細菌性腦膜炎
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細菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的感染性疾病，成人常見，兒童患者尤多．許多細菌均可引起本病，其中腦膜炎球菌所致者最多，依次為流感桿菌、肺炎球菌、大腸桿菌及其他革蘭陽性桿菌、葡萄球菌、李司忒苗、厭氧菌等。
流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點及頸項強直等腦膜刺激征。腦脊液呈化膿性改變。
流腦的病情復雜多變，輕重不一，一般可有三種臨床表現(xiàn)，即普通型、暴發(fā)型及慢性敗血癥型。普通型占全部病人的90％左右，按其發(fā)展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期及腦膜炎期三個階級。腦膜炎期病人高熱及持續(xù)毒血癥，全身仍有瘀點、瘀斑，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥狀加重。因顱內(nèi)壓增高而病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，常有皮膚過敏、怕光、狂躁及驚厥。1～2d后病人進入譫妄昏迷狀態(tài)，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭。晚發(fā)型腦膜炎多見于兒童。
目錄 |
癥狀體征
1.新生兒
應注意常有敗血癥或神經(jīng)系統(tǒng)先天性缺陷。詢問兒母有無重癥感染、絨毛膜炎、早期破水、產(chǎn)程過長或產(chǎn)道感染史。注意患兒體溫高低，有無吸吮困難、嘔吐、腹瀉、活動減少、哭聲尖或不哭、煩躁不安、呼吸不規(guī)則或呼吸困難、陣發(fā)性窒息、驚厥、黃疸、發(fā)紺等情況。
2.嬰兒和兒童
應注意病前數(shù)日有無呼吸道或消化道感染史，常為急性起病，易激動，突然尖叫，呆視，發(fā)熱，頭痛，嘔吐，食欲不振，精神萎靡，驚厥，嗜睡，譫妄，昏迷。仔細檢查有無外耳道溢膿和乳突炎，皮膚淤點，膿皰疹，心跳快，脈細弱，血壓低，呼吸節(jié)律不齊，瞳孔大小不等，肝脾腫大，皮膚劃痕試驗陽性，膝反射亢進，前囟飽滿，角弓反張，腦膜刺激征，顱內(nèi)壓增高征；眼底檢查有無視乳頭水腫、動脈痙攣、出血點等。
3.有以下情況者應考慮有硬腦膜下積液存在
腦膜炎呈慢性過程；急性化膿性腦膜炎，經(jīng)積極合理治療而體溫不降；病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)高熱、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等癥狀；頭圍增大，前囟持續(xù)或反復隆起；有局灶性神經(jīng)體征。宜作顱骨透照或硬膜下穿刺(如一側(cè)液體>2ml，蛋白>40mg，紅細胞<1.0×1012／L，即可確診)?；蛐蠧T、磁共振檢查?！ ?/p>
診斷檢查
1.新生兒
應注意常有敗血癥或神經(jīng)系統(tǒng)先天性缺陷。詢問兒母有無重癥感染、絨毛膜炎、早期破水、產(chǎn)程過長或產(chǎn)道感染史。注意患兒體溫高低，有無吸吮困難、嘔吐、腹瀉、活動減少、哭聲尖或不哭、煩躁不安、呼吸不規(guī)則或呼吸困難、陣發(fā)性窒息、驚厥、黃疸、發(fā)紺等情況。
2.嬰兒和兒童
應注意病前數(shù)日有無呼吸道或消化道感染史，常為急性起病，易激動，突然尖叫，呆視，發(fā)熱，頭痛，嘔吐，食欲不振，精神萎靡，驚厥，嗜睡，譫妄，昏迷。仔細檢查有無外耳道溢膿和乳突炎，皮膚淤點，膿皰疹，心跳快，脈細弱，血壓低，呼吸節(jié)律不齊，瞳孔大小不等，肝脾腫大，皮膚劃痕試驗陽性，膝反射亢進，前囟飽滿，角弓反張，腦膜刺激征，顱內(nèi)壓增高征；眼底檢查有無視乳頭水腫、動脈痙攣、出血點等。
3.有以下情況者應考慮有硬腦膜下積液存在
