糖尿病足
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糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
目錄 |
糖尿病足的發(fā)病機(jī)理
1、神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎(chǔ)
肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺障礙，還易導(dǎo)致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)肌無(wú)對(duì)抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過度，失去了對(duì)多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。
2 、下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化導(dǎo)致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生
下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低?；颊叱Ｓ谝归g熟睡時(shí)因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。
3 、 感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索
神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負(fù)荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴(kuò)散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴(kuò)散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。
糖尿病足的危險(xiǎn)因素
(1)糖尿病病程超過10年;
(2)長(zhǎng)期血糖控制差;
(3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差;
(4)足潰瘍的既往史;
(5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運(yùn)動(dòng)引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼);
(6)神經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點(diǎn)的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);
(7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變);
(8)神經(jīng)和(或)血管病變并不嚴(yán)重而存在嚴(yán)重的足畸形;
(9)其他的危險(xiǎn)因素(視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、鞋襪不合適;
(10)個(gè)人的因素(社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、老年或獨(dú)自生活、拒絕治療和護(hù)理;吸煙、酗酒等);
(11)糖尿病診斷延誤。
糖尿病足的癥狀
糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個(gè)面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無(wú)汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2) 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營(yíng)養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔茫?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B6%B2%E5%BE%AA%E7%8E%AF" title="血液循環(huán)">血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動(dòng)脈波動(dòng)良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。單純?nèi)毖碌?a href="/index.php?title=%E8%B6%B3%E6%BA%83%E7%96%A1&action=edit&redlink=1" class="new" title="足潰瘍（尚未撰寫）" rel="nofollow">足潰瘍，無(wú)神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機(jī)械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護(hù)性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。
糖尿病足的分級(jí)
經(jīng)典的分級(jí)法為Wagner分級(jí)法：
- 0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無(wú)開放性病灶。
- 1級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無(wú)感染。
- 2級(jí)：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染。
- 3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
- 4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級(jí)：足的大部或全部壞疽。
糖尿病足的檢查化驗(yàn)
1.測(cè)定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)。
2.尿常規(guī)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。
4.血液流變學(xué)檢查。
5.血脂檢查 總膽固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。
6.壞疽分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。
其他輔助檢查
1.電生理檢查 肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、誘發(fā)電位等檢查可定量評(píng)價(jià)下肢有無(wú)周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。
2.皮膚溫度測(cè)定 在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時(shí)后，用皮膚溫度計(jì)對(duì)稱性測(cè)定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時(shí)皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時(shí)，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對(duì)稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。
