四環(huán)素牙
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一、疾病概述：
四環(huán)素是由金霉素催化脫鹵生物合成的抗生素，毒性低，早在1948年即開始用于臨床。1950年，國外有報道四環(huán)素族藥物引起牙著色；其后又后續(xù)報道四環(huán)素沉積于牙、骨骼以至指甲等，而且還能引起釉質(zhì)發(fā)育不全。在這方面，國內(nèi)直至70年代中期方引起注意。
牙齒發(fā)育時，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)在一層基底膜的兩側(cè)同時開始形成，若此時服用了四環(huán)素類藥物，藥物進入體內(nèi)后就在牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)中形成黃色層，且牙本質(zhì)中的沉積要比在釉質(zhì)中高4倍。又由于黃色層呈波浪形，似帽狀，大致與牙的外形一致．所以整個牙齒均有顏色的改變。最初牙齒呈黃色，在陽光照射下呈現(xiàn)明亮的黃色熒光，以后逐漸由黃色變成棕褐色或深灰色，這種顏色轉(zhuǎn)變是緩慢進行的，陽光對它有促進作用。此外，四環(huán)素類藥物不僅可以影響嬰幼兒時期發(fā)育的恒牙牙色，而且孕婦若服用此類藥物，還可以通過胎盤影響胎兒期發(fā)育的乳牙牙色 ?！ ?/p>
二、疾病簡述：
四環(huán)素牙是指四環(huán)素族藥物引起的著色牙，屬于口腔科疾病。病因是在牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色。四環(huán)素還可在母體通過胎盤引起乳牙著色。
三、癥狀體征：
初呈黃色，在陽光照射下則呈現(xiàn)明亮的黃色熒光，以后逐漸由黃色變成檢字法褐色或深灰色?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)：
1.呈黃色，在陽光照射下則呈現(xiàn)明亮的黃色熒光，以后逐漸由黃色變成棕褐色或深灰色。
2.前牙比后牙著色明顯；乳牙著色又比恒牙明顯，因為乳牙的釉質(zhì)較薄、較透明，不易遮蓋牙本質(zhì)中四環(huán)素結(jié)合物的顏色。
3.牙著色程度與四環(huán)素的種類、劑量和給藥次數(shù)有關(guān)。
4.四環(huán)素引起牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全，都只在牙齒發(fā)育期給藥才能顯現(xiàn)出來。一般說來，在6～7歲后再給藥，則不致引起令人注目的牙變色?！ ?/p>
四、病理生理：
四環(huán)素對牙的主要影響是著色，有時也合并釉質(zhì)發(fā)育不全。四環(huán)素對牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全的影響程序，與下列因素有關(guān)：
①四環(huán)素族藥物本身的顏色，如：去甲金霉素呈銅黃，土霉素呈檸檬黃色。
②降解四環(huán)素面呈的色澤，因為四環(huán)素對光敏感，可以在紫外線或曝光下變色。
③四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)，因結(jié)合部位的深溢于言表而使牙本質(zhì)著色的程度有所不同，著色帶越靠近釉牙本質(zhì)界，越易著色。
