新生兒胃穿孔

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新生兒胃穿孔(neonatal gastric perforation)為小兒外科罕見(jiàn)的急腹癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道黑人的發(fā)病率高于白人。一般于生后2~7天發(fā)病,病死率很高,近年來(lái)因新生兒外科麻醉技術(shù)的發(fā)展,合理使用抗生素支持療法,病亡率已有顯著下降,術(shù)后存活率與患兒的體重和及時(shí)的診斷有直接關(guān)系。Romas報(bào)道胃穿孔12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者存活率45%,超過(guò)12h則存活率為25%。說(shuō)明早期診斷及手術(shù)治療的重要性。

目錄

新生兒胃穿孔的病因

(一)發(fā)病原因

關(guān)于本病病因各家見(jiàn)解尚不統(tǒng)一,一般認(rèn)為與以下因素有關(guān):

1.胃壁肌層缺損 胚胎發(fā)育期,消化管來(lái)自內(nèi)、中胚層。內(nèi)胚層構(gòu)成黏膜上皮,中胚層構(gòu)成肌層。當(dāng)胚胎3~4周時(shí),胃為食管擴(kuò)張的梭形部分,胚胎5~6周時(shí),胃左端開(kāi)始有中胚層環(huán)肌的始基,起始于食管下端。胚胎6~7周時(shí)漸漸向胃大彎胃底部發(fā)展。至胚胎9周時(shí),胃的斜肌纖維可由環(huán)肌發(fā)展,最后形成縱肌。直至胚胎4個(gè)月時(shí),發(fā)育仍不完善,但是胚胎后期縱肌發(fā)育較快,特別是胃底部,斜肌發(fā)育較慢,故在降生后賁門下胃壁仍很薄弱。如發(fā)育期發(fā)生障礙,即可形成肌層的缺損。

2.胃收縮拉力不均 當(dāng)胃壁肌層缺損時(shí),胃收縮的拉力不均勻,可造成胃的破裂。

3.賁門部大彎部過(guò)分?jǐn)U張 有些學(xué)者認(rèn)為胃生成過(guò)程中,賁門部大彎部的過(guò)分?jǐn)U張(如小兒吞氣后),使胃內(nèi)壓增加,肌層因此發(fā)生斷裂而至穿孔

胃壁肌層缺損最常見(jiàn)于胃底部和大彎側(cè)。Kneisil提出,這是正常肌層發(fā)育尚未完全的薄弱間隙,這種小塊狀肌層薄弱區(qū)很可能是正常新生兒胃壁肌層尚未發(fā)育完全,在肌束之間有的交織間隙。這是正常發(fā)育過(guò)程,但在生后不久很快地繼續(xù)發(fā)育完善,這些間隙也隨之消失。

4.胃腸壁局部缺血 還有很多作者不同意胃腸道肌層變薄是一種先天性畸形,相反認(rèn)為可能是胃腸壁局部缺血的結(jié)果。他們提出局部缺血是引起穿孔的常見(jiàn)病因。當(dāng)窒息、低氧血癥難產(chǎn)出血等情況下,機(jī)體血流代償性重新分布,使胃腸道,腎和周圍血管床血液供應(yīng)減少而保證心臟和腦血液供應(yīng)。如果這個(gè)代償保護(hù)局部反應(yīng)過(guò)強(qiáng),可產(chǎn)生胃腸道局部缺血導(dǎo)致穿孔。

(二)發(fā)病機(jī)制

胃破裂多見(jiàn)于胃大彎,破裂處胃壁壞死缺損,表現(xiàn)為線性破裂或漿肌層撕裂,且有黏膜下撕裂。破裂處邊緣整齊,但有不規(guī)則的壞死區(qū),周圍胃壁漸漸變薄,破裂處肌層斷裂,斜肌及縱肌缺如,剩有黏膜、黏膜下層及漿肌層構(gòu)成胃壁。偶可見(jiàn)到炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

新生兒胃穿孔的癥狀

本病無(wú)明顯前驅(qū)癥狀,少數(shù)病兒有反胃,嘔吐拒食,嘔吐物為黏液及乳汁,可伴有少量血性液或咖啡樣物。一般均可有胎便排出,但隨著病情的發(fā)展,可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,停止排便、排氣,偶可排出血便。

胃破裂后,大量氣體進(jìn)入腹腔,膈肌上升而影響換氣。患兒表現(xiàn)口唇青紫,呼吸困難。因彌漫性腹膜炎,大量毒素腹膜吸收,可出現(xiàn)中毒性休克而有蒼白、發(fā)紺、四肢冷厥皮膚花紋等。腹部高度膨脹,腹壁靜脈怒張,腹壁水腫或伴有肌緊張。全腹叩診鼓音,肝濁音界消失,可有移動(dòng)性濁音腸鳴音消失。

