鼻損傷
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鼻損傷是指鼻部遭受外力打擊而致的惡血留內(nèi)，局部青紫腫脹、疼痛劇烈，或皮肉破損裂開，鼻梁骨折、衄血而痛為主要表現(xiàn)的鼻病。鼻外傷后應(yīng)及時救治處理，以免日后遺有畸形，不僅有礙容貌且影響呼吸、發(fā)音及共鳴功能。
中醫(yī)學(xué)對外傷的最早認(rèn)識，應(yīng)追溯至《素問?繆刺論》：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥?！睂Ρ峭鈧忻鞔_記載的始見于宋代陳言《三因極一病證方論?卷九》：“若墮馬，打仆損傷、致血淖溢，發(fā)為鼻衄，名為傷衄”；至明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩?瘍醫(yī)篇》有“頭目鼻耳傷”之專論，其論鼻外傷曰：“凡鼻兩孔傷，凹者可治，血出無妨，鼻梁打撲跌磕凹陷者，用補(bǔ)肉膏敷貼。若兩鼻孔跌磕傷開孔竅，或刀斧傷開孔竅，用封口藥掞傷處，外以散血膏貼之退腫?！毖蛹扒宕?，骨傷科專著較多，涉及鼻外傷病因、癥狀表現(xiàn)、內(nèi)外治法（包括整復(fù)法）的論述已較為全面。如清代錢秀昌《傷科補(bǔ)要?鼻梁骨斷》說：“鼻梁骨，下至準(zhǔn)頭，傷而出血，可治。外將止血定痛散敷之，內(nèi)服接骨紫金丹?；虮瞧仆崧洌谜朔?，用藥敷貼可也?！?清代吳謙《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨》對此也有詳細(xì)論述，并指出外鼻斷離者，可“用綴法”，即縫合整復(fù)法。清代趙廷海在《救傷秘旨?總論》、《救傷秘旨續(xù)刻?跌打損傷辨生死訣》對鼻損傷的病因、治法及預(yù)后亦有較明確的認(rèn)識。
【病因病機(jī)】
鼻高聳于面中，易受外傷，如拳擊、棍棒、車輛碰撞或跌仆、墜高，頭部鼻額面著地，或金槍利器傷鼻均可致鼻外傷。由于鼻受外力打擊的器械、方向及受力大小不同，其病因病機(jī)可分四個面：
1. 鈍器所傷，惡血留內(nèi) 多由鈍器如重物、車輛或拳頭碰撞等挫傷，致鼻脈損傷，血溢脈外，惡血留內(nèi)，瘀滯皮肉之間，故局部青紫腫脹、疼痛難忍。
2.銳器損傷，皮肉破損 多由銳器如刀割、金創(chuàng)所傷，致鼻部皮肉破損，開裂，甚至部分?jǐn)嚯x。
3.直接暴力，骨折畸形 受直接暴力重創(chuàng)，如車輛、劇烈運(yùn)動如打球或踢球、拳擊、小兒跌傷鼻額部著地，突然暴發(fā)力量沖撞鼻部，多可致鼻骨及鼻竇骨折或畸形。
4．損及血脈，傷鼻衄血 外力劇烈撞擊于鼻，損傷外鼻皮肉，傷及鼻脈，血溢脈外，清道衄血或鼻骨骨折，脈絡(luò)破裂而衄血。
【診斷】
1. 病史 多有鼻外傷史。
2. 臨床癥狀 鼻及周圍面部腫脹疼痛、鼻中衄血、鼻塞及呼吸、發(fā)音、咬合失常。
3. 檢查
（1）外鼻挫傷鼻部多青紫腫脹或衄血，可伴有鼻骨骨折。
（2）鼻部受銳器所傷多有皮肉裂開，傷緣整齊或不整，或見部分?jǐn)嚯x。
（3）鼻骨骨折、鼻梁塌陷、歪斜。同時多見鼻中隔脫離中線及鼻中隔血腫。若為移位性鼻骨骨折上述表現(xiàn)明顯，并觸之有骨擦音；若非移動性鼻骨骨折則外形不變，觸之骨折處有明顯壓痛和變形。鼻骨正側(cè)位X線拍片可確診?！ ?/p>
辨證論治
1、 分證論治
1.鈍器所傷，惡血留內(nèi)
臨床表現(xiàn)：鼻及周圍面部如眼瞼、眶下及唇部青紫，腫脹疼痛，觸之益甚。若有鼻中隔血腫，則見鼻中隔膨隆、鼻塞。若繼發(fā)染毒，局部多有紅腫、發(fā)熱及跳痛。