④與釉質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)，在嚴重釉質(zhì)發(fā)育不全、釉質(zhì)完全喪失時，則著色的牙本質(zhì)明顯外露。早期服用四環(huán)素可引起牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全，在6-7歲后再給藥，一般不再引起牙著色?！ ?/p>
五、診斷檢查：
一、氟斑牙診斷（Dean氏分類法）及鑒別診斷
1氟斑牙臨床表現(xiàn)及分型
1.1 釉質(zhì)光澤度改變 釉質(zhì)失去光澤，不透明，可見白堊樣（似粉筆樣）線條、斑點、斑塊，白堊樣改變也可布滿整個牙面。也叫白堊型氟班牙。
1.2 釉質(zhì)著色 釉質(zhì)出現(xiàn)不同程度的顏色改變，呈淺黃、黃褐乃至深褐色或黑色。著色范圍可由細小斑點、條紋、斑塊、直至布滿大部分牙面，稱為著色型氟班牙。
1.3 釉質(zhì)缺損 程度不一，可表現(xiàn)為釉面小凹痕，較大凹窩，以至淺層釉質(zhì)較大面積剝脫，或涉及整個牙面。缺損可僅限于釉質(zhì)表層，或深及牙本質(zhì)，以致牙齒斷裂、牙體外形不整。稱為缺損型氟斑牙。
氟斑牙一旦形成永不消褪，最早出現(xiàn)于切齒，犬齒也易發(fā)生，其它牙齒均可受累。
2診斷要求：
2.1 診斷檢查時自然光線要充足，要用酒精棉球擦去牙齒唇頰面的外污染物，并使牙面保持干燥。
2.2 檢查牙齒唇頰面牙釉質(zhì)損害狀況，選兩顆病損最重的牙依其釉面最高分類損害診斷分類。
2.3 乳牙，恒牙氟斑牙應分開記錄，恒牙、乳牙同時存在時，只檢查恒牙。
3分類方法及診斷標準（Dean氏分類法）
正常：釉質(zhì)呈半透明乳白色，表面光滑，有光澤。
可疑：釉質(zhì)的半透明度有輕微異常，極少的小白點，偶而出現(xiàn)1-2mm的白色斑點。下頜六齡齒的牙尖頂端有時可見云霧狀白色，稱“雪帽”。
極輕：牙面上有紙白樣細小條紋或不規(guī)則散布的小的不透明區(qū)，主要見于牙齒的唇頰面，但最多不超過牙面的1/4。這一類常常包括雙尖牙和第二磨牙的牙尖呈白色不透明區(qū)，大約不超過1-2mm。牙齒無著色。
輕度：白堊色不透明區(qū)至少累及患牙牙面的一半，牙齒無光澤，牙體肥厚。有時在尖牙和雙尖牙及磨牙的咀嚼磨損區(qū)可見薄的白色層已被磨掉，顯露出正常牙釉質(zhì)的淺藍色色調(diào)。上頜切牙有時可見模糊染色。
中度：牙齒的所有釉質(zhì)表面都受影響，但牙齒形態(tài)無變化，牙齒有明顯的磨損，唇頰面一般有微小的窩狀缺損。棕色著色常常是外形損害的特征，但卻不是必有的特征。
重度：牙釉質(zhì)嚴重發(fā)育不全以至于牙齒的正常形態(tài)均受破壞。這一類的主要診斷指征是斷續(xù)或融合的凹窩。牙面有廣泛著色，其顏色可自棕色至接近黑色不等，牙齒常呈侵蝕樣外觀。
Dean氏法對氟斑牙的最后診斷是以受損最重的兩個或更多的牙齒為準。
在實際應用中，“可疑”的流行與飲水中氟含量有直接關(guān)系。建議應該把那些檢查者既不能明確地診斷為正常又不能確診為極輕的病例列為“可疑”。
4氟斑牙鑒別診斷：
4.1釉質(zhì)發(fā)育不全癥 釉質(zhì)發(fā)育不全癥是指釉質(zhì)形成的量（厚度）減少，而不是其礦化質(zhì)量的降低。
臨床表現(xiàn)
釉質(zhì)表面形成帶狀或窩狀凹陷是本病的主要特點。凹陷常有棕色著色。帶狀凹陷是同一時期發(fā)生的釉質(zhì)全面發(fā)生障礙的結(jié)果，其寬窄反映出受障礙時間的久暫，若障礙反復發(fā)生，牙面上就會有數(shù)條平行的橫溝出現(xiàn)。如果某處的造釉細胞成組地被破壞，喪失造釉機能，而其鄰近的造釉細胞仍繼續(xù)生存，并形成釉質(zhì)，其結(jié)果是牙齒表面形成窩狀凹陷，嚴重者牙面呈蜂窩狀。
