克雷白桿菌屬感染
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克雷白桿菌屬(Klebsiella)存在于正常人的腸道和呼吸道，亦存在于水和谷物中。在免疫低下以及接受手術(shù)和侵襲性醫(yī)源性操作的人群易罹患本屬細(xì)菌感染，亦是社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體。
目錄 |
克雷白桿菌屬感染的病因
(一)發(fā)病原因
克雷白桿菌屬目前是除大腸桿菌外最重要的條件致病菌，與沙雷菌屬、腸桿菌屬與哈夫尼亞菌生化反應(yīng)很相似，某些氨基酸脫羧酶試驗(yàn)有助于鑒別?？死装讞U菌屬可分五個(gè)種，即肺炎克雷白桿菌(K.pneumoniae)、產(chǎn)酸克雷白桿菌(R.oxytoca)、解鳥氨酸克雷白桿菌(K.ornithinolytica)、植生克雷白桿菌(K.planticola)和土生克克雷白桿菌(K.terrigena)。其中肺炎克雷白桿菌又可分3個(gè)亞種：肺炎亞種(subsp.pneumoniae)、臭鼻亞種(subsp.ozaenae)和鼻硬結(jié)亞種(subsp.rhinoscleromatis)。在臨床分離到的克雷白桿菌屬中，肺炎克雷白桿菌占80%以上，是本屬中最為重要和常見的病原菌。本菌為長(zhǎng)1～2μm，寬0.5～0.8μm的粗短桿菌，可產(chǎn)生莢膜，無(wú)芽孢，無(wú)動(dòng)力，常見端對(duì)端的成對(duì)發(fā)育。莢膜為不含氯的多糖物質(zhì)，較厚，作革蘭染色即可觀察到，但以印度墨汁染色法較易觀察。本菌最適生長(zhǎng)溫度為37℃，可在12～43℃范圍生長(zhǎng)，55℃ 30min可被滅活。在鑒別培養(yǎng)基上因發(fā)酵乳糖而現(xiàn)有色菌落;在固體培養(yǎng)基上則可因產(chǎn)生大量莢膜物質(zhì)而呈灰白色黏胨樣菌落，菌落易互相融合，以接種環(huán)挑之易拉成絲;而在肉湯中培養(yǎng)數(shù)天后液體明顯黏稠?？死装讞U菌具有菌體抗原O和莢膜抗原K，按莢膜抗原K的成分，肺炎克雷白桿菌可分為80個(gè)型，肺炎亞種大多屬于莢膜3及12型;臭鼻亞種有4，5，6，15等型以4型最常見;鼻硬結(jié)亞種則多為3型。克雷白桿菌毒力較強(qiáng)，極少量的肺炎克雷白桿菌(100個(gè)細(xì)菌)注射于小鼠腹腔即可引起小鼠死亡。本菌適應(yīng)性強(qiáng)，能很快適應(yīng)宿主環(huán)境而生存，對(duì)各種抗生素易產(chǎn)生耐藥性，是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶率最高的細(xì)菌之一，常同時(shí)對(duì)多種抗生素耐藥。此種耐藥性可以為染色體介導(dǎo)，亦可通過耐藥質(zhì)粒的傳播在醫(yī)院某些病房?jī)?nèi)造成感染局部流行。
(二)發(fā)病機(jī)制
克雷白桿菌所致的肺炎可分為原發(fā)性肺炎和繼發(fā)性肺炎。兩者的界線有時(shí)頗難分清，一般認(rèn)為在原有肺部感染性疾病的基礎(chǔ)上，在一定致病條件下發(fā)生本菌的感染為繼發(fā)性?？死装讞U菌的毒力可能與其莢膜有關(guān)，莢膜可以抑制巨噬細(xì)胞的趨化、吞噬作用，但確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。本屬細(xì)菌感染的病理特點(diǎn)是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖快，在各臟器可形成單發(fā)或多發(fā)膿腫，滲出液中含大量帶有莢膜的革蘭陰性桿菌。肺炎克雷白桿菌引起的原發(fā)性大葉性肺炎，以老年患者、酒精中毒以及患有糖尿病、癌腫、血液病等嚴(yán)重原發(fā)疾患者為多。病理變化與肺炎球菌所致者不同，肺泡壁常壞死、液化，形成單個(gè)或多個(gè)膿腔。肺泡內(nèi)含大量血性黏稠痰。膿腔表面多有纖維蛋白滲出物覆蓋，早期即易發(fā)生胸膜粘連。膿胸的發(fā)生率約為25%，較肺炎球菌肺炎為高。病灶消散常不完全，引起纖維增生、殘余性化膿性病灶或支氣管擴(kuò)張。肺炎克雷白桿菌感染占醫(yī)院內(nèi)感染的10%，常見者如尿路感染、呼吸道和傷口感染等。敗血癥病例中肝、腎、腦等均可出現(xiàn)多發(fā)性化膿病灶以及胸腔、心包腔積膿等。病變?cè)?a href="/w/%E7%BB%93%E8%82%A0" title="結(jié)腸">結(jié)腸者尚可引起假膜性腸炎，偶可致穿孔和彌漫性腹膜炎。硬鼻結(jié)亞種和臭鼻亞種的致病性尚未完全闡明，前者可引起慢性肉芽腫性硬結(jié)癥，后者可能與鼻黏膜和鼻甲萎縮所致的臭鼻癥有關(guān)，是一種機(jī)會(huì)感染。
克雷白桿菌屬感染的癥狀