腦膜炎呈慢性過程；急性化膿性腦膜炎，經(jīng)積極合理治療而體溫不降；病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)高熱、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等癥狀；頭圍增大，前囟持續(xù)或反復隆起；有局灶性神經(jīng)體征。宜作顱骨透照或硬膜下穿刺(如一側(cè)液體>2ml，蛋白>40mg，紅細胞<1.0×1012／L，即可確診)。或行CT、磁共振檢查。
4.檢驗
白細胞計數(shù)及堿性磷酸酶染色積分、皮膚淤點涂片找細菌。腦脊液檢查，包括壓力、常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和涂片染色查病菌，有條件時行常見菌的對流免疫電泳及免疫熒光檢查。乳酸鹽、LDH及免疫球蛋白測定。血清鈉、氯，尿鈉及滲透壓測定等，并酌情復查。
5.鑒別診斷
本病應與結(jié)核性腦膜炎、乙腦、流腦及中毒性腦病等鑒別?！ ?/p>
治療方案
1.一般治療
安靜臥床，注意消毒隔離，保持呼吸道通暢，給氧，吸痰。抗驚厥可用安定0.1～0.2mg／kg靜注(每次至多10mg)；苯巴比妥鈉5～7mg／kg肌注、靜注各半量；苯妥英鈉6mg／kg靜注，必要時可重復，盡早改口服；副醛0.3ml／kg灌腸。
2.抗菌藥物治療
(1)B型流感桿菌：選用氨芐青霉素400mg／(kg.d)，分6次靜注，熱退5d后停藥，療程10～14d；或用足療程后腦脊液中淋巴細胞<50×106／L，蛋白<500mg／L，即可停藥。氯霉素50～100mg／(kg.d)，分2次靜注，療程7d。
(2)肺炎雙球菌：青霉素80萬～100萬U／(kg.d)，靜滴，氨芐青霉素150～400mg／(kg.d)，或紅霉素50～60mg／(kg?d)，分次靜滴，若青霉素過敏，可換頭孢匹林80mg／kg，分4次靜注，另加椎管內(nèi)注射5～25mg／d。
(3)葡萄球菌：頭孢匹林。青霉素用于敏感菌株，同時椎管內(nèi)注射頭孢匹林。
(4)病原菌不明：氨芐青霉素，若對青霉素過敏可換氯霉素。
3.腦性低鈉血癥的治療
如血清鈉<120mmol/L，有低血鈉癥狀，可在2～3h內(nèi)靜滴3％氯化鈉12ml／kg，此量約可提高血鈉10mmol/L，必要時可于數(shù)小時后重復一次。
4.硬膜下積液的處理
早期經(jīng)顱骨透照或CT檢查發(fā)現(xiàn)有積液，但無顱內(nèi)壓增高癥狀者，不必穿刺治療。積液多且有顱壓增高癥狀可予穿刺，先每日穿刺，每次抽液不超過30mi，以后隔日穿刺直至積液放凈為止，多于2周內(nèi)痊愈，如3～4周仍不減輕，或液量過多，穿刺抽液不能減輕顱內(nèi)高壓癥狀者，可持續(xù)引流，如仍不見效，可考慮手術(shù)摘除囊膜。
5.顱內(nèi)壓增高的處理
20％甘露醇或25％山梨醇1～2g／kg，于20～30min內(nèi)快速靜液，輔以50％葡萄糖液1／8～12h，可用2～3次，療程一般2d?；蛴?0％尿素溶液(用10％山梨醇稀釋)。維持治療可用甘油1～2g／kg，1／4～6h，口服或鼻飼。
6.防止椎管阻塞
對腦脊液濃稠或治療較晚者，可靜滴氫化可的松或地塞米松；或鞘內(nèi)注射地塞米松1～2mg，可提高療效。
7.抗休克 有感染性休克者，按感染性休克處理。有DIC時，按DIC處理。
護理：
1.按兒科一般護理常規(guī)，昏迷者按昏迷護理常規(guī)。
2.昏迷、持續(xù)驚厥或休克患兒，應專人守護。監(jiān)護呼吸、脈搏、體溫、血壓及病情變化，大小便次數(shù)及出入量。3.做好急救準備，發(fā)現(xiàn)驚厥、昏迷或病情驟變等，及時報告醫(yī)師處理。
4.飲食應少量多餐，食后少動，避免嘔吐，若病情許可，可豎直抱起或抬高床頭約20min。吞咽困難可用鼻飼。使用磺胺或腎毒性抗生素者，應給予充足的液體。
5.保持呼吸道通暢，嘔吐時頭側(cè)向一方，及時清除鼻咽部分泌物及嘔吐物，以防吸入性窒息。注意口腔護理。
出院標準及隨防： 癥狀消失，血象及腦脊液檢查正常，可以出院。出院后1周及1～2個月后門診復診查神經(jīng)系統(tǒng)體征、血常規(guī)，必要時查腦脊液?！ ?/p>
用藥安全
細菌性腦膜炎的發(fā)病除細菌因素外，還與年齡及機體免疫機制是否有缺陷等相關(guān)。一般認為新生兒由于細胞免疫和體液免疫機能未成熟，因此細菌性腦膜炎的發(fā)病率增高，發(fā)病后病情亦較為嚴重。
參考
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