傳染病學(xué)/炭疽
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炭疽（anthrax）是由炭疽桿菌所致的人畜共患傳染病。原系食草動(dòng)物（羊、牛、馬等）的傳染病，人因接觸這些病畜及其產(chǎn)品或食用病畜的肉類(lèi)而被感染。臨床上主要表現(xiàn)為局部皮膚壞死及特異的黑痂，或表現(xiàn)為肺部、腸道及腦膜的急性感染，有時(shí)伴有炭疽桿菌性敗血癥。
目錄 |
病原學(xué)
炭疽桿菌為革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，長(zhǎng)5～10μm，寬1～3μm，兩端平切，排列如竹節(jié)，無(wú)鞭毛，不能運(yùn)動(dòng)。在人及動(dòng)物體內(nèi)有莢膜，在體外不適宜條件下形成芽胞。本菌繁殖體的抵抗力同一般細(xì)菌，其芽胞抵抗力很強(qiáng)，在土壤中可存活數(shù)十年，在皮毛制品中可生存90年。煮沸40分鐘、140℃干熱3小時(shí)、高壓蒸氣10分鐘、20%漂白粉和石灰乳浸泡2日、5%石碳酸24小時(shí)才能將其殺滅。在普通瓊脂肉湯培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。本菌致病力較強(qiáng)。
炭疽桿菌主要有4種抗原：①莢膜多肽抗原，有抗吞噬作用。②菌體多糖抗原，有種特異性。③芽胞抗原。④保護(hù)性抗原，為一種蛋白質(zhì)，是炭疽毒素的組成部分。有毒株產(chǎn)生的毒素有3種，除保護(hù)性抗原外，還有水腫毒素，致死因子。
流行病學(xué)
（一）傳染源 主要為患病的食草動(dòng)物，如牛、羊、馬、駱駝等，其次是豬和狗，它們可因吞食染菌食物而得病。人直接或間接接觸其分泌物及排泄物可感染。炭疽病人的痰、糞便及病灶滲出物具有傳染性。
（二）傳播途徑
1．經(jīng)皮膚粘膜 由于傷口直接接觸病菌而致病。病菌毒力強(qiáng)可直接侵襲完整皮膚。
2．經(jīng)呼吸道 吸入帶炭疽芽胞的塵埃、飛沫等而致病。
3．經(jīng)消化道 攝入被污染的食物或飲用水等而感染。
（三）人群易感性人群普遍易感，但多見(jiàn)于農(nóng)牧民、屠宰、皮毛加工，獸醫(yī)及實(shí)驗(yàn)室人員。發(fā)病與否與人體的抵抗力有密切關(guān)系。
（四）流行特征 在動(dòng)物和人群間發(fā)病有一定關(guān)系，造成家畜流行的諸因素也與人群中流行的因素有關(guān)。本病世界各地均有發(fā)生，夏秋發(fā)病多。
發(fā)病原理與病理變化
炭疽桿菌從損傷的皮膚、胃腸粘膜及呼吸道進(jìn)入人體后，首先在局部繁殖，產(chǎn)生毒素而致組織及臟器發(fā)生出血性浸潤(rùn)、壞死和高度水腫，形成原發(fā)性皮膚炭疽、腸炭疽的肺炭疽等。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，致病菌即迅速沿淋巴管及血管向全身擴(kuò)散，形成敗血癥和繼發(fā)性腦膜炎。皮膚炭疽因缺血及毒素的作用，真皮的神經(jīng)纖維發(fā)生變化，故病灶處常無(wú)明顯的疼痛感。炭疽桿菌的毒素可直接損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞，使血管壁的通透性增加，導(dǎo)致有效血容量減少，微循環(huán)灌注量下降，血液呈高凝狀態(tài)，出現(xiàn)DIC和感染性休克。
本病主要病理改變?yōu)楦髋K器、組織的出血性浸潤(rùn)、壞死和水腫。皮膚炭疽呈癰樣病灶，皮膚上可見(jiàn)界限分明的紅色浸潤(rùn)，中央隆起呈炭樣黑色痂皮，四周為凝固性壞死區(qū)。鏡檢可見(jiàn)上皮組織呈急性漿液性出血性炎癥，間質(zhì)水腫顯著，組織結(jié)構(gòu)離解，壞死區(qū)及病灶深處均可找到炭疽桿菌。
腸炭疽病變主要在小腸。腸壁呈局限性癰樣病灶及彌漫出血性浸潤(rùn)。病變周?chē)c壁有高度水腫及出血，腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹膜也有出血性滲出，腹腔內(nèi)有漿液性含血的滲出液，內(nèi)有大量致病菌。