診斷根據(jù)主要依靠臨床表現(xiàn),生后2~7天發(fā)病,突發(fā)腹痛,出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,腹部平片示雙膈下大量游離氣體。

新生兒胃穿孔的診斷

新生兒胃穿孔的檢查化驗(yàn)

1.腹部X線檢查 立位平片可見(jiàn)到兩側(cè)膈肌上升,肝臟脾臟影位于中腹部脊柱兩側(cè),膈下大量游離氣體,尤以右側(cè)為明顯,可占據(jù)全腹2/3,并有大量液體積存在下腹部,因此可見(jiàn)到一個(gè)橫貫全腹的氣液平面。

很多作者認(rèn)為低出生體重兒自發(fā)性胃腸道穿孔早期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)X線征象。Judy報(bào)道6例極低體重兒胃穿孔,X線腹部檢查5例未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。因而診斷具有一定困難。然而定時(shí)反復(fù)攝片,腹腔穿刺術(shù)有助于迅速診斷。

2.腹腔穿刺術(shù) Kosloske和Lilly的經(jīng)驗(yàn),在側(cè)腹用消毒劑皮膚準(zhǔn)備后用22或25號(hào)針插入,后接針筒,如針芯后退,提示有氣體。這個(gè)過(guò)程是比較安全的,但必須注意腹腔游離氣體,并不一定表明有消化道穿孔,它可能發(fā)生于肺泡破裂引起的全腹或腹腔產(chǎn)氣菌感染,甚至找不到原因。

新生兒胃穿孔的鑒別診斷

應(yīng)與胎便性腹膜炎相區(qū)別。胎便性腹膜炎時(shí)膈肌與肝臟粘連,右膈下無(wú)或只有少量游離氣體。小腸位于腹中部,粘連成團(tuán),故在腹部平片中只有小的氣液平面,并可見(jiàn)到鈣化點(diǎn)。

新生兒胃穿孔的并發(fā)癥

彌漫性腹膜炎新生兒胃穿孔的主要并發(fā)癥,并可導(dǎo)致休克多器官功能衰竭新生兒胃腸穿孔死亡的主要原因。

新生兒胃穿孔的預(yù)防和治療方法

(一)治療

一旦確診,應(yīng)行急診手術(shù)治療。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

(1)置胃管減壓吸盡胃內(nèi)容物。有時(shí)胃管通過(guò)胃的破裂孔置入腹腔,可抽出腹腔內(nèi)氣液體,腹脹緩解,呼吸功能改善。

(2)糾正水,電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。

(3)加強(qiáng)支持療法,如輸血、輸氧。但不宜正壓給氧,以免增加腹腔內(nèi)壓。

(4)給予抗生素維生素K。

(5)重癥高度腹脹患兒可采取腹腔穿刺減壓,以緩解呼吸困難。

2.手術(shù)方式 在上述處理的基礎(chǔ)上行胃破裂修補(bǔ)術(shù)。局麻下取正中或旁正中切口,吸凈腹腔液。探查病變,切除壞死組織,注意避免造成縫合困難。然后在穿孔邊緣健康胃壁行兩層內(nèi)翻縫合,修補(bǔ)后可用大網(wǎng)膜覆蓋局部。修補(bǔ)完畢后,用生理鹽水徹底沖洗,同時(shí)要仔細(xì)檢查消化道遠(yuǎn)端是否存有梗阻,應(yīng)同時(shí)給予處理。最后放置腹腔引流管。

有些學(xué)者主張做近側(cè)胃大部切除術(shù),胃楔形切除或袖狀切除,但手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大,新生兒難以耐受。

3.術(shù)后處理 術(shù)后禁食,加強(qiáng)支持療法,由靜脈給液及抗生素,有條件者早期開(kāi)始靜脈高營(yíng)養(yǎng),或空腸遠(yuǎn)端插管喂養(yǎng)。繼續(xù)胃腸減壓胃腸道功能恢復(fù)為止。

(二)預(yù)后

本病預(yù)后受新生兒生理特點(diǎn)和病程中許多因素的影響。新生兒尤其早產(chǎn)兒的呼吸、循環(huán)、免疫功能不完善,對(duì)感染耐受性差,且穿孔后不易局限,出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,病死率高達(dá)62%~78%。Bell認(rèn)為敗血癥導(dǎo)致的休克多器官功能衰竭是新生兒胃腸穿孔死亡的主要原因。高病死率的原因與“內(nèi)毒素血癥”有關(guān)。BenSon等認(rèn)為用其能評(píng)價(jià)預(yù)后及臨床過(guò)程。

參看

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