3.步行距離和時(shí)間測(cè)定 行走一定時(shí)間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時(shí)疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞;行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞;稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。
4.靜脈充盈時(shí)間測(cè)定 將肢體先抬高數(shù)分鐘，讓靜脈血排空，然后迅速放下，使動(dòng)脈血充盈。正常時(shí)，足背靜脈應(yīng)在5～10s內(nèi)充盈;如大于15s，提示動(dòng)脈供血不足;在1～3min內(nèi)充盈，提示動(dòng)脈供血明顯降低，側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)較差，預(yù)示潰瘍不易愈合或易引發(fā)肢體壞疽。
5.血壓指數(shù) 它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價(jià)值。用普通血壓計(jì)測(cè)定肱動(dòng)脈收縮壓，然后再將血壓計(jì)袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng);置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動(dòng)脈搏動(dòng);置于外踝后外側(cè)可聽到腓動(dòng)脈搏動(dòng)。踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，<0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死。
6.多普勒超聲 它可發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈至足背動(dòng)脈的病變，可了解動(dòng)脈粥樣斑塊的情況、內(nèi)膜的厚度、管腔的狹窄程度、單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對(duì)血管病變作定位和定量分析。但由于每個(gè)實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器類型和操作方法的不同，所得的數(shù)據(jù)和結(jié)果也不完全相同。應(yīng)用時(shí)應(yīng)參照各自的正常對(duì)照人群。
甲襞微循環(huán)測(cè)定血管襻形態(tài)，血管走行，血流狀態(tài)及速度，有無(wú)出血、淤血、滲出等病變(表3)。微循環(huán)障礙時(shí)：①管襻減少，動(dòng)脈端變細(xì)，異形管襻及襻頂淤血>30%。②血流速度緩慢，呈粒狀流、泥沙樣流、串珠樣斷流。③管襻周邊有出血、滲出。肢體局部皮膚微循環(huán)測(cè)定，可在肢體動(dòng)脈閉塞早期見到微血管管襻擴(kuò)張。
7.跨皮膚氧分壓(TcPO2)測(cè)定 將Clark極普儀電極放置于保溫43℃～45℃的足部皮膚，TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關(guān)。正常人TcPO2與動(dòng)脈氧分壓(PaO2)接近，如TcPO2<4.0kPa，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以愈合;給予吸入100%的氧氣10min后，如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示預(yù)后尚可。
8.動(dòng)脈造影 常用于截肢或血管重建術(shù)之前的血管病變的定位和病變的程度的了解，但檢查本身可導(dǎo)致血管痙攣，加重肢體缺血。另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功能不全者，造影劑可能加重腎功能不全，應(yīng)慎用，造影前應(yīng)充分水化。
9.X線檢查 可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)病變和動(dòng)脈硬化，也有助發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時(shí)的軟組織變化。
糖尿病足的診斷
根據(jù)有糖尿病史，足部出現(xiàn)病變，一般可確診，注意與相關(guān)疾病鑒別。
糖尿病足的鑒別診斷
需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。
（1）真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡(jiǎn)稱，是一種四肢中、小動(dòng)脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動(dòng)脈血管壁的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴動(dòng)脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠(yuǎn)端缺血而產(chǎn)生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多發(fā)于男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：①間歇性跛行：當(dāng)病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無(wú)力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復(fù)現(xiàn)。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動(dòng)脈供血不足的典型表現(xiàn)。②靜息痛：動(dòng)脈缺血嚴(yán)重時(shí)，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時(shí)疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。
（2）老年人的“脈管炎”：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動(dòng)脈硬化的一種表現(xiàn)，是中、老年人的常見血管病之一。其病理特點(diǎn)是腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等大中動(dòng)脈內(nèi)膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認(rèn)為是脈管炎。也很多中、老年患者出現(xiàn)下肢疼痛、肌肉酸痛無(wú)力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出、風(fēng)濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時(shí)到醫(yī)院找專科醫(yī)生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時(shí)機(jī)而被迫截肢。