肺炭疽呈出血性氣管炎、支氣管炎、小葉性肺炎或梗死區(qū)。支氣管及縱膈淋巴結(jié)腫大，均呈出血性浸潤(rùn)，胸膜與心包亦可受累。
腦膜炭疽的軟腦膜及腦實(shí)質(zhì)均極度充血、出血及壞死。大腦、橋腦和延髓等組織切面均見(jiàn)顯著水腫及充血。蛛網(wǎng)膜下腔有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和大量菌體。
炭疽桿菌敗血癥患者，全身各組織及臟器均為廣泛性出血性浸潤(rùn)、水腫及壞死，并有肝、腎濁腫和脾腫大。
臨床表現(xiàn)
潛伏期一般為1～5日，也有短至12小時(shí)，長(zhǎng)至2周。
皮膚炭疽 約占98%，病變多見(jiàn)于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚。初為斑疹或丘疹，次日出現(xiàn)水皰，內(nèi)含淡黃色液體，周?chē)M織硬而腫脹。第3～4日中心呈現(xiàn)出血性壞死稍下陷，四周有成群小水泡，水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第5～7日壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組織生成（即炭疽癰）。焦痂壞死區(qū)直徑大小有等，其周?chē)つw浸潤(rùn)及水腫范圍較大。由于局部末梢神經(jīng)受壓而疼痛不著，稍有癢感，無(wú)膿腫形成，這是炭疽的特點(diǎn)。以后隨水腫消退，黑痂在1～2周內(nèi)脫落，逐漸愈合成疤。起病時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱（38～39℃）頭痛、關(guān)節(jié)痛、周身不適以及局部淋巴結(jié)和脾腫大等。
少數(shù)病例局部無(wú)黑痂形成而呈大塊狀水腫（即惡性水腫），其擴(kuò)展迅速，可致大片壞死，多見(jiàn)于眼瞼、頸、大腿及手等組織疏松處。全身癥狀嚴(yán)重，若貽誤治療，預(yù)后不良。
肺炭疽 多為原發(fā)性，也可繼發(fā)于皮膚炭疽?？杉毙云鸩。p者有胸悶、胸痛、全身不適、發(fā)熱、咳嗽、咯粘液痰帶血。重者以寒戰(zhàn)、高熱起病，由于縱膈淋巴結(jié)腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、氣急喘鳴、咳嗽、紫紺、血樣痰等。肺部?jī)H可聞及散在的細(xì)小濕羅音或有胸膜炎體征。肺部體征與病情常不相符。X線見(jiàn)縱膈增寬、胸水及肺部炎癥。
腸炭疽 可表現(xiàn)為急性腸炎型或急腹癥型。急性腸炎型潛伏期12～18小時(shí)。同食者相繼發(fā)病，似食物中毒。癥狀輕重不一，發(fā)病時(shí)突然惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。急腹癥型患者全身中毒癥狀嚴(yán)重，持續(xù)性嘔吐及腹瀉，排血水樣便，腹脹、腹痛，有壓痛或呈腹膜炎征象，常并發(fā)敗血癥和感染性休克。如不及時(shí)治療?？蓪?dǎo)致死亡。
腦膜炭疽（炭疽性腦膜炎） 多為繼發(fā)性。起病急驟，有劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，明顯腦膜刺激癥狀，腦脊液多呈血性，少數(shù)為黃色，壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多。病情發(fā)展迅猛，常因誤診得不到及時(shí)治療而死亡。
診斷
（一）流行病學(xué)資料 結(jié)合患者職業(yè)、工作和生活情況，如與食草動(dòng)物密切接觸的農(nóng)、牧、民、皮毛、皮革加工工人?；蛟?a href="/w/%E7%96%AB%E5%8C%BA" title="疫區(qū)">疫區(qū)生活或敵人可能施放生物戰(zhàn)劑的環(huán)境中停留者。
（二）臨床表現(xiàn) 根據(jù)病史，結(jié)合臨床各型的特征，作出臨床診斷。