證候分析：多因鈍器撞擊鼻部，致脈絡(luò)損傷，血溢脈外，惡血瘀積于皮肉之間，故局部青紫腫脹；惡血瘀滯，脈絡(luò)不通，壅阻氣血，故局部疼痛、觸之益甚。若惡血積于鼻中隔，清道受阻，故見中隔血腫處膨隆、鼻塞；若感受邪毒，熱毒化火，壅遏氣血，熱腐肌肉，故見鼻部發(fā)熱、紅腫及跳痛。
治療：本證以局部惡血留內(nèi)，氣滯血瘀為主，治療思路應(yīng)內(nèi)外合治，以外治為主。
(1)外治：鼻傷初起，早期可用冷敷以止血，防止離經(jīng)之血留內(nèi)。24小時后，可改用熱敷，以活血散瘀，消腫止痛，促使腫脹及瘀血消退。并局部涂敷行氣活血、散瘀止痛藥物，如紅花油、玉龍油等。忌用力揉擦，以防再度出血。
伴鼻中隔血腫者，宜在表面麻醉及無菌操作下，切開引流以防染毒形成膿腫，引流后用凡士林紗條加壓填塞鼻腔，防止再度出血。
(2)內(nèi)治
治法：活血消腫，散瘀止痛。
方藥：復(fù)元活血湯加炒五靈脂、蒲黃、劉寄奴。若血腫染毒者，合五味消毒飲以解毒消腫。
2．銳器損傷，皮肉破損
臨床表現(xiàn)：輕者鼻及面部皮膚擦傷滲血，重者皮肉裂開，傷緣整齊或不整，甚至外鼻部分?jǐn)嚯x，局部有出血及腫脹疼痛。
證候分析：鼻及面部受鈍力或銳器所傷，輕者僅有表皮擦傷；重者，則皮肉裂開，傷緣明顯，甚或部分?jǐn)嚯x脫落。鼻絡(luò)受損則滲血，損傷鼻脈則出血。氣血瘀滯不通則見局部腫脹疼痛。
治療：以外治為主，酌情配合內(nèi)治。
(1)外治：輕者，用0.9%氯化鈉溶液或3%過氧化氫清理傷口，涂以止血消腫，散瘀止痛之藥物，如萬花油；重者，若傷口較深較長，應(yīng)仔細(xì)清創(chuàng)，取出異物，盡量保留破損之皮瓣，謹(jǐn)慎對位縫合，防止形成明顯瘢痕。處理后應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。皮損嚴(yán)重者，應(yīng)予植皮或面部整容修復(fù)。
(2)內(nèi)治
治法：活血祛瘀，消腫止痛。
方藥：復(fù)元活血湯合失笑散。如出血者，配云南白藥、白及、三七等止血藥。因感染邪毒傷口邊緣紅腫者，合五味消毒飲以解毒消腫。
3．直接暴力，骨折畸形
臨床表現(xiàn):鼻骨骨折無移位者，局部輕微腫脹疼痛。若一側(cè)骨折而移位，則見鼻梁歪斜；雙側(cè)骨折而移位者則見鼻梁塌陷，觸診骨折處有壓痛、骨移位；粉碎性骨折則在按壓時有摩擦感或觸之有捻發(fā)音；若傷后瘀腫較甚，難以判斷有無骨折，可做X線攝片以協(xié)協(xié)助診斷。嚴(yán)重的鼻骨骨折，可有鼻中隔骨折、脫位而致鼻塞。檢查見鼻中隔偏離中線，突向一側(cè)鼻腔。
證候分析：鼻梁骨，質(zhì)薄而脆位于面中，易受暴力撞擊而發(fā)生骨折或塌陷，形成畸形。鼻脈受損，血滲于皮下，故有瘀腫疼痛。鼻為氣體呼吸之道，若受傷后，用力擤鼻空氣易經(jīng)鼻黏膜損傷處逸入皮下，發(fā)生皮下氣腫，故觸之有捻發(fā)音。
治療：(1)外治：骨折無移位者，可參考“鼻傷瘀腫”篇治療。骨折有移位而成塌陷或畸形者，應(yīng)及早手法復(fù)位。若因鼻及面部腫脹較劇，一時難以準(zhǔn)確復(fù)位者，可延遲數(shù)日，待腫脹消退，再行復(fù)位，但最遲不宜超過2星期，以免形成骨痂，或錯位愈合，則不易整復(fù)。（“鼻骨骨折整復(fù)法”操作詳見“附篇”）
對于鼻中隔脫位，應(yīng)予復(fù)位鉗伸入鼻腔夾住鼻中隔，將其扶正復(fù)位，再用凡士林紗條填塞雙側(cè)鼻腔24～48小時，以達(dá)到固定及止血的目的。若難以復(fù)位者，日后可行手術(shù)以矯正其偏曲。