（3）糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點(diǎn)：壞疽是組織細(xì)胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機(jī)械性，物理性，化學(xué)性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區(qū)別。尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽時(shí)更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴(yán)重，病變進(jìn)展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點(diǎn)。在臨床上還?？捎龅?a href="/index.php?title=%E8%B6%B3%E9%83%A8%E5%9D%8F%E7%96%BD&action=edit&redlink=1" class="new" title="足部壞疽（尚未撰寫）" rel="nofollow">足部壞疽久不愈合，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。
糖尿病足的并發(fā)癥
病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚破潰、組織糜爛、直至壞死。還可因?yàn)槠つw麻木或感覺消失，對(duì)過熱、過冷物體感覺的不靈敏，而致燙傷或凍傷。
糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性、進(jìn)行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)。主要原因是大、小、微血環(huán)管病變，周圍神經(jīng)病變及各種損傷，合并感染所致。
糖尿病足中醫(yī)治療
中醫(yī)的辨證施治理論：辨別患者的體質(zhì)、脈相、氣血、津液和生活習(xí)慣，發(fā)揮中醫(yī)的辨證施治優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病足的核心病因是氣虛、陽(yáng)衰、寒凝所致。因此病初期才普遍存在麻、涼、痛表現(xiàn)，氣虛不能帥血，陽(yáng)衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則肢端壞死而成脫疽。針對(duì)這一核心病機(jī)，治療必須補(bǔ)氣溫陽(yáng)通脈為主，氣盛則帥血有力，陽(yáng)盛則溫煦肢體，寒散則血脈得通。如肢端出現(xiàn)壞死潰爛，則外用生肌活血之品。
糖尿病足西醫(yī)治療
一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對(duì)病情做到盡可能明確的評(píng)價(jià)：確定病因?qū)W;確定類型和程度;體檢或多普勒評(píng)價(jià)血管通暢情況;檢查分泌物并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和藥敏試驗(yàn);評(píng)價(jià)潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況;X線檢查有無(wú)骨髓炎和皮下氣體;排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娜碇委?、局部治療或外科手術(shù)。
全身治療
一般包括代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。
(1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常。
(2)擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d;②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注;③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣;④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴(kuò)血管作用;⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達(dá))在抗血小板的同時(shí)尚具有良好擴(kuò)張周圍血管的作用，對(duì)糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。
(3)神經(jīng)病變的治療：可應(yīng)用維生素B制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能。
(4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情迅速惡化，是導(dǎo)致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可無(wú)明顯癥狀和血液學(xué)感染的特征。一般在病原菌不明的情況下應(yīng)給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之后必要時(shí)再調(diào)整治療。
(5)高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。
局部治療
主要包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理。
(1)清創(chuàng)術(shù)：尚有一些爭(zhēng)議，但多數(shù)主張進(jìn)行充分的清創(chuàng)，對(duì)感染灶進(jìn)行切開引流，清創(chuàng)范圍應(yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護(hù)有生命活力的肌腱和韌帶組織;口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口;多囊膿腫應(yīng)多個(gè)切口，保持引流通暢。小的清創(chuàng)術(shù)可床邊進(jìn)行，但多數(shù)情況可能需到手術(shù)室在麻醉的情況下進(jìn)行。
局部水皰和血皰的處理應(yīng)在嚴(yán)格消毒的情況下，選用無(wú)菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預(yù)防感染，局部適當(dāng)加壓使其干癟。
(2)創(chuàng)面處理：堅(jiān)持每天換藥，局部可應(yīng)用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬(wàn)U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進(jìn)行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細(xì)胞的功能、刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)口的愈合;局部應(yīng)用抗生素可增強(qiáng)抗感染的效果;山莨菪堿(654-2)局部應(yīng)用能改善血液循環(huán)。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎;可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán);機(jī)械墊襯減輕潰瘍部位負(fù)重，臥床休息和使用特制鞋等;另外，周林頻譜儀或燈泡進(jìn)行局部照射，有利于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時(shí)，每天3～4次;患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時(shí)輔以利尿劑。近來(lái)有報(bào)告應(yīng)用康惠爾糖尿病足系列傷口護(hù)理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強(qiáng)局部組織的滲液吸收，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的吸收。
