妊娠合并甲狀腺功能減退
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甲狀腺功能減退(hypothyroidism，簡稱甲減)是指多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成、分泌不足或生理效應(yīng)降低所致的一種內(nèi)分泌疾病。婦女常出現(xiàn)無排卵月經(jīng)、不孕，合并妊娠較少見。妊娠合并甲減最常見的是自身免疫性甲狀腺病——慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。由于機(jī)體免疫功能紊亂所產(chǎn)生的抗體引起甲狀腺組織內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致甲狀腺腫大，甲狀腺功能減低。
目錄 |
妊娠合并甲狀腺功能減退的病因
(一)發(fā)病原因
1.原發(fā)性甲減(甲狀腺性甲減) 約占90%以上，系甲狀腺本身疾病所致，大多為獲得性甲狀腺組織被破壞的后果。①炎癥：可由免疫反應(yīng)或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎較多見，亞急性甲狀腺炎甲減一般屬暫時性; ②藥物：鋰、硫脲類、磺胺、對氨柳酸等藥物可抑制甲狀腺素合成引起甲減;③甲狀腺髓樣癌或甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌;④缺碘引起者：多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)。少數(shù)高碘地區(qū)也可發(fā)生甲狀腺腫和甲減。長期大量碘攝入者，可引起甲減，其發(fā)病機(jī)制不明; ⑤甲狀腺全切或次全切除術(shù)后; ⑥放療：131I治療后或頸部疾病放射治療后。
2.甲狀腺激素抵抗綜合征 患者垂體和甲狀腺均分泌正常，而外周靶組織器官受體有缺陷，對甲狀腺激素不敏感，產(chǎn)生抵抗，臨床出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，需用甲狀腺激素治療。
3.繼發(fā)性甲減 是下丘腦-垂體疾病導(dǎo)致TSH分泌不足而引起的繼發(fā)性甲減，多因下丘腦或腺垂體有炎癥、腫瘤、手術(shù)或放射治療、產(chǎn)后大出血，引起腺垂體缺血，可因促甲狀腺釋放激素(TRH)或促甲狀腺激素(TSH)分泌減少，而致T3、T4合成及分泌減少，形成甲減。
4.妊娠合并甲減 主要見于三種情況：①甲減原發(fā)于幼年或青春期，經(jīng)治療后妊娠;②甲減原發(fā)于成年期，經(jīng)治療后而懷孕;③甲亢、腺瘤經(jīng)放療或手術(shù)后繼發(fā)甲減，經(jīng)治療而孕。約有1%的甲減婦女經(jīng)治療可懷孕。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.妊娠對甲減的影響
妊娠一開始，甲狀腺生理功能的原有穩(wěn)定狀態(tài)即已發(fā)生改變。主要原因是甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生甲狀激素的功能增強(qiáng)。
甲狀腺激素結(jié)合蛋白水平升高 妊娠早期雌激素水平增高，當(dāng)雌激素水平達(dá)到1835-3670nmol/l時，影響TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至740mmol/l，影響了甲狀腺素結(jié)合的平衡，造成游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過反饋機(jī)制刺激TSH增高。
碘需求量增高 由于妊娠期母體血容量增加，造成碘稀釋。妊娠所引起的血容量增加、腎小球濾過率增加而導(dǎo)致碘廓清率增高，均促使血清碘水平下降，而加上妊娠期甲狀腺激素的需求量大大增加，甲減情況有嚴(yán)重加劇傾向。
人絨毛膜促性腺激素作用 妊娠期人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG對甲狀腺有直接而短暫得刺激作用，HCG能夠識別TSH受體并與之結(jié)合，產(chǎn)生TSH樣作用，但作用較TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。
2.甲減對妊娠的影響
(1)易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎(chǔ)代謝率較低，生理活動處于低水平，加上入量偏少，營養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境欠佳，易造成上述不良預(yù)后。另外由于先兆子癇及其他并發(fā)癥所引起的早產(chǎn)，導(dǎo)致圍生兒病死率增高(20%)。
近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。究竟是甲狀腺抗體的毒性作用，還是它們僅是一種自身免疫異常的狀態(tài)，或提示病人還具有其他足以引起反復(fù)流產(chǎn)的抗體(如抗磷脂抗體)，還沒有得到明確結(jié)論?？傊?a href="/index.php?title=%E6%8A%97%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA&action=edit&redlink=1" class="new" title="抗甲狀腺（尚未撰寫）" rel="nofollow">抗甲狀腺抗體的存在對胎兒和新生兒產(chǎn)生危害，與甲狀腺功能關(guān)系不大。
