難產(chǎn)
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難產(chǎn)(dystocia)，分娩進(jìn)展受到阻礙的現(xiàn)象。產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒是決定分娩結(jié)局的3個主要因素，三者若協(xié)調(diào)而無異常即可順利完成分娩（順產(chǎn)），若任何一個或一個以上因素有異常，就可造成異常分娩（難產(chǎn)）。
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產(chǎn)力異常
產(chǎn)力是將胎兒從子宮逼出的力量，以子宮收縮力為主。子宮收縮貫穿于分娩全過程，在第二產(chǎn)程，腹壓（膈肌和腹壁肌收縮）和肛提肌的收縮力亦參與將胎兒逼出。若產(chǎn)道和胎兒因素均正常，則子宮收縮力對子宮頸口擴(kuò)張和胎先露下降起決定性作用。正常宮縮具有節(jié)律性、對稱性和極性，并有相應(yīng)的強(qiáng)度和頻率（見分娩）。宮縮失去節(jié)律性、對稱性和極性，或強(qiáng)度頻率有改變的現(xiàn)象稱為宮縮異常，分為宮縮乏力和宮縮過強(qiáng)，又各有協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩種，臨床上以協(xié)調(diào)性宮縮乏力最常見。
宮縮乏力
多由幾個因素綜合引起，常見因素為頭盆不稱、胎位異常。因先露部不能緊貼子宮下段，因此不能引起反射性宮縮。精神因素（如臨產(chǎn)后過度緊張）、子宮壁過度伸展(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、藥物影響（如臨產(chǎn)后過早應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物）均可影響宮縮功能。
宮縮乏力可按發(fā)生時間分為原發(fā)性乏力（產(chǎn)程一開始就表現(xiàn)為宮縮乏力）和繼發(fā)性宮縮乏力（產(chǎn)程開始宮縮力正常，宮口開大3cm即活躍期后出現(xiàn)宮縮乏力）。協(xié)調(diào)性宮縮乏力具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，僅收縮力弱，故產(chǎn)婦不適較輕，而不協(xié)調(diào)性宮縮乏力失去正常的節(jié)律性、對稱性和極性；產(chǎn)婦自覺持續(xù)腹痛，煩躁不安，檢查發(fā)現(xiàn)胎位、胎心不清。除靠手摸宮縮了解宮縮強(qiáng)弱和持續(xù)時間以作診斷外，臨床上多利用產(chǎn)程圖協(xié)助診斷。宮縮乏力在產(chǎn)程圖上可有以下表現(xiàn)：①潛伏期延長，從臨產(chǎn)開始至宮口開大3cm為潛伏期。正常初產(chǎn)婦約需8小時，若>16小時即為潛伏期延長。②活躍期延長，從宮口開大3cm至宮口開全為活躍期。正常初產(chǎn)婦約需4小時，若>8小時為活躍期延長。③活躍期停滯，指進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時以上，診斷依據(jù)間隔2小時的肛門檢查或陰道檢查。④二程延長或停滯，第二產(chǎn)程指宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦應(yīng)在2小時以內(nèi)。若>2小時為第二產(chǎn)程延長。進(jìn)入第二產(chǎn)程1小時而胎兒仍無進(jìn)展，為第二產(chǎn)程停滯。以上 4種異常產(chǎn)程圖所見可單獨(dú)存在，也可合并存在。總產(chǎn)程超過24小時稱為滯產(chǎn)。
遇宮縮乏力應(yīng)認(rèn)真分析造成的原因。若屬頭盆不稱，應(yīng)及時行剖腹產(chǎn)，若考慮有陰道分娩可能時應(yīng)注意改善一般情況，鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食或靜脈輸液補(bǔ)充熱量，人工破膜和催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴以加強(qiáng)宮縮，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。
