恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)
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1.前列腺增生引起膀胱頸部機(jī)械性梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。
2.殘余尿量超過(guò)60ml。
3.由于梗阻誘發(fā)憩室或結(jié)石，腎及輸尿管積水者。
4.由于梗阻引起慢性或反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
1.病人多為老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾病（如高血壓、心臟病及糖尿病等），因此術(shù)前對(duì)病人全身情況必須作全面而細(xì)致的檢查和估計(jì)。除一般體格檢查外，應(yīng)特別注意腎臟功能的測(cè)定（如血非蛋白氮、CO2結(jié)合力及酚紅試驗(yàn)等）。此外，尚需多次測(cè)定血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者，應(yīng)引流膀胱，待腎功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)。
2.術(shù)前病人常合并泌尿系感染，導(dǎo)尿可以改善上述情況，但長(zhǎng)期留置又可引起感染。為了減少術(shù)后傷口感染，術(shù)前數(shù)日可服抗生素，術(shù)前半小時(shí)可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液為1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗凈后，用沖洗溶液充滿。
3.膀胱鏡檢查，可直接觀察膀胱狀況、前列腺肥大的類型和膀胱有無(wú)其他合并癥（如結(jié)石、憩室等），但不需術(shù)前常規(guī)施行。
4.前列腺切除前，為了防止睪丸炎，一般先行雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)?！ ?/p>
麻醉
若病人情況良好，多采用硬膜外麻醉或腰麻；也可采用全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，頭稍低，兩腿稍分開。
2.切開 下腹正中切口，長(zhǎng)約10～12cm。在正中拉開腹直肌。用包濕紗布的示指，將腹膜反折向上推開，顯露膀胱。
3.切開膀胱、顯露前列腺 在恥骨上切開膀胱，膀胱內(nèi)的沖洗溶液用吸引器吸盡，將切口向下延長(zhǎng)，直至顯露膀胱頸和前列腺。
4.切除前列腺 用腹部深拉鉤拉開膀胱切口，即見(jiàn)肥大的前列腺。此時(shí)，應(yīng)首先探查膀胱內(nèi)有無(wú)其他合并癥（如結(jié)石或憩室等），如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，即用取石鉗取石。然后，在前列腺突入膀胱最明顯處（常為前列腺中葉）用長(zhǎng)柄刀或長(zhǎng)彎剪作一橫切口，切開膀胱粘膜與前列腺包膜，并用長(zhǎng)彎剪稍加分離。伸入手指，在包膜內(nèi)先分離前列腺后側(cè)，再分離左側(cè)、右側(cè)。最后在腺體前端捏斷尿道而完整切除～⑷。也可不做橫切口，而用右手示指直接在前列腺中葉或側(cè)葉旁分破膀胱粘膜，進(jìn)入前列腺包膜內(nèi)，順前列腺體與包膜內(nèi)面間隙，將各葉完整分離。在分離至膀胱頸前部時(shí)，應(yīng)特別注意，勿撕裂該部包膜，以免損傷前列腺前靜脈叢，引起大量出血。分離前列腺前端尿道時(shí)，應(yīng)齊前列腺尖部分?jǐn)嗷蚰髷嗄虻?，勿大片撕脫膜部尿道粘膜，以免造成術(shù)后尿道狹窄。
分離腺體時(shí)，手術(shù)者必要時(shí)可將左手示指伸入肛門內(nèi)，向前向上頂起前列腺，以便手術(shù)進(jìn)行。取出該指時(shí)，應(yīng)更換手套和手術(shù)衣。
如前列腺深處有粘連組織，可用組織鉗夾住后提起，用長(zhǎng)彎剪剪去。腺體全部切除后，立即用熱鹽水紗布條堵塞腺窩，控制出血。紗布條必須確切地堵塞在腺窩內(nèi)。取出的腺體需檢查是否完整。
5.縫合止血 10分鐘后取出紗布塞條，檢查腺窩。若腺窩邊緣滲血較多，可用鉻制腸線將膀胱粘膜與前列腺包膜后緣5～7點(diǎn)處連續(xù)縫合數(shù)針以止血?？p合時(shí)，進(jìn)針不可太深，以免穿破直腸或損傷輸尿管口。一般情況下，多能止住出血。
6.置氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血 用30ml容量氣囊導(dǎo)尿管（Foley）或自制容量較大氣囊導(dǎo)尿管自尿道插入前列腺窩，用30ml生理鹽水充脹球囊，由助手輕輕將導(dǎo)管向外拉緊，壓迫腺窩止血。如止血不完善，可適當(dāng)增加生理鹽水容量。
7.膀胱引流 膀胱內(nèi)留置粗蕈狀導(dǎo)尿管，膀胱切口用2-0鉻制腸線連續(xù)縫合，外加間斷絲線縫合，導(dǎo)管由切口最上端引出（高位引流）。