另外還有前牙切緣變薄，后牙牙尖缺損或消失等。本癥累及同一時期形成的牙齒，呈對稱性。 近切緣和牙尖處是最常受累的牙齒和部位，它說明出生第一 年內(nèi)是最常發(fā)生障礙的時期。出生后第二年開始形成的 ，其切緣亦常被累及。而3
歲左右和以后開始形成的受本病影響者很少。
診斷
本癥發(fā)生在同一時期形成和萌出的牙齒。探診時，缺陷處光滑、質(zhì)地堅硬。而未被累及的牙釉質(zhì)的色澤及透明度均正常。
4.2四環(huán)素牙
在牙齒發(fā)育礦化期間若使用四環(huán)素類藥物，如四環(huán)素、去甲基金霉素、金霉素、土霉素等，它們便可成為產(chǎn)生四環(huán)素牙的原因。各類藥品引起變色的強度不同，前兩者最強，后兩者最少引起變色。
四環(huán)素分子具有螯合性質(zhì)，在牙齒發(fā)育礦化期間使用四環(huán)素，它能與牙齒硬組織形成四環(huán)素鈣正磷酸鹽復合物，而使牙齒變色。這種復合物主要沉積于牙本質(zhì)中，這是因為牙本質(zhì)磷灰石晶體小，總表面積比牙釉質(zhì)磷灰石晶體的大，從而使牙本質(zhì)吸收的四環(huán)素量較釉質(zhì)吸收的多。
在服用大劑量的四環(huán)素后，不但能引起四環(huán)素牙，還可伴有輕度的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)發(fā)育不全及鈣化不全。孕婦內(nèi)服的四環(huán)素，可通過胎盤屏障而與發(fā)育中的牙齒結(jié)合，這種結(jié)合最早可在胎兒第4個月時發(fā)生。一次劑量的四環(huán)素足以造成四環(huán)素牙；而使用的總劑量比使用的期限對是否發(fā)病更有重要意義。
臨床表現(xiàn)
四環(huán)素牙一般呈黃色，去甲基金霉素引起者呈灰棕色。但臨床上變色的色質(zhì)和程度，可有種種變化，可呈淡的灰色、黃色或黃褐色，直至更深的灰色、黃色或棕色。一般說來，恒牙較乳牙著色輕而彌漫。若在紫外線下觀察這些牙齒，很多牙能顯出特有的熒光。原為黃色而逐漸變?yōu)樽厣蚧易厣乃沫h(huán)素牙，通常無顯示熒光的能力。這可能是由于四環(huán)素分解所致。暴露在陽光下可加速這種分解。
4.3遺傳性乳光牙本質(zhì)，簡稱乳光牙。
乳光牙為常染色體顯性遺傳，可在一個家族中連續(xù)出現(xiàn)幾代，但亦可有隔代遺傳現(xiàn)象。若雙親中有一方是發(fā)病的患者，兒女中發(fā)病患者的數(shù)量約占一半，男、女發(fā)病率均等，乳、恒牙均可受累。
乳光牙可與骨發(fā)生不全（骨脆易折、藍色鞏膜、耳硬化性耳聾）、白化病及心臟畸形等并存。
臨床表現(xiàn)
牙齒萌出時，其形狀和大小正常，但牙冠呈微黃色半透明，這種牙色（特別在恒牙列）會逐漸變成藍灰色。
牙釉質(zhì)易從牙本質(zhì)表面分裂脫落，使牙本質(zhì)暴露，從而發(fā)生嚴重的咀嚼磨損，特別在乳牙列，全部牙冠可被磨耗至齦緣。牙齒被磨損后，暴露的黃色牙本質(zhì)會逐漸變暗或暗棕色。易被誤診為氟斑牙。伴有骨發(fā)生不全的患者，由于常用大劑量的氟化物治療，以減少骨的脆性，其結(jié)果是，恒牙可出現(xiàn)嚴重而廣泛的氟斑牙。
4.4 色素沉著（stain）
一般為沉積于牙冠表面的牙菌斑、牙石、軟垢及色素（煙、茶）漬等，常常是牙齒的舌面比唇頰面重，下頜牙較上頜牙重。仔細觀察可見其附著在牙面上，外力可以除去。
4.5 齲齒（dental caries）
是牙齒在外界因素影響下，牙齒的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或牙骨質(zhì)發(fā)生的一種進行性破壞的疾病。
臨床表現(xiàn)