其他
（1）外科治療：難治性潰瘍可以通過外科手術(shù)治療。當(dāng)糖尿病足感染或壞疽影響到足后的大部和中部，外科醫(yī)生必須選擇讓患者進(jìn)行大截肢還是盡可能的保守治療。(1)動(dòng)脈重建術(shù)：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，即在正常供血?jiǎng)用}段與病變血管遠(yuǎn)側(cè)非狹窄動(dòng)脈之間架設(shè)一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠(yuǎn)端供血;②血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄;③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對(duì)髂動(dòng)脈閉塞較好;④血管內(nèi)激光治療;⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動(dòng)脈閉塞癥。
（2）Charcot關(guān)節(jié)病的治療：主要是長(zhǎng)期制動(dòng)，國(guó)外已有多種適用于神經(jīng)性糖尿病足潰瘍和Charcot關(guān)節(jié)支具。支架可以使病變的關(guān)節(jié)制動(dòng)，改變和糾正神經(jīng)病變所致的足部壓力異常。外科手術(shù)治療Charcot關(guān)節(jié)病，療效不佳，但有人報(bào)告：Charcot踝的外科切除、重組和穩(wěn)定手術(shù)的效果是好的。手術(shù)包括：切除踝骨和踝關(guān)節(jié)的殘余物、松弛軟組織、足的重排列和固定。6周后除去手術(shù)處理的固定物，再用石膏支具固定6周。3個(gè)月后以矯正器替代石膏支具讓患者穿特制的鞋。
（3）高壓氧療法可提高糖尿病足潰瘍愈合率：法國(guó)Strasbourg大學(xué)醫(yī)院Kessler報(bào)告一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，共納入28例足部有慢性潰瘍的糖尿病病人，所有病人均無(wú)動(dòng)脈病臨床癥狀，但都有神經(jīng)病體征。全部病人經(jīng)3個(gè)月規(guī)范治療，潰瘍均無(wú)改善。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組(每周治療5天，每天2次，共2周)治療結(jié)束后治療組病人的潰瘍面積比對(duì)照組顯著減小，到第30天兩組病人的潰瘍面積減小無(wú)顯著差異，4周后治療組2例病人潰瘍完全愈合，但對(duì)照組無(wú)一例病人潰瘍完全愈合。延長(zhǎng)高壓氧的治療時(shí)間是否可進(jìn)一步提高潰瘍的愈合率，有待進(jìn)一步研究確定。
糖尿病足的護(hù)理
足部的檢查
(1)所有糖尿病人均應(yīng)接受至少每年一次的足部檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)病的高危情況。這些檢查應(yīng)包括足保護(hù)感覺的評(píng)估、足的結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)、血管供血狀況和皮膚的完整性。
(2)最基本的足部的檢查應(yīng)包括觸和望診的檢查、特制的10g尼龍絲及音叉檢查。
(3)有一個(gè)或更多高危因素的病人應(yīng)更頻繁地評(píng)估危險(xiǎn)因素的發(fā)展情況。
(4)有神經(jīng)病變的糖尿病人每次在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)就診時(shí)都應(yīng)仔細(xì)地檢視足部。
(5)低危足也應(yīng)進(jìn)行定量的體覺試驗(yàn)，用特制的10g尼龍絲來(lái)檢查。
(6)對(duì)周圍動(dòng)脈疾病(PAD)的首次檢查應(yīng)包括跛行病史和多普勒儀測(cè)定的壓力，踝肱指數(shù)(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無(wú)癥狀的。
(7)檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。
(8)出現(xiàn)紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。
(9)須注意骨畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，步態(tài)和平衡問題。
高危足的預(yù)防
(1)遠(yuǎn)端相稱的多發(fā)性神經(jīng)病變是潰瘍和截肢的最重要的預(yù)兆之一。
(2)盡量維持肝抗胰島素物質(zhì)接近正常水平能有效地延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展。
(3)停止吸煙可以有效地減輕血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。
(4)適時(shí)的就診于足病專家是十分必要。
(5)對(duì)有吸煙或下肢并發(fā)癥史的糖尿病人要進(jìn)行持續(xù)預(yù)防性足部護(hù)理及終生的觀察。
高危足的管理
(1)盡量控制血糖在正常范圍內(nèi)，為預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生打下良好的基礎(chǔ)。
(2)有神經(jīng)病變或足底壓力增高證據(jù)的糖尿病人，應(yīng)適當(dāng)?shù)卮┯米銐蜍浀男蜻\(yùn)動(dòng)鞋以便使足底壓力得以重新分配，并保持良好的通氣性。
(3)病人應(yīng)接受足部感覺喪失的知識(shí)教育和學(xué)習(xí)其他替代檢查方法(觸診和望診)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的足病問題。
(4)胼胝應(yīng)由足病專家或有經(jīng)驗(yàn)的或接受過專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員用解剖刀清理。
(5)有骨畸形，如槌狀趾、顯著增生的跖骨頭和 囊炎(大趾內(nèi)側(cè)的炎腫)等病人，可能需要更寬松的鞋類。
(6)末端骨畸形的病人不能用商用治療鞋類時(shí)，可能只能用專門定制的特殊鞋或最好是專用的糖尿病足病預(yù)防靴。
(7)建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進(jìn)一步的血管評(píng)估，然后考慮采用鍛煉、內(nèi)科或外科介入治療。
(8)有足部潰瘍病史的糖尿病人應(yīng)當(dāng)做病理基礎(chǔ)的評(píng)估并以此為基礎(chǔ)處理病足。
(9)皮膚較薄時(shí)，例如皮膚皸裂和癬應(yīng)給予積極治療，以避免其惡化。
(10)對(duì)于已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議采用多學(xué)科防治方法。每天均需做自我足部檢查。
病人的教育
(1)應(yīng)根據(jù)有糖尿病和高危足病病人的危險(xiǎn)因素及其適當(dāng)?shù)墓芾聿呗?，普及相關(guān)知識(shí)。
(2)獲取評(píng)估基本病情和護(hù)理訓(xùn)練的知識(shí)。