(2)妊高征的發(fā)生率增高：高血壓的嚴(yán)重程度與甲減的嚴(yán)重程度相關(guān)。發(fā)生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發(fā)性增強(qiáng)交感神經(jīng)張力及α-腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng);此外 抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積，易并發(fā)妊高征。
3.甲減對胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響
如果胎兒嚴(yán)重缺碘，可造成大腦發(fā)育不可逆的損害，日后發(fā)展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病(cretinism)，如缺碘程度較輕，發(fā)展成亞臨床克汀病。
孕婦甲狀腺功能對其子代發(fā)育影響的機(jī)制至今還不太清楚。近年不少文獻(xiàn)提出，有少量甲狀腺素穿越胎盤進(jìn)入胎體，在胎兒甲狀腺功能表達(dá)之前，這些少量激素對胎兒腦髓發(fā)育較以往的設(shè)想要重要得多。動物實驗已證實，穿越胎盤進(jìn)入胎體的少量甲狀腺素對畜胎甲狀腺功能開始以前的腦發(fā)育成熟極為重要。
近年也有未經(jīng)治療甲減孕婦獲得活嬰的報道。研究證實碘及TRH能迅速通過胎盤，孕12周時胎兒甲狀腺已能攝取碘、合成甲狀腺激素;孕20周以后胎兒垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋機(jī)制已經(jīng)建立，并自成系統(tǒng)，不受母體甲狀腺軸系統(tǒng)影響;所以孕婦雖患甲減，但只要有足夠的碘通過胎盤進(jìn)入胎體，胎兒甲狀腺功能可完全正常。
妊娠合并甲狀腺功能減退的癥狀
【癥狀】
妊娠合并甲減的癥狀
1. 全身狀況和特殊面容 最常見的有疲乏、軟弱、出汗少、無力、嗜睡、脫發(fā)、情緒抑郁、反應(yīng)緩慢、食欲差但體重仍有增加。特殊面容出現(xiàn)面部浮腫、神情淡漠、臉色蒼黃、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏，形成典型的粘液性水腫面容。
2. 肌肉和骨骼系統(tǒng) 肌肉強(qiáng)直疼痛，可能出現(xiàn)手指和手有疼痛與燒灼感，或麻刺樣感覺異常癥狀。
3. 心血管系統(tǒng) 心搏緩慢而弱，心音降低，少數(shù)有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞，深腱反射遲緩期延長。
4. 體征為行動、言語遲鈍，皮膚蒼白、干燥、無彈性，晚期皮膚呈凹陷性水腫，毛發(fā)稀少干枯，無光澤。甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀腫大。
【診斷】
輕型甲減在妊娠期診斷困難，因為癥狀不明顯且非特征性。但若癥狀明顯(疲勞，怕冷，水腫，頭發(fā)干枯，皮膚粗糙等)，結(jié)合病史，體征和實驗室檢查，診斷當(dāng)不困難。
妊娠合并甲狀腺功能減退的診斷
妊娠合并甲狀腺功能減退的檢查化驗
1.血清TSH水平測定是診斷甲減最好的指標(biāo)。在原發(fā)甲減的初級階段即可依賴TSH水平明確診斷。TSH水平增高結(jié)合血清游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)及甲狀腺過氧化物酶抗體或其他抗體檢測;FT4I低于正常，提示體內(nèi)有生物活性的甲狀腺激素處于缺乏狀態(tài)。
2.血常規(guī)檢查 甲減病人常有貧血(30%～40%)。由于紅細(xì)胞生成率下降，故多為正細(xì)胞性貧血;也有因維生素B12或葉酸缺乏而出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血;如出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血則多為同時存在缺鐵所致。白細(xì)胞及血小板計數(shù)基本正常，但偶有因血小板功能異常而易發(fā)生出血。
3.血清甲狀腺激素測定 血清中TT3、TT4、FT3、FT4均降低，尤其是FT4變化敏感，樹脂T3攝取比值(RT3U)明顯減低等這些異常結(jié)果常在臨床癥狀出現(xiàn)以前即可獲得。
4.其他生化檢查 常發(fā)現(xiàn)血脂及肌酐、磷酸激酶濃度升高。肝功能檢查可有輕度可逆性異常。
妊娠合并甲狀腺功能減退的鑒別診斷
需要鑒別的疾病主要有以下幾種：
1.低T3綜合征 某些慢性消耗性疾病，如肝、腎功能不全，患者臨床可出現(xiàn)酷似甲減的臨床表現(xiàn)。實驗室檢查T3、T4低，TSH正常，rT3增高或正常。
2.亞臨床甲減 早期甲減臨床癥狀不典型，T3、T4正常或稍低，TSH輕度增高，排除實驗室誤差后，可診斷甲減。
3.其他 應(yīng)與貧血、不明原因水腫、冠心病、心包積液、腎病綜合癥等疾病相鑒別。
妊娠合并甲狀腺功能減退的并發(fā)癥
妊娠合并甲減易發(fā)生流產(chǎn)，死胎，低體重兒，胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯。
妊娠合并甲狀腺功能減退的預(yù)防和治療方法