齲病多發(fā)生在牙齒的窩溝點隙及鄰面，輕者可見棕褐色至棕黑色斑，表面失去光澤，重者可見到齲洞，病變較單一，探診時齲壞處釉質(zhì)粗糙，質(zhì)地較軟，被檢者主訴對冷、熱、酸、甜等刺激較敏感。無病損牙齒釉質(zhì)是正常的。
二、臨床氟骨癥體征檢查及要點（本次調(diào)查執(zhí)行依據(jù)）
1 診斷依據(jù)
I度：僅有主觀癥狀，未見有陽性體征。即僅滿足調(diào)查表中給出的前四項。
II度：除了有主觀癥狀以外，還具有關(guān)節(jié)僵硬、上肢屈曲、屈肘搭肩困難、摸對側(cè)耳廓困難、上舉1800困難、摸對側(cè)肩胛下角困難、下蹲困難等功能障礙的表現(xiàn)，但能參加家務勞動的氟骨癥患者。
III度：符合下列一條者：
IIIa度：出現(xiàn)頸部屈曲強直，和/或佝腰駝背，和/或脊柱側(cè)彎等嚴重變形，喪失勞動有力的氟癥患者；
IIIb度：地方性氟骨癥繼發(fā)非骨相損害者，如繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，甲狀腺功能低下，慢性腎功能不全等。
IIIc度：有神經(jīng)或脊髓損害，但生活尚能自理的氟骨癥患者。
IIId度：癱瘓的氟骨癥患者。
2 鑒別診斷
2.1 類風濕關(guān)節(jié)炎 本病為非特異性炎癥性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，是全身結(jié)締組織病的局部表現(xiàn)。特征是慢性病程，反復發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和腫脹，逐漸形成關(guān)節(jié)畸形。多見于青年女性，主要病理改變在滑膜，然后波及關(guān)節(jié)軟骨及骨組織。先累及手，腕部小關(guān)節(jié)。多為雙側(cè)對稱。急性發(fā)作期受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，功能障礙。70%的病例類風濕因子陽性，X線平片改變與氟中毒截然不同。
2.2 強直性脊柱炎 是慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的一種類型。多見于青年男性，特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸向上蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成脊柱骨性強直，很少波及四肢小關(guān)節(jié)。結(jié)締組織血清陰性疾病。依據(jù)骨及小關(guān)節(jié)X線改變與氟骨癥鑒別。
2.3 骨關(guān)節(jié)病 是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，其病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。病變多發(fā)生在過度承重和過多活動的關(guān)節(jié)處，如下肢關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，當關(guān)節(jié)處于一定位置過久或清晨疼痛加重，稍活動后反而減輕，活動可出現(xiàn)磨擦聲。
2.4 風濕性關(guān)節(jié)炎 是風濕熱的表現(xiàn)之一，多發(fā)生于青少年，發(fā)病前1~4周常有急性扁桃腺炎或咽峽炎病史，急性起病，有發(fā)熱，疲乏，多汗及厭食等。其特點是：疼痛多發(fā)性；對稱性；游走性；多侵犯四肢大關(guān)節(jié)；不遺留關(guān)節(jié)畸形；易受季節(jié)、氣候變化影響；抗“O”陽性；常同時伴有心臟損傷；X線照片關(guān)節(jié)無明顯改變。