對不協(xié)調(diào)宮縮乏力者可用鎮(zhèn)靜藥如哌替啶 100mg肌注，經(jīng)過一段時間休息后宮縮有可能恢復(fù)節(jié)律性和極性。若宮縮不協(xié)調(diào)已影響胎心變化，則應(yīng)以剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。
子宮收縮過強(qiáng)
協(xié)調(diào)性的子宮收縮過強(qiáng)指子宮收縮節(jié)律性和極性均正常，僅強(qiáng)度過大。若頭盆相稱，產(chǎn)程在短時間內(nèi)即結(jié)束。產(chǎn)程過快可引起產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷如會陰陰道裂傷或子宮頸裂傷；胎兒娩出過快，不能適應(yīng)外界壓力的突然變化，顱內(nèi)血管易破裂，造成顱內(nèi)出血。不協(xié)調(diào)的宮縮過強(qiáng)較少見，多因精神過度緊張或不適當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素所造成。宮縮并非始自子宮角部，可能始自其他部位，節(jié)律不協(xié)調(diào)，極向倒置（子宮中部或下部收縮力強(qiáng)于底部），宮縮間歇時子宮壁不能完全放松。處理原則同不協(xié)調(diào)宮縮乏力。
產(chǎn)道異常
產(chǎn)道是胎兒經(jīng)陰道娩出時必經(jīng)的道路，包括骨產(chǎn)道（骨盆）和軟產(chǎn)道（子宮下段、子宮頸、陰道），臨床上以骨產(chǎn)道異常較為常見。
骨產(chǎn)道異常（狹窄骨盆）
指骨盆的形態(tài)異?；驈骄€過短。可分以下幾類：①均小骨盆，形態(tài)似正常女性骨盆，但各徑線與正常值相比均至少小2cm，故骨盆各平面均較狹小。②扁平骨盆，入口前后徑縮短而橫徑正常，僅表現(xiàn)為入口平面狹窄。③漏斗骨盆，骨盆兩側(cè)壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗，表現(xiàn)為中骨盆和出口狹窄。④橫徑狹窄骨盆，較少見，與類人猿型骨盆相似，骨盆入口、中骨盆和出口的橫徑均縮短，前后徑稍長。⑤其他，外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、骨軟化癥等造成的畸形骨盆，則失去正常的形態(tài)和對稱性，更為少見。
診斷方法為仔細(xì)詢問病史，注意患者童年時有無導(dǎo)致骨盆變形的疾病，對經(jīng)產(chǎn)婦需仔細(xì)詢問以往分娩情況。體格檢查時要注意身材、步態(tài)、脊柱或下肢有無畸形，妊娠后期有無胎位異?；驊掖垢?。骨盆測量包括外測量和內(nèi)測量。1960～1970年代曾應(yīng)用X射線作骨盆測量，方法比較精確，但產(chǎn)婦接受X射線對胎兒的遠(yuǎn)期影響尚未能肯定，故現(xiàn)在國內(nèi)外均很少應(yīng)用。
骨產(chǎn)道異常的處理依情況不同而異:①入口狹窄，指骨盆入口前后徑(真結(jié)合徑)<10cm。如果真結(jié)合徑為9.5～10cm（即對角結(jié)合徑約12cm），足月胎兒雙頂間徑平均9.5～9.8cm，則胎兒若為枕先露，可以試產(chǎn)。若經(jīng)過6～8小時有效宮縮，胎頭仍未入盆，即表示試產(chǎn)失敗，應(yīng)行剖腹產(chǎn)術(shù)；若入口明顯狹窄，應(yīng)擇期行剖腹產(chǎn)。②中骨盆狹窄，內(nèi)測量時覺骶骨前面平直，坐骨切跡<2橫指，兩側(cè)坐骨棘間徑<6橫指（約10cm），則應(yīng)疑中骨盆狹窄，但確診較困難。中骨盆狹窄主要影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕橫位或枕后位。若此時宮口已開全，兒頭雙頂間徑已降至坐骨棘水平以下，可徒手將兒頭轉(zhuǎn)至枕前位后用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)(見助產(chǎn))。