(3)有危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)該明白失去保護(hù)性感覺的危險(xiǎn)性，每天監(jiān)測(cè)足部的重要性，適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理，包括以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護(hù)理和適當(dāng)?shù)男m的選擇。
(4)關(guān)于洗腳每日用熱水泡腳1～2次，既能保持足部衛(wèi)生，又能促進(jìn)血液循環(huán)，但水溫要<38℃，以免造成燙傷，由家人試水溫，或本人用手試水溫，不可用腳試水溫，因?yàn)槟_感覺神經(jīng)受到損傷，已經(jīng)遲鈍。
(5)病人對(duì)上述知識(shí)的有否充分理解，并對(duì)指導(dǎo)足部合適的監(jiān)測(cè)和護(hù)理能力應(yīng)予以評(píng)估。
(6)有神經(jīng)病變的糖尿病人應(yīng)給予逐漸地穿著新鞋的忠告，以最大可能地減少水皰和潰瘍的形成。
(7)避免足部針灸治療，以防意外感染。
(8)足部按摩時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免推、搓、捏等損傷皮膚的動(dòng)作。
(9)在寒冷的冬季，要注意保暖。
(10)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立。因?yàn)樽闶窍轮哪┥?，供血供氧較其他組織少，尤其是當(dāng)血糖控制不良時(shí)，會(huì)使足部微循環(huán)發(fā)生障礙，供血供氧明顯減少，造成糖尿病足發(fā)生的隱患。
(11)有視力障礙、行動(dòng)不便或有認(rèn)知困難的病人，因其喪失了評(píng)估足部情況和及時(shí)反應(yīng)的能力，需由其他家庭成員給予認(rèn)真有效的幫助。
(12)對(duì)于可預(yù)見有潰瘍或截肢危險(xiǎn)的糖尿病人要進(jìn)行重點(diǎn)的足部檢查和足部自我保護(hù)的教育課程。
足部皮膚護(hù)理和保養(yǎng)
足部皮膚護(hù)理和保養(yǎng)是預(yù)防糖尿病足的重要環(huán)節(jié)。在嚴(yán)格控制血糖和糾正不良代謝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。
(1)皮膚的護(hù)理：
①每晚用溫水(不超過35℃)和中性香皂洗凈雙腳，并用柔軟的吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦干，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發(fā)生微小的皮膚損傷。
②擦干后涂上潤(rùn)滑油(潤(rùn)滑乳或營(yíng)養(yǎng)霜)，充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止干裂，趾間不需涂擦。如果皮膚有壓痛，可每周用75%的酒精擦1次。
③按摩足部時(shí)要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利于血液循環(huán)。
④若趾甲干脆，每晚可用中藥硼砂(每升水用一湯匙，約15g)，微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然后用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的干燥清潔。
⑤學(xué)會(huì)正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時(shí)必須順橫向剪直，可以用一個(gè)銼指甲用的小銼子將趾甲邊緣銼圓滑。
⑥冬天要保持雙腳溫暖，可穿松軟寬松的棉襪，千萬(wàn)不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。并避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走。
⑦有些外用藥物刺激性太強(qiáng)，必須經(jīng)醫(yī)生同意方可足部涂用。
(2)皮膚磨擦傷的護(hù)理：
①及時(shí)檢查和盡早發(fā)現(xiàn)足部是否有水皰、裂口及擦傷等。因?yàn)樽悴繚兏腥炯?a href="/w/%E5%9D%8F%E7%96%BD" title="壞疽">壞疽都是從微小創(chuàng)傷引起的，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。
②保持足部皮膚完整清潔。腳上表皮擦破時(shí)，不要用指甲去撕，而應(yīng)立刻用香皂、酒精等消毒清潔，再以消毒過的繃帶包扎，不需敷用藥膏。如果使用鞋墊，應(yīng)選大小適中的鞋墊，以免皮膚磨損受傷。如有以下各種情形時(shí)，應(yīng)立刻請(qǐng)醫(yī)生診治：淤血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱等。
③禁用刺激性消毒藥水如碘酒等，必要時(shí)可用龍膽紫外搽。
④預(yù)防足部霉菌感染。每次洗腳或洗澡后，在趾間撲撒痱子粉，保持局部干燥。若已患足癬，可用克霉唑軟膏，有繼發(fā)感染的足癬病人應(yīng)使用1∶8000過錳酸鉀溶液洗腳，1～2次/d，擦干后外用消炎藥膏及紗布包裹，必要時(shí)應(yīng)口服抗生素。
(3)挑選一雙合適的鞋：
①買鞋時(shí)要先在紙上畫出大小、并剪好鞋樣以作為選鞋標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樘悄虿∪硕嘤兄車窠?jīng)病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。
②選擇布鞋為好，因?yàn)椴夹諝饬魍ㄐ阅茌^好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險(xiǎn)性也相應(yīng)下降。
③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會(huì)影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰產(chǎn)生。
(4)鞋頭不要太擠，要預(yù)留一定的寬度和長(zhǎng)度，避免夾擠而影響末梢循環(huán)。
(5)購(gòu)置的新鞋，最初幾天對(duì)易摩擦部位，放置一點(diǎn)棉花等，初穿時(shí)應(yīng)先試穿半小時(shí)，看看是否有哪個(gè)部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發(fā)生，可逐步增長(zhǎng)穿著的時(shí)間。
(6)經(jīng)常檢查鞋子的內(nèi)部，注意有無(wú)粗邊、裂痕或石子沙礫，應(yīng)即時(shí)修補(bǔ)和清除。
預(yù)后
糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球約1.5億糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)每年有86000患者會(huì)因糖尿病失去足或下肢而致殘。糖尿病足潰瘍的治療花費(fèi)巨大，Holzer對(duì)美國(guó)700萬(wàn)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)的健康保險(xiǎn)調(diào)查提示，兩年中直接用于糖尿病足潰瘍的花費(fèi)為1600萬(wàn)美元，平均每個(gè)潰瘍的花費(fèi)為4595美元。中國(guó)的糖尿病足病發(fā)病率逐年增加的趨勢(shì)已日漸明顯，糖尿病足病所帶來(lái)的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題已開始受到國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的重視。
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