的環(huán)狀纖維不同，其纖維是交織的，但纖維的總方向仍然是環(huán)狀的。前溝槽做在側(cè)葉的前緣，所以在包膜顯露之前，無需在前溝槽切除太多腺組織。
6.切割側(cè)溝槽 切割側(cè)溝槽的目的是要確定電切的外側(cè)范圍，按這種方法電切腺組織時(shí)，可切斷其大部血供，使側(cè)葉的實(shí)體可被很快切除而無過多出血。
在電切前溝槽時(shí)，應(yīng)將電切鏡轉(zhuǎn)向前方，面對(duì)溝槽，而在電切側(cè)溝槽時(shí)，應(yīng)將電切鏡逐漸轉(zhuǎn)向，使之面對(duì)后方，其余的電切都是在電切鏡面對(duì)后方的情況下進(jìn)行。
在電切側(cè)溝槽時(shí)，應(yīng)首先在前溝槽背側(cè)腺組織的外側(cè)緣切割側(cè)溝槽的第一條片，然后繼續(xù)一條片一條片地電切，加深溝槽，直到包膜。起初，初學(xué)者最好將電切鏡保持靜止不動(dòng)，這樣就可使每一條片的長度限制在電切環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)的幅度，以后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，可供移動(dòng)電切鏡，逐漸切出較長的條片。
包膜大血管出血時(shí)，在繼續(xù)電切之前，應(yīng)該很好止血。大多數(shù)的出血點(diǎn)都剛好在膀胱頸之下。前列腺動(dòng)脈多在7～8點(diǎn)或4～5點(diǎn)處。
7.側(cè)葉實(shí)體的電切 假如側(cè)溝槽切得正確，電切側(cè)葉的實(shí)體就不會(huì)遇到很多問題，這部分的電切和前列腺中葉的電切一樣簡(jiǎn)單。在開始電切每一條片之前，要肯定電切襻正好放在腺組織之上，然后將電切襻電切全深度，連續(xù)進(jìn)行這種電切，直到復(fù)蓋側(cè)葉下部的粘膜能被看到。所有這些電切操作都需在前列腺腔內(nèi)進(jìn)行，不得誤入膀胱，切割三角區(qū)、輸尿管間嵴或兩輸尿管口。
在電切對(duì)側(cè)側(cè)葉之前，應(yīng)將較大出血點(diǎn)電凝止血。這一葉的電切步驟與上一葉的電切完全相似：先由膀胱頸部2點(diǎn)處切割一前溝槽達(dá)精阜水平，加深前溝槽直到包膜全部顯露。然后電切出左側(cè)的側(cè)溝槽直到包膜，并重復(fù)加深此溝槽直到5點(diǎn)處；再以長而深的條片電切側(cè)葉的實(shí)體，直到后面只有一殘段組織相連。由于對(duì)側(cè)側(cè)葉已經(jīng)切除，因此左側(cè)側(cè)溝槽切出后，左葉殘存前列腺往往倒向?qū)?cè)前列腺腔，故而這一部分前列腺實(shí)體就需在前列腺腔的對(duì)側(cè)進(jìn)行電切。精阜可被殘存?zhèn)热~部分掩蓋，精阜的基部往往可在側(cè)葉之下看到。進(jìn)行中葉的電切之前，應(yīng)止住前列腺的較大出血。
8.電切中葉 一旦側(cè)葉實(shí)體被切除，中葉就孤立在視野。有些泌尿外科醫(yī)師寧愿在電切側(cè)葉之前先切除中葉。電切中葉前，應(yīng)首先看到中葉兩旁的環(huán)狀肌纖維，中葉突入膀胱頸環(huán)的5點(diǎn)和7點(diǎn)間。再次驗(yàn)癥兩輸尿管口以避免損傷。然后將電切襻放在中葉之上（也即放在膀胱內(nèi)），按長條片電切中葉。電切時(shí)，用電切襻的全深度并在突出的精阜之上停止。電切中葉時(shí)，需由一側(cè)進(jìn)行到另一側(cè)，直到膀胱頸部的環(huán)狀纖維全部顯露。最后需在膀胱頸環(huán)的后方進(jìn)行電切，直到后壁形成一平坡創(chuàng)面為止。再次止血。
當(dāng)中葉不增大時(shí)，應(yīng)在膀胱頸后方電切，直到此水平顯示了環(huán)形纖維，形成一完整的膀胱頸環(huán)。假如膀胱頸已被切開，就不需在膀胱頸部后方電切；保持膀胱頸在4點(diǎn)和8點(diǎn)處的粘膜后唇完整。
9.結(jié)束電切 大部分的電切完成后，所有尚待電切的是前面的一片組織、漏掉的側(cè)葉殘余和精阜周圍的側(cè)葉和中葉殘段。雖然比已經(jīng)切除的組織在量方面要小，但將這些殘余全部切除極為重要；因?yàn)椋孩龠@樣做常能使尿流率大為改善；②當(dāng)所有無生機(jī)的組織被去除之后，術(shù)后感染的發(fā)病率可以減少；③這種操作減少了再增生的機(jī)會(huì)。
首先應(yīng)將電切鏡轉(zhuǎn)到前方，切除兩前溝槽之間的腺組織。在膀胱頸部切除腺組織，直到顯露環(huán)形纖維，完成膀胱頸環(huán)。將腺組織一小條片一小條片地向下切到精阜水平，要象原來電切前溝槽那樣，謹(jǐn)慎伸延電切。然后再觀察前列腺腔的外側(cè)部分，可觀察到：假包膜收縮，使腺組織的殘余部分凸向內(nèi)腔；常常有以前被遺漏的、現(xiàn)在卻能看到的相當(dāng)大的組織片突入前列腺腔。應(yīng)將所有這些殘余電切掉。然后再次電切病人右側(cè)的10到7點(diǎn)區(qū)域和病人左側(cè)2到5點(diǎn)區(qū)域。