若兒頭雙頂間徑仍在坐骨棘水平或以上，估計陰道助產(chǎn)困難時，宜行剖腹產(chǎn)術(shù)。③出口狹窄，指出口橫徑(TO)<8cm。又分重度漏斗骨盆(TO≤7.0cm)和輕度漏斗骨盆(TO=7.5cm)。不能試產(chǎn)。TO≤7cm時應(yīng)測出口后矢狀徑(骶骨尖端至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)的垂直距離)，若TO加出口后矢狀徑之和<15cm或出口后矢狀徑<7cm，則足月胎兒不易經(jīng)陰道分娩，宜擇期剖腹產(chǎn)。
軟產(chǎn)道異常
如生殖道腫瘤（子宮肌瘤或卵巢腫瘤阻塞產(chǎn)道，宮頸癌影響宮頸口擴(kuò)張或致大出血），生殖道畸形（雙角子宮、陰道橫隔、縱隔等阻塞產(chǎn)道或致胎位異常）較少見。早期妊娠檢查時可及時發(fā)現(xiàn)，酌情處理。
胎位異常
除枕前位為正常胎位外，其余均為異常胎位，均可造成難產(chǎn)。又分為胎頭位置異常和胎先露異常。
胎頭位置異常
因胎頭旋轉(zhuǎn)受阻、俯屈不良或胎產(chǎn)式異常所致。①持續(xù)性枕后（橫）位，在分娩過程中胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，不能轉(zhuǎn)為正常的枕前位，胎兒在枕部位于母體骨盆的后方（持續(xù)性枕后位）或位于母體骨盆的側(cè)方（持續(xù)性枕橫位）。常因骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮乏力造成。依靠陰道檢查可以確診。處理參見骨盆狹窄段。②胎頭高直位，指在分娩過程中胎頭入盆不屈不伸，胎頭矢狀縫位于骨盆入口前后徑。原因不清，可能與骨盆形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小異常有關(guān)。診斷主要依靠陰道檢查，臨產(chǎn)后往往出現(xiàn)產(chǎn)程異常如胎兒雖不大，但胎頭不下降，過早出現(xiàn)胎頭水腫（產(chǎn)瘤）等。骨盆異常造成者，多數(shù)應(yīng)行剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。③面先露，指胎頭取極度仰伸姿勢入盆，胎體反屈，枕骨靠近胎背，頦部遠(yuǎn)離胸部，挺胸彎腰呈S形。原因?yàn)楣桥瑾M窄、胎兒巨大、畸胎、子宮肌瘤、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛使胎頭仰伸或阻止其俯屈。診斷依靠陰道檢查。頦前位（胎兒頦部位于母體骨盆的前方）時若無頭盆不稱或骨盆狹窄，宮縮力好，則有可能陰道分娩。頦后位(胎兒頦部位于母體骨盆后方)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖腹產(chǎn)術(shù)。④額先露，指胎頭以枕額徑入盆，多數(shù)是暫時的，后來或胎頭俯屈轉(zhuǎn)成枕先露，或更仰伸而成面先露。若持續(xù)為額先露，則應(yīng)行剖腹產(chǎn)術(shù)。
臀先露（臀位）
指以臀部為先露的胎位。占足月分娩總數(shù)的2～4％，為最常見的異常胎位。由于胎臀小于胎頭，后出胎頭無法變形較難娩出，故臀位產(chǎn)兒死亡率較枕前位高3～8倍。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，可有骶左前等6種胎位，又根據(jù)兩下肢姿勢分為伸腿臂位(單臂)，混合臂，足先露。妊娠28周前臀先露比較多見，30～32周多能自行轉(zhuǎn)成頭位，持續(xù)臀先露的原因尚不十分明確，可能與下列因素有關(guān)：子宮腔空間較大，肢體可自由活動（如羊水過多，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛）；胎兒在子宮腔內(nèi)活動過分受限（如雙胎、羊水過少、腹壁緊張）；胎頭銜接受阻(如骨盆狹窄、前置胎盤、盆腔腫瘤阻塞產(chǎn)道)；子宮畸形（單角或雙角子宮）或胎兒畸形(胎兒腦積水)。