妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)
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【概述】
甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少，其發(fā)生率約為1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。
【診斷】
正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，例如心動過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊娠和甲亢中都常見，故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)有甲亢的癥狀和體征時，應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素（TT4）≥180.6nmol/L（14μg/dl），總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L（230ng/dl），游離甲狀腺素指數(shù)（FT4I）≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者為輕度甲亢；＞1.4倍正常值上限為中度甲亢；有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。
【治療措施】
（1）孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕為妥，用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施。
（2）孕期處理
1）甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長速度，積極控制妊高征。
2）妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血TT4水平不超過正常上限的1.4倍為度，也即可有輕度甲亢。＞1.4倍正常上限時才用抗甲狀腺藥物?？辜谞钕偎幬镏?，丙基硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。對于在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺激素的問題有爭論，因甲狀腺激素不易通過胎盤，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應(yīng)用能消除由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預(yù)防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。
3）由于抗甲狀腺藥物能迅速通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有人主張在抗甲狀腺藥物治療后行甲狀腺次全切除術(shù)，并取得良好效果，但目前一般意見認(rèn)為妊娠期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。
4）β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）的應(yīng)用，劑量10～20mg，每日3次。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴(yán)重低血壓，長期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。
5）產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內(nèi)生長遲緩可能，故孕期要加強(qiáng)對甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產(chǎn)。
6）產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但我們認(rèn)為應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。
7）甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會誘發(fā)甲亢危象，如不及時治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次～200mg，每6小時一次口服；他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時一次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入。口服復(fù)方碘溶液，每日滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應(yīng)用時注意心臟功能。利血平1～2mg，肌內(nèi)注射，每6小時一次。氫化可的松每日～400mg，靜脈滴注；并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。
8）新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。
母體TSH、T4與T3很難通過胎盤屏障，但長效甲狀腺刺激素（LATS）很容易通過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)，這些新生兒可以出現(xiàn)明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進(jìn)的體征，臍血測定T4和TSH濃度可估價新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，或1周后才出現(xiàn)。新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日～10mg/kg，分次服用，并加用復(fù)方碘溶液，每次滴，每日3次；有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃，激動者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能減退，應(yīng)加以注意。
【臨床表現(xiàn)】
正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，例如心動過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊娠和甲亢中都常見。
輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。甲亢對妊娠的影響原因尚不清楚，可能因甲亢使?fàn)I養(yǎng)要素消耗過多，以及妊高征發(fā)生率高，而影響胎盤功能所致。
妊娠期因胎盤屏障，僅有少量T3、T4能透過胎盤，故不致引起新生兒甲亢。妊娠對甲亢影響不大，相反妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān)，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。
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