1.呼吸道感染 肺炎克雷白桿菌是呼吸道感染最常見的致病菌之一。在痰標(biāo)本所得革蘭陰性桿菌中占第二位，僅次于銅綠假單胞菌。國(guó)外報(bào)告有的占首位。醫(yī)院內(nèi)交叉感染常導(dǎo)致細(xì)菌在咽部寄殖，繼引起支氣管炎或肺炎。長(zhǎng)期住院、應(yīng)用抗菌藥物等使患者咽部肺炎桿菌細(xì)菌下行而引起支氣管及肺部感染。肺炎克雷白桿菌引起的急性肺炎與肺炎鏈球菌肺炎相似，起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、痰液黏稠而不易咳出，痰呈磚紅色或深棕色(25%～50%)，也可為血絲痰和鐵銹色痰。部分患者有明顯咯血。體檢可發(fā)現(xiàn)患者呈急性面容、呼吸困難、發(fā)紺，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸、休克。2/3患者體溫在39～40℃間，口唇皰疹不常見，肺部有實(shí)變體征，有濕性啰音。X線表現(xiàn)多變，可有大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)和膿腫等表現(xiàn)。大葉實(shí)變多位于上葉，由于炎癥滲出液多而黏稠，故葉間裂常呈弧形下墜。炎癥浸潤(rùn)也比其他肺炎濃密，邊界銳利，16%～50%的患者有肺膿腫形成。少數(shù)呈支氣管肺炎或兩側(cè)肺外周浸潤(rùn)，有時(shí)也可呈兩側(cè)肺門旁浸潤(rùn)。本病早期即常有全身衰竭，預(yù)后較差，病死率約50%，發(fā)生廣泛肺壞疽者則預(yù)后更差。肺炎克雷白桿菌肺炎可表現(xiàn)為慢性病程，也可由急性延續(xù)成慢性，呈肺膿腫、支氣管擴(kuò)張與肺纖維化的臨床表現(xiàn)。
2.敗血癥 國(guó)外報(bào)道肺炎克雷白桿菌敗血癥占革蘭陰性桿菌敗血癥中的第二位，僅次于大腸桿菌。絕大多數(shù)患者均有原發(fā)疾病和(或)使用過廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑或抗代謝藥物等。最常見的誘因是手術(shù)，入侵途徑有呼吸道、尿路、腸道、腹腔、靜脈注射及新生兒臍帶等;染菌的靜脈輸液引起者可引起局部小流行。病情兇險(xiǎn)，除發(fā)熱、畏寒外，有時(shí)可伴發(fā)休克、黃疸。發(fā)熱多呈弛張熱，也可呈雙峰熱型。遷徙性病灶可見于肝、腎、肺、骨骼、髂窩、腦膜及腦實(shí)質(zhì)等，病死率30%～50%。
3.化膿性腦膜炎 肺炎克雷白桿菌引起化膿性腦膜炎者日見增多，在革蘭陰性菌腦膜炎中呈第二位。多見于腦外傷或腦手術(shù)后，新生兒也可發(fā)生，預(yù)后甚差。起病隱匿，常有發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎癥狀和體征，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。腦脊液中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，蛋白定量增高，糖和氯化物定量下降，涂片可發(fā)現(xiàn)含莢膜的革蘭陰性桿菌，培養(yǎng)陽(yáng)性可確立診斷。老年患者常合并有敗血癥存在，病死率高。
4.尿路感染 據(jù)報(bào)道尿路感染中肺炎克雷白桿菌引起者占第三位。絕大多數(shù)患者有原發(fā)疾病如膀胱癌、前列腺肥大、膀胱無(wú)力、尿道狹窄等，也可發(fā)生在惡性腫瘤或其他嚴(yán)重全身疾病的患者，導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管或尿路器械檢查等是常見的誘因。經(jīng)采用適當(dāng)抗菌藥物治療后近期療效較好。臨床表現(xiàn)與其他病原所致尿路感染相同。
5.其他 如手術(shù)后傷口感染或其他創(chuàng)面感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等，均可由克雷白桿菌引起。臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌所致的疾病類似，較易形成膿腫。肺炎克雷白桿菌鼻硬結(jié)亞種可致慢性肉芽腫性硬結(jié)癥，最常累及鼻腔、鼻竇、咽喉部、氣管及支氣管等部位。其組織學(xué)上可有壞死和纖維組織增生，可見到具特征性的含革蘭陰性桿菌的泡沫狀細(xì)胞(即所謂Mikulicz細(xì)胞)。肺炎克雷白桿菌臭鼻亞種(俗稱臭鼻桿菌)可引起鼻黏膜和鼻甲萎縮的臭鼻癥，與硬結(jié)癥不同的是，臭鼻癥并非原發(fā)的細(xì)菌感染，還可能有其他因素參與其發(fā)病。
典型的肺炎克雷白桿菌肺炎常發(fā)生于中老年男性、長(zhǎng)期飲酒的慢性支氣管肺病患者，有較典型的臨床表現(xiàn)和X線征象，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，不難診斷。但在有嚴(yán)重原發(fā)疾病基礎(chǔ)上的發(fā)病者，臨床表現(xiàn)多不典型，診斷較為困難。凡在原有疾病過程中出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，X線胸片上出現(xiàn)新的浸潤(rùn)病灶，而青霉素治療無(wú)效者應(yīng)考慮本病。連續(xù)2次或2次以上痰培養(yǎng)陽(yáng)性，或胸腔積液、血培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診。多數(shù)敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，嗜中性粒細(xì)胞增高;但血液病患者或用抗代謝藥物者白細(xì)胞數(shù)可不增加，或反有減少。其他如尿路感染及腦膜炎患者的尿液及腦脊液均有相應(yīng)變化。確診應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。鼻硬結(jié)亞種所致慢性肉芽腫性硬結(jié)癥，活組織檢查中找到Mikulicz細(xì)胞具確診價(jià)值。