2.5 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 好發(fā)于兒童和青少年，易發(fā)生在負重大關(guān)節(jié)，如胸、腰椎、髖及膝關(guān)節(jié)等。其中腰椎結(jié)核最為多見。常見癥狀為食欲減退、乏力、午后低熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。受損關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)疼痛、腫脹，破潰后形成難以愈合的或時愈時潰的漏道，并發(fā)截癱的病人須與氟骨癥引起的截癱相鑒別。X線平片可見關(guān)節(jié)間隙變窄，骨及關(guān)節(jié)面破壞，可出現(xiàn)寒性膿腫?！ ?/p>
六、治療方案：
1、復合樹脂修復法。注意磨去唇側(cè)釉質(zhì)0.1mm或不磨牙。
2、烤瓷冠修復
3、脫色法可試用于不伴有釉質(zhì)缺損者
（1）外脫色法：清潔牙面，用凡士林涂齲緣，將浸過30%過氧化氫液的吸藥紙片貼敷于前牙唇面，與齲緣應留有少許距離，紅外線或白熾燈照射10分鐘；療程區(qū)5-8次。也可采用凝膠漂白。
（2）內(nèi)脫色法：按常規(guī)行牙髓摘除術(shù)后，將根管充填物降至頸下2-3mm，將髓室中封入30%過氧化氫液或30%過氧化氫液與硼酸鈉調(diào)成的糊劑脫色。每3天換藥1次，共4-6次。當色澤滿意時，用復合樹脂充填窩洞?！ ?/p>
七、防治辦法
1．可見光復合樹脂修復法該法將唇側(cè)面部分牙釉質(zhì)磨除后，用可見光復合樹脂覆蓋牙表面以遮蓋變色的牙齒該法的優(yōu)點在于只需要磨除少量的牙體組織，對牙齒損害較小，并且能在短時間內(nèi)達到改變牙色的效果。此外，使用一段時間后如果覆蓋層有部分脫落或顏色改變，還可再次進行修復，費用也相對較低。但樹脂可供選擇的顏色較少，且遮色效果不能盡如人意，與牙齒的黏結(jié)強度亦有限，故經(jīng)此法修復的前牙不能承受較大或持久的咬合力，因此啃骨頭、咬蘋果等動作應盡量避免。
2．自然修復美白法：使用牙齒黃金,嚴格來說，它不能算是真正意義上的牙齒美白產(chǎn)品，是天然植物成份提練而成的一種生物產(chǎn)品,無化學添加劑，無異味，無需通過腸胃吸收,無副作用,原理是通過和牙漬,煙漬,牙石等發(fā)生自然化學反應讓各種牙漬脫落，達到自然美白的效果,同時有效改善口腔環(huán)境的酸堿平衡, 令牙漬牙石也不再容易出現(xiàn)。該產(chǎn)品還能改善四環(huán)素損壞的牙本質(zhì)，從而令牙齒表面重現(xiàn)光澤。 使用方法為 每天4次，每次片。一個療程過后改為每次片。咀嚼溶解后直接用牙刷刷牙即可。每天的用量和數(shù)次增多，當然能顯著提高效果。白天每次用餐后口含1次，即可清除食物在口腔內(nèi)殘留的異味和食物殘渣；因為這種自然美白又有保健作用，因此還是比較提倡使用的。
3．烤瓷貼面修復法該法與可見光復合樹脂修復法類似，也是磨除唇側(cè)面部分牙體組織后，利用烤瓷貼覆蓋牙體。該法的遮色效果很好，可供患者選擇的顏色范圍也較廣，與牙體之間的黏結(jié)強度很高。但缺點是需要均勻磨除較多的牙體組織，且烤瓷貼面若有崩損，一般都需要全部拆除重新制作，其制作費用也相對較高。