切除前列腺尖端部殘留組織，需將電切襻向上提起，以湊合前列腺尖端組織，也可在直腸指檢協(xié)助下進(jìn)行切除。電切完成后從精阜之下觀察膀胱頸，可看到其全貌呈一廣為開放的環(huán)圈。
10.排空腺組織小條片 當(dāng)電切每條腺組織片時(shí)，沖洗液的沖力可將小條片沖入膀胱，積存于膀胱底部，形成條片小堆。有時(shí)，由于沖洗液沖力不足，小條片可聚集在前列腺腔，使視野模糊不清。在此情況下，應(yīng)停止電切而將其排空。排空時(shí)，應(yīng)首先用電切鏡看到小條片堆集的位置，并將電切鏡尖端剛好放在小條片堆上，拔出電切鏡的手術(shù)鏡，將Ellik沖洗器聯(lián)接到鞘部，Ellik沖洗器必須充滿沖洗液，因氣泡能降低吸引力。擠壓Ellik沖洗器的膠皮球，然后松開膠皮球，如此反復(fù)操作，可見大量腺組織小條片墮入沖洗器的玻璃球腔。收集所有這些小條片，稱重量后送病理檢查。
11.測(cè)試尿流 當(dāng)電切已完成以及全部梗阻已解除時(shí)，應(yīng)以沖洗液充滿膀胱，然后由尿道拔出電切鏡鞘，拔出后不久，從飽滿的膀胱中可排出尿流如注。當(dāng)膀胱在恥骨上被加壓時(shí)，如尿流良好，往往癥明電切已充分。
12.止血 仔細(xì)檢查每部分的前列腺腔，并電凝每一處的噴血血管。被切斷的動(dòng)脈往往由前列腺的切面突出一小段圖1 ⑾。這種情況比較容易電凝，需將電切鏡的電切襻壓迫出血?jiǎng)用}的斷端、其基底或其營養(yǎng)動(dòng)脈所在處。不論用哪種方法，只要電切襻的壓迫能止住動(dòng)脈出血就行。電凝須精確操作，一般輕輕一觸即可止血，不精確時(shí)，能破壞突出的部分而仍從底部甚至從包膜內(nèi)深部出血。第二次止血總比第一次更加困難。
13.插氣囊導(dǎo)尿管 使用一氣囊硅膠導(dǎo)尿管引流，通常用20號(hào)，有尿道口狹窄施行過尿道外口切開術(shù)者則用18號(hào)，施行過會(huì)陰部外尿道切開術(shù)者則導(dǎo)尿管經(jīng)會(huì)陰部造口插入，注意不得將導(dǎo)尿管插到三角區(qū)的后面，形成假道。導(dǎo)尿管氣囊用15～20ml液體填充，然后將導(dǎo)尿管連接到持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.休克的防治 術(shù)中和術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人的失血量、血壓和血紅蛋白的改變，適量補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正低鈉血癥，防治休克的發(fā)生。
2.保持導(dǎo)尿管引流通暢，嚴(yán)密觀察引流尿液的顏色，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期沖洗導(dǎo)尿管，把膀胱內(nèi)小血塊沖洗出或抽吸出。如無活動(dòng)性出血，約在第3日放空氣囊，拔除導(dǎo)尿管。
3.術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)水與電解質(zhì)平衡方面的處理，并鼓勵(lì)飲水。
4.感染的防治 對(duì)術(shù)前原有尿路感染者，應(yīng)及時(shí)給予有效抗生素，待控制感染后，再行手術(shù)。否則感染可插散至全身，引起菌血癥和敗血癥。術(shù)后亦應(yīng)使用廣譜抗生素控制感染。
5.尿道狹窄與尿失禁的防治 操作電切鏡的動(dòng)脈應(yīng)輕柔細(xì)致，切割范圍須準(zhǔn)確可靠。若將尿道前列腺部和膜部交界處的粘膜切除過多，可損傷尿道外括約肌，發(fā)生術(shù)后尿失禁，應(yīng)盡量避免。如導(dǎo)致尿道狹窄或膀胱頸部攣縮性狹窄，則須定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。
6.出血 如術(shù)后尿色呈鮮紅色，有血塊堵塞尿路，血壓下降，輸血無效，必要時(shí)需再進(jìn)手術(shù)室重行止血。
繼發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后10日左右，系因感染所致壞死物脫落而引起出血。處理方法是從尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，在氣囊內(nèi)注入20～30ml空氣，壓迫膀胱頸部，同時(shí)用生理鹽水沖洗膀胱，直至血塊抽盡，回水淡紅為止。同時(shí)用1000ml生理鹽水內(nèi)加6-氨基己酸800mg作膀胱滴注沖洗并靜脈補(bǔ)液，每1000ml補(bǔ)液中加止血環(huán)酸0.4g。一般均可收到良好效果。
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