1．血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，一般10～20×109/L，少數(shù)可高達(dá)60～80×109/L，分類(lèi)以中性粒細(xì)胞為主。
2．細(xì)菌學(xué)檢查取不同臨床類(lèi)型的病灶滲出物、分泌物、嘔吐物、痰、糞、血及腦脊液等作涂片或培養(yǎng)，可以發(fā)現(xiàn)病原菌。亦可取分泌物、組織液或所獲得的純培養(yǎng)物接種兔、豚鼠、小白鼠等動(dòng)物的皮下組織。注射處于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型水腫、出血者為陽(yáng)性反應(yīng)，動(dòng)物多于36～48小時(shí)死亡，在動(dòng)物血、組織液及各臟器中可找到病原菌。
3．血清學(xué)檢查 瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及炭疽環(huán)狀沉淀試驗(yàn)（Ascolis’test）等有助于診斷。
鑒別診斷
（一）皮膚炭疽須與癰、蜂窩組織炎、恙蟲(chóng)病、皮膚白喉、兔熱病及腺鼠疫等進(jìn)行鑒別。
（二）肺炭疽早期與一般上呼吸道感染相似，至急劇出現(xiàn)呼吸障礙，其中毒癥狀遠(yuǎn)較大葉性肺炎嚴(yán)重，肺部X線檢查有助于區(qū)別，但須與肺鼠疫相鑒別。
（三）腸炭疽常以急腹癥或急性胃腸炎的癥狀出現(xiàn)，應(yīng)與急性菌痢及急腹癥等加以鑒別。
（四）炭疽桿菌腦膜炎須與蛛網(wǎng)膜下腔出血及其他化膿性腦膜炎相鑒別。
治療
（一）一般治療 患者應(yīng)嚴(yán)密隔離，臥床休息。污染物或排泄物嚴(yán)格消毒或焚毀。多飲水及予以流食或半流食，對(duì)嘔吐、腹瀉或進(jìn)食不足者給予適量靜脈補(bǔ)液。對(duì)有出血、休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。對(duì)皮膚惡性水腫和重癥患者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效，每日氫化可的松100～300mg，分次靜點(diǎn)。
（二）局部處理 皮膚病灶切忌按壓及外科手術(shù)，以防敗血癥發(fā)生。局部用1：2000高錳酸鉀液洗滌，并敷以抗生素軟膏。
（三）病原治療 青霉素為首選抗生素。皮膚炭疽成人青霉素用量為160～400萬(wàn)U，分次肌注，療程7～10日。對(duì)肺炭疽、腸炭疽及腦膜炭疽或并發(fā)敗血癥者，青霉素每日～2000萬(wàn)u靜脈滴注，并同時(shí)合用鏈霉素（1～2g/日）或慶大霉素（16～24萬(wàn)U/日）或卡那霉素（1-1.5g/日），療程在2-3周以上。單純皮膚炭疽亦可用四環(huán)素（1.5～2g/日）或強(qiáng)力霉素(0.3～0.5g/日)或紅霉素(1.5～2g/日)口服或靜滴。
（四）抗炭疽血清 目前已不用。重癥病例可與青霉素聯(lián)合治療，第1日ml，第2、3日各20～50ml，肌注或靜滴，應(yīng)用前須作皮試。
預(yù)防
（一）管理傳染源 病人應(yīng)隔離和治療。對(duì)病人的用具、被服、分泌物、排泄物及病人用過(guò)的敷料等均應(yīng)嚴(yán)格消毒或燒毀，尸體火化。對(duì)可疑病畜、死畜必須同樣處理。禁止食用或剝皮。
（二）切斷傳播途徑對(duì)可疑污染的皮毛原料應(yīng)消毒后再加工。牧畜收購(gòu)、調(diào)運(yùn)、屠宰加工要有獸醫(yī)檢疫。防止水源污染，加強(qiáng)飲食、飲水監(jiān)督。
（三）保護(hù)易感者 對(duì)從事畜牧業(yè)、畜產(chǎn)品收購(gòu)、加工、屠宰業(yè)、獸醫(yī)等工作人員及疫區(qū)的人群，可給予炭疽桿菌減毒活菌苗接種，每年接種1次。與患者密切接觸者，可以應(yīng)用藥物預(yù)防。
參看
 鼠疫的預(yù)防 | 兔熱病  |
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