(2)內(nèi)治：根據(jù)局部瘀腫程度和骨折整復(fù)情況，分三期治療。初期宜活血祛瘀，消腫止痛，用復(fù)元活血湯合失笑散加減。有出血者，加云南白藥、白及、三七粉等止血藥。中期，瘀腫疼痛減輕，斷骨尚未接穩(wěn)，動則作痛，治宜行氣活血，和營生新，用正骨紫金丹祛瘀止痛，生新接骨。后期，瘀腫疼痛已消，斷骨初愈，尚未堅(jiān)實(shí)，氣血虛弱，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，堅(jiān)骨壯筋，用人參紫金丹加減。
4．損及血脈，傷鼻衄血
臨床表現(xiàn)：外鼻受傷，鼻竅溢血，量多少不一。或受傷后數(shù)日，仍有反復(fù)衄血。出血甚者，則出現(xiàn)面色蒼白、眩暈、心悸、脈微欲絕、血壓下降等危癥；檢查時應(yīng)力求準(zhǔn)確判斷出血部位并應(yīng)注意觀察全身變化。
證候分析：鼻脈損傷，血不歸經(jīng)而外溢，故衄血。若鼻之較大脈絡(luò)受損，則出血量大勢猛，甚至氣隨血脫，而致面色蒼白，眩暈、心悸、脈微欲絕，血壓下降；若傷損復(fù)雜，部位較深則鼻受傷后數(shù)日內(nèi)仍有衄血。
治療：以外治止血為主。
(1)外治：多用鼻腔填塞法。
(2)內(nèi)治：祛瘀止血，養(yǎng)血和血。方藥：失笑散加白及、阿膠、云南白藥、三七；若出血量多者，加當(dāng)歸補(bǔ)血湯、生脈散以益氣生血，養(yǎng)血和血；若鼻傷后大衄不止而見面色蒼白，脈微欲絕，血壓下降者，應(yīng)根據(jù)“有形之血不能速生，無形之氣須當(dāng)急固”的原則，用獨(dú)參湯或參附湯治以益氣回陽，止血固脫，同時配合相關(guān)搶救措施。
護(hù)理預(yù)防
(1)有傷口者，要注意保持局部的清潔，以防感染邪毒而加重病情。
(2)有瘀腫者，不要用力揉擦患處，以防損傷加重或再度出血。
(3)有骨折者，要防止再度碰撞或按壓，以免骨折端移位，難以愈合，或形成畸形。
(4)應(yīng)著重進(jìn)行各項(xiàng)安全宣傳教育，避免意外事故發(fā)生，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。
【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】
本病傷勢輕者，預(yù)后較好。若傷勢較重，或延誤治療，則可遺留畸形，影響面容或呼吸功能。若合并鼻及周圍器官損傷則可遺留其他功能障礙，甚至危及生命。
【古代文獻(xiàn)摘錄】
《醫(yī)宗金鑒．正骨心法要旨》：“中血堂，即鼻內(nèi)頞下脆骨空虛處也。若被打仆損傷，血流不止，神氣昏迷者，宜塞鼻丹塞于鼻中，外復(fù)以新汲冷水，淋激頭頂。視其人如氣虛內(nèi)服人參紫金丹；如血瘀服蘇子桃仁湯。服后如血仍不止，飲食不進(jìn)，氣虛目閉面黃者，八日死。凡跌打損傷鼻梁骨者，無妨?！?/p>
《救傷秘旨續(xù)刻．跌打損傷辨生死訣》：“凡頭上傷，或筋管穴通之處，血來必涌，須預(yù)調(diào)備止血之藥。打開看時，內(nèi)有碎骨斷發(fā)等類，必要盡行取出，速以藥敷好。必用玉貞散蓋護(hù)，防其傷風(fēng)?！薄 ?/p>
西醫(yī)學(xué)中主要相關(guān)疾病認(rèn)識
鼻外傷 鼻外傷以外鼻挫傷、鼻骨骨折、鼻中隔脫位及鼻竇骨折為多見。同時應(yīng)注意鼻外傷的合并癥如顱前窩顱底骨折及硬腦膜撕裂引起的腦脊液鼻漏；鼻周圍的眶壁、上頜骨等處也是面部及鼻外傷易累及之處。對鼻外傷的處理方法主要有：止血、止痛、清創(chuàng)縫合、鼻骨復(fù)位、注射破傷風(fēng)抗毒素、預(yù)防感染等。
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