8.切口縫合 恥骨后間隙放香煙引流，由切口下方引出。腹壁逐層用絲線間斷縫合。氣囊導(dǎo)管在一定拉力下用膠布固定在左大腿前內(nèi)側(cè)。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.經(jīng)膀胱切口的位置，一般多選擇膀胱前壁近頂部。但在距膀胱頸部2cm處作橫切口，也可清楚顯露前列腺，還可在直視下縫合止血，比較方便。
2.前列腺窩止血的方法，可用紗布條堵塞。紗布條的一端自恥骨上引出體外，術(shù)后24小時(shí)開始抽出小部，48～72小時(shí)內(nèi)抽盡。此法簡(jiǎn)便易行，止血可靠，但缺點(diǎn)是除在取出紗布條時(shí)病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。
也可經(jīng)尿道用氣囊導(dǎo)尿管止血。應(yīng)用這種氣囊導(dǎo)尿管可一期縫合膀胱，縮短傷口愈合時(shí)間。但要達(dá)到止血目的，需加一定的牽引力，會(huì)增加病人的痛苦，且牽引力過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)久后，可造成術(shù)后尿失禁。有人將氣囊管改進(jìn)成葫蘆形囊導(dǎo)尿管，以同時(shí)壓迫前列腺窩及膀胱頸部，而不需牽引。氣囊導(dǎo)尿管在無(wú)滲血現(xiàn)象時(shí)可于術(shù)后6～12小時(shí)放出氣囊內(nèi)液體，但不立即取出導(dǎo)管。解除壓迫后，如發(fā)現(xiàn)尿復(fù)呈紅色，應(yīng)立即再度充脹氣囊止血。若病人同時(shí)作有恥骨上膀胱造瘺術(shù)，氣囊導(dǎo)尿管可在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取出。
有人認(rèn)為前列腺切除后，前列腺窩會(huì)自動(dòng)收縮，出血自止，而用氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，實(shí)際上是破壞了收縮止血的生理變化，所以應(yīng)采用縫合止血法。方法是在膀胱前列腺窩交界后緣用腸線8形縫合止血后，再橫縫膀胱前列腺窩交界前緣，使之僅能通過(guò)留置導(dǎo)尿管，操作雖較復(fù)雜，但效果很好。
此外，也有采用明膠海綿等止血?jiǎng)┱?，因術(shù)后有形成結(jié)石的缺點(diǎn)，已漸被棄用。
3.近年來(lái)由于手術(shù)技術(shù)的提高，恥骨上膀胱引流管的直徑已漸縮小，安放的時(shí)間也漸縮短，甚至還有趨向一期縫合膀胱的，但如技術(shù)不夠熟練，止血不夠徹底，估計(jì)術(shù)后有出血可能者，或合并有較嚴(yán)重的感染時(shí)，仍以安放恥骨上膀胱引流管為佳?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用1%枸櫞酸鈉溶液沖洗，防止出現(xiàn)凝血塊。也可在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)連續(xù)點(diǎn)滴沖洗。連續(xù)沖洗裝置，可利用尿道留置導(dǎo)尿管注入沖洗液，由恥骨上膀胱引流管引出圖2。也可于恥骨上膀胱引流管旁并列放一細(xì)塑料管，由此注入沖洗液，而由恥骨上膀胱引流管引出。
2.如術(shù)后前列腺窩有多量滲血，應(yīng)檢查氣囊導(dǎo)尿管是否漏液，并調(diào)整或加大氣囊注液壓迫止血?；蚪?jīng)原切口，改用紗布條壓迫止血，紗布條內(nèi)宜浸含1∶1000腎上腺素液。
3.手術(shù)時(shí)，可能由于擠壓，腺體內(nèi)的大量胞漿素原活化質(zhì)進(jìn)入血液，使血液中的一種酶系統(tǒng)物質(zhì)胞漿素原變成胞漿素。胞漿素是一種酶，能溶解纖維蛋白、凝血酶原和纖維蛋白原等，產(chǎn)生纖維蛋白溶解現(xiàn)象。這種現(xiàn)象多出于術(shù)后數(shù)小時(shí)，突然由前列腺窩部大量滲血。繼而還從腰麻穿刺及靜脈穿刺部位等向外滲血，如不及時(shí)處理，很快可導(dǎo)致休克而死亡。
如把病人血液抽出，放進(jìn)試管，雖仍可出現(xiàn)正常凝血現(xiàn)象，但不久凝血塊即開始溶解；如4小時(shí)內(nèi)有30%溶解，即可作為診斷依據(jù)。
治療纖維蛋白溶解現(xiàn)象的方法有：
⑴輸全血以增加血容量、抗胞漿素及其他凝血因子，以減少出血，治療休克。
⑵輸入纖維蛋白原，每小時(shí)1g，直至出血停止。
⑶輸入低鹽血清白蛋白，每小時(shí)100ml，直至滲血停止。
⑷6-氨基己酸靜脈點(diǎn)滴4～6g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液內(nèi)，15～30分鐘滴完，持續(xù)劑量為每小時(shí)1g，維持12～24小時(shí)或更久，依病情而定。
⑸對(duì)羧基芐胺靜脈點(diǎn)滴，每次～0.2g，每日～3次。
4.恥骨后間隙引流于術(shù)后3～5日拔除。
5.一般在術(shù)后7～10日拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2周作一次尿道擴(kuò)張。
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