依靠腹部四段觸診，多數(shù)臀位病例可以確診，少數(shù)病例可疑時可用肛查、陰道檢查或超聲檢查以助診斷。若在30周以后仍為臀位可試行膝胸臥位，使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變，增加臀位轉(zhuǎn)為頭位的機(jī)會。32～34周時可試行外側(cè)轉(zhuǎn)術(shù)助轉(zhuǎn)胎。分娩期發(fā)現(xiàn)臀位，可根據(jù)產(chǎn)婦年齡、妊娠次數(shù)、骨盆大小、胎兒大小、是否存活和臀位種類綜合考慮其分娩方式。臀位行剖腹產(chǎn)的指征為：①骨盆狹窄，②胎兒體重≥3500克，③胎頭仰伸，④足先露，⑤高齡初產(chǎn)(產(chǎn)母年齡≥35歲)或有不良產(chǎn)史，⑥婦產(chǎn)期合并癥，如重產(chǎn)妊娠高血壓綜合癥、胎兒窘迫、產(chǎn)力異常等。若臀位胎兒經(jīng)陰道分娩，少數(shù)病例可自然分娩，多數(shù)病例需行臀助產(chǎn)（當(dāng)胎兒臀部娩出至臍部后接產(chǎn)者協(xié)助娩出胎臂和胎頭）或臀牽引（胎兒軀體全部由接產(chǎn)者行手法助娩）。助產(chǎn)時需注意宮口必須開全，胎兒臍部娩出后必須于8分鐘內(nèi)結(jié)束分娩，以免臍帶受壓過久，威脅胎兒生命，后出胎頭切忌強(qiáng)力牽拉，以免造成顱內(nèi)出血或臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷。
肩先露（橫位）
指胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩。占分娩總數(shù)的0.25％，是對母兒最不利的胎位，若不及時處理，易發(fā)生子宮破裂，危及母子生命。肩先露的原因?yàn)樘ハ嚷断陆凳茏?，如骨盆狹窄、前置胎盤、盆腔腫瘤或子宮腔大、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過多等。足月活胎橫位，不可能經(jīng)陰道娩出，臨產(chǎn)后先露不能緊貼子宮下段和宮頸，缺乏對子宮的直接刺激，常出現(xiàn)宮縮乏力；對子宮頸口壓力不勻，易致胎膜早破；破膜后羊水迅速外流，可伴有上肢和臍帶脫垂；隨著宮縮進(jìn)一步增強(qiáng)，胎肩和胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，上肢娩出于陰道口外，而胎頭和胎臀被阻于骨盆入口上方，成為嵌頓性橫位（忽略性橫位，見圖）。胎兒往往已死亡。為克服產(chǎn)道阻力，宮縮增強(qiáng)，子宮上段越來越厚，下段變薄且拉長，導(dǎo)致子宮破裂。有時分娩受阻，宮縮變?nèi)?，子宮呈麻痹狀態(tài)。產(chǎn)程停滯，時間越長，感染越重，同樣威脅產(chǎn)母生命。橫位的診斷依靠腹部四段觸診，多數(shù)可確診，少數(shù)可疑病例利用肛門檢查、陰道檢查或超聲檢查可確診。妊娠后期發(fā)現(xiàn)橫位，即應(yīng)及時矯正?？蛇x用膝胸臥位或外倒轉(zhuǎn)術(shù)。分娩期發(fā)現(xiàn)足月活胎橫位，未破膜或破膜不久，均行剖腹產(chǎn)；胎兒已死，無子宮破裂先兆者，可在子宮頸口開全時于全身麻醉下行斷頭術(shù)或除臟術(shù);如果已出現(xiàn)子宮先兆破裂或已破裂，胎兒雖死，亦應(yīng)立即剖腹產(chǎn)術(shù)。
小結(jié)
產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三因素互有聯(lián)系，如骨盆狹窄常合并胎位異?；?qū)m縮乏力，故宮縮乏力時需除外骨盆狹窄或胎位異常。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)仔細(xì)觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)異常，正確判斷，這樣才能處理得當(dāng)。難產(chǎn)的處理原則為盡量減少并發(fā)癥，使母兒得到最好的結(jié)局。
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