4．烤瓷全冠修復法與上述兩種方法比較，此法需要均勻地磨除整個牙體的表層(約1毫米)，經(jīng)過制備的牙體就像正常牙體的微縮版，然后利用烤瓷全冠恢復牙齒的外形，達到改變牙齒顏色的目的。這種方法的優(yōu)點與烤瓷貼面修復法類似，但其固位效果更佳，且在修復的同時也矯正了某些牙齒本身的畸形，如牙冠過小、牙間隙過大等，當然它也有和烤瓷貼面類似的缺點。
5．牙齒外脫色法即人們常說的牙齒漂白。其主要原理是利用一些藥物降低牙釉質(zhì)的鈣化程度，降低其透明度，使牙體呈白變色以達到遮色的效果。優(yōu)點是對牙齒沒有永久性的創(chuàng)傷，患者在一定程度上可以自行控制牙色的改變。缺點是脫色法對患者牙齒的要求比較高，牙齒排列需相對整齊，牙體表面釉質(zhì)發(fā)育需完整，且整個治療周期較長，隨時間的推移，釉質(zhì)也可能發(fā)生再礦化，透明度增高，牙齒色澤又會復原，故需要定期鞏固治療。
對于已罹患四環(huán)素牙的患者，可選擇到?？漆t(yī)院進行咨詢和治療，請醫(yī)生對自己的牙列情況、咬合關(guān)系、咬合位置、咬合力的大小、咬合的習慣以及心理承受能力、對工作生活造成的影響、是否會影響說話或發(fā)音等作一綜合評估，并為自己選擇一種適宜的治療方法。治療后患者牙色往往能得到明顯的改善，甚至接近于正常。
至于四環(huán)素牙的預防則很簡單，只要妊娠或哺乳期的婦女、8歲以下的兒童不使用四環(huán)素類藥物就可以了。隨著醫(yī)學研究的發(fā)展和醫(yī)學知識的普及，相信四環(huán)素牙的新發(fā)病例將會從人們的視野中逐漸消失，相信每個人都會展露出最明媚的笑容?！ ?/p>
安全提示：
四環(huán)素牙的預防則很簡單，只要妊娠或哺乳期的婦女、8歲以下的兒童不使用四環(huán)素類藥物就可以了。
八、洗牙后注意事項：
1. 在洗牙后兩周，不宜食冷、熱、酸、甜等食品。
2. 在洗牙后一至三周內(nèi)牙體過敏，屬正常現(xiàn)象。（如酸倒牙的感覺。感覺輕重，視牙根暴露程度而定。）
3. 在長期不洗牙或牙結(jié)石較大時，洗牙后感覺間隙變大，屬正?，F(xiàn)象。
4. 牙齒潔護時間應在半年至一年一次?！ ?/p>
癥狀：四環(huán)素牙有哪些臨床表現(xiàn)？
1.牙變色－－黃色、灰棕色、黃褐色。
2.全口多數(shù)牙發(fā)病。
3.無自覺癥狀。
4.紫外線下特有熒光。
5.前牙光澤度差、表面粗糙，外觀欠佳?！ ?/p>
檢查：四環(huán)素牙應該做哪些檢查？
1.有服藥史：在牙齒礦化期間，有服四環(huán)素類藥物史。
2.牙冠表面光滑（亦有粗糙者），呈現(xiàn)黃褐色或暗紫色，無自覺癥狀。
3.嚴重者可有實質(zhì)缺損。
參看
- 四環(huán)素
- 四環(huán)素醋酸可的松眼膏
- 藥理學/四環(huán)素類及氯霉素制劑與用法
- 藥理學/四環(huán)素類及氯霉素
- 藥理學/四環(huán)素類
- 藥理學/四環(huán)素與土霉素
- 醫(yī)院藥學/四環(huán)素類抗生素
- 口腔科學/四環(huán)素著色牙
- 醫(yī)療康復/四環(huán)素染色牙
- 胍哌四環(huán)素
- 鹽酸胍哌甲基四環(huán)素
- 鹽酸氯四環(huán)素
- 鹽酸四環(huán)素膠囊
- 鹽酸四環(huán)素片
- 鹽酸四環(huán)素
- 注射用鹽酸四環(huán)素
- 氯四環(huán)素
- 土霉素
- 四環(huán)素軟膏
- 四環(huán)素類抗生素
- 四環(huán)素眼膏
- 四環(huán)素片
- 四環(huán)素潑尼松眼膏
- 四環(huán)素可的松眼膏
- 去甲氯四環(huán)素
- 二甲胺四環(huán)素
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