1.許多甲減主要由于自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療及手術(shù)等所致，如及早治療可減少發(fā)病。例如在地方性缺碘地區(qū)，采用碘化鹽補(bǔ)碘，特別是孕婦不能缺碘，否則先天性呆小癥發(fā)病率增加。
2.大力推廣現(xiàn)代化篩選診斷方法，進(jìn)行宮內(nèi)或出生后的早期診斷，早期治療，將明顯減少新生兒先天性甲減的發(fā)生及改善其不良預(yù)后。
3.由藥物引起者，應(yīng)注意及時調(diào)整劑量或停用。
一旦明確診斷孕婦合并甲減，應(yīng)立即予以治療，要求在妊娠全過程維持正常的甲狀腺激素水平。最理想的是在懷孕前即予以治療，達(dá)到正常甲狀腺激素水平后才懷孕。妊娠后仍須嚴(yán)密觀察，因有些孕婦需要更大的替代劑量才能維持正常的甲狀腺激素水平。妊娠期給予營養(yǎng)指導(dǎo)，注意IUGR的發(fā)生及治療。妊娠37周收入院，每周行NST檢查。甲減孕婦常易發(fā)生過期妊娠，雖不需要預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠，但以不超過41周為宜，40周后進(jìn)行引產(chǎn)。
妊娠合并甲狀腺功能減退的西醫(yī)治療
治療極為簡單而有效，可以顯著減少或防止并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用藥物有：
① 左甲狀腺素片(左旋甲狀腺素)(L-T4)，系人工合成激素，劑量易標(biāo)準(zhǔn)化，優(yōu)于甲狀腺素片(甲狀腺粉)，因而有取代之勢。在妊娠期才得到診斷的甲減孕婦初次劑量為150μg/d［2μg/(kg.d)］，每4周測血TSH濃度1次，根據(jù)TSH測值調(diào)整劑量。如TSH>20mU/L，每天增加L-T4100μg;10～20mU/L，每天增加75μg;<10mU/L，則增加50μg/d。直至血TSH濃度達(dá)正常值、甲狀腺激素恢復(fù)正常水平為止。以后測TSH可延長至8周1次，即分別于孕6～8周、16～20周及28～32周各檢測1次。
②甲狀腺素片 (甲狀腺粉)，80～120mg/d，定期隨診，根據(jù)甲狀腺功能情況調(diào)整用量。
藥物最好在清晨空腹頓服，在早孕期間空腹服藥常不易耐受，可推遲至無惡心嘔吐時間服用。硫酸亞鐵與T4同服可形成不溶解的鐵～甲狀腺素復(fù)合物，降低甲狀腺素的吸收量，因此兩者必須間隔2h以上分別服用。
1.在T4替代治療同時，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，勿過度勞累。
2.定期做產(chǎn)前檢查，注意體重、腹圍、宮高增長情況，并應(yīng)用B超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩，盡早給予相應(yīng)治療。
3.分娩時給予產(chǎn)婦氧氣吸入，鼓勵進(jìn)食，必要時輸液，產(chǎn)程中行胎心監(jiān)護(hù)。第二產(chǎn)程時，先天性甲減產(chǎn)婦多數(shù)有腹直肌力量不足，常無力屏氣向下用力，不能很好增加腹壓，必要時應(yīng)用器械助產(chǎn)。做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。產(chǎn)時留臍血，化驗甲狀腺功能及TSH。本病母親應(yīng)留臍血查抗甲狀腺抗體。第三產(chǎn)程后注意產(chǎn)后出血，給子宮收縮劑。
4.分娩后，T4劑量宜減少到孕前量［1.6～1.7μg/(kg.d)］，或甲狀腺素片60mg/d。于產(chǎn)后6～8周檢測血TSH濃度以判明上述劑量是否適宜。此后即按常規(guī)每年隨診1次，有異常情況時則增加復(fù)診次數(shù)。如不能檢測TSH值來指導(dǎo)T4替代治療時，可檢測FT4I，維持其在正常值范圍的1/3區(qū)。
5.胎兒甲狀腺功能低下治療很重要，因為產(chǎn)前甲狀腺功能低下可影響胎兒發(fā)育，包括機(jī)體全部功能等各個方面，主要是大腦的影響。盡管母體至胎兒甲狀腺激素轉(zhuǎn)運受限，但即使僅有少量的甲狀腺激素進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對患甲狀腺功能低下的胎兒也有保護(hù)作用，尤以大腦為然。研究發(fā)現(xiàn)分娩前3個月開始早期治療，其智力發(fā)育正常。如治療延遲或胎兒出生時甲狀腺素過低，則智力發(fā)育低于正常。
6.甲狀腺功能低下有家族性遺傳傾向，超聲檢查羊水過多的病人應(yīng)檢查胎兒是否有甲狀腺腫，妊娠期因甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)用抗甲狀腺素藥物治療的婦女也應(yīng)檢測胎兒是否有甲狀腺腫。羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎兒血漿水平有助于產(chǎn)前甲狀腺功能低下的診斷。臍血標(biāo)本更能作出精確診斷。
7.新生兒甲低的治療：新生兒甲狀腺功能低下發(fā)生率為1/4000，問題是先天性甲狀腺功能低下，出生時并無臨床表現(xiàn)，常在以后的生長發(fā)育中逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減低的癥狀，更嚴(yán)重的是出現(xiàn)智力的低下，世界許多地區(qū)均開展了防治新生兒甲低的研究，并開始對新生兒進(jìn)行甲低的篩查。先天性甲狀腺功能低下的嬰兒T4水平低、TSH水平高，血液檢查易診斷和監(jiān)測。
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