克雷白桿菌屬感染的診斷
克雷白桿菌屬感染的檢查化驗(yàn)
白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，X線胸片上出現(xiàn)新的浸潤(rùn)病灶，而青霉素治療無(wú)效者應(yīng)考慮本病。連續(xù)2次或2次以上痰培養(yǎng)陽(yáng)性，或胸腔積液、血培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診。多數(shù)敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，嗜中性粒細(xì)胞增高;但血液病患者或用抗代謝藥物者白細(xì)胞數(shù)可不增加，或反有減少。其他如尿路感染及腦膜炎患者的尿液及腦脊液均有相應(yīng)變化。
X線胸片上出現(xiàn)新的浸潤(rùn)病灶。
克雷白桿菌屬感染的鑒別診斷
克雷白桿菌屬感染的并發(fā)癥
克雷白桿菌屬感染的預(yù)防和治療方法
提高人體免疫力，特別對(duì)接受手術(shù)和侵襲性醫(yī)源性操作患者更要注意保護(hù)。醫(yī)療器械、呼吸機(jī)、各類插管等都應(yīng)嚴(yán)格消毒，操作規(guī)范，防止醫(yī)源性或機(jī)會(huì)性感染。耐藥肺炎克雷白桿菌容易在同種或不同種屬的革蘭陰性桿菌之間傳播，一旦發(fā)現(xiàn)耐ESBLs菌株后，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，包括隔離感染者，防止耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房中傳播。
克雷白桿菌屬感染的西醫(yī)治療
(一)治療
積極有效的抗生素治療是為克雷白桿菌感染治療的關(guān)鍵。本屬細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，不同菌株之間對(duì)藥物的敏感性差異甚大，故治療藥物的選用應(yīng)以藥敏結(jié)果為準(zhǔn)。在未獲藥敏結(jié)果前根據(jù)病情可選用的藥物有：第二、三、四代頭孢菌素類;哌拉西林鈉、氨芐西林等廣譜青霉素類;其他β內(nèi)酰胺類，如單環(huán)類的氨曲南，碳青霉烯類的亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆;β內(nèi)酰胺類抗生素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，如舒他西林(氨芐西林-舒巴坦)、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/三唑巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦等;慶大霉素、阿米卡星、異帕米星等氨基糖苷類;環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物。肺炎克雷白桿菌多數(shù)對(duì)氨芐(羧芐)西林耐藥，宜用頭孢菌素類合并氨基糖苷類治療。一般肺炎的療程需3～4周或更長(zhǎng)，而敗血癥與化膿性腦膜炎的臨床可能需6周以上?？死装讞U菌腦膜炎常伴有腦室炎，可選用慶大霉素等藥物行腦室內(nèi)給藥，一次給藥后24h內(nèi)大部分時(shí)間腦脊液藥物濃度能達(dá)到治療量的抗菌濃度4～6mg/L。此外，保持氣道通暢、氧療、維持水、電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充不夠的能量等支持療法也是治療的重要組成部分。鼻硬結(jié)克雷白桿菌和臭鼻克雷白桿菌感染據(jù)國(guó)外報(bào)道對(duì)氨基糖苷類抗生素、磺胺類藥物、廣譜青霉素、頭孢菌素均敏感，可視病情選用;惟療程宜長(zhǎng)，通常應(yīng)在6～8周。
(二)預(yù)后
在抗生素應(yīng)用之前，肺炎克雷白桿菌肺炎的病死率達(dá)51%～97%，在抗生素治療下其病死率仍達(dá)20%～50%。若并發(fā)廣泛性肺壞疽，則病死率達(dá)100%。克雷白桿菌敗血癥的病死率在30%～50%，并發(fā)休克或多器官功能衰竭的死亡率更高?？死装讞U菌所致的化膿性腦膜炎預(yù)后亦欠佳。
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