耳源性腦膿腫
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耳源性腦膿腫（otogenic brain abscess）為化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的腦組織內的膿液積聚。約占腦膿腫發(fā)病率的80%。是一嚴重、危險的并發(fā)癥。多見于青壯年。膿腫多位于大腦顳葉及小腦。多由于膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板，炎癥直接侵入腦組織，或循靜脈周圍進入腦組織所致；少數因感染經血路播散入腦，而形成多發(fā)性腦膿腫，且距原發(fā)灶較遠。
目錄 |
病因病理病機
腦膿腫的形成一般可分為3個階段：
（一）局限性腦炎期：腦組織充血、水腫，炎性細胞浸潤，以后部分腦組織軟化，壞死，出現(xiàn)許多小液化區(qū)。
（二）化膿期：液化區(qū)融合，形成膿腫。
（三）包膜形成期：一般3~4周后，膿腔周圍由肉芽組、纖維結締組織及神經膠質細胞形成包膜。包膜各處厚薄不一，包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續(xù)增大，壓迫周圍組織，可產生定位體征。若向附近腦室或蛛網膜下腔潰破，形成嚴重的腦室炎和腦膜炎，甚至引起致命的暴發(fā)性腦膜炎。若顱內壓明顯升高，腦組織發(fā)生移位，則形成腦疝，顳葉膿腫常發(fā)生小腦幕切跡疝，小腦膿腫則以枕骨大孔疝多見，可出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而迅速死亡?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
腦膿腫的臨床表現(xiàn)可分為4期：
（一）起病期：約數天。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。
（二）潛伏期：持續(xù)10天至數周不等。多無明顯癥狀?；蛴胁灰?guī)則頭痛、低熱，以及嗜睡、抑郁、煩躁、少語等精神癥狀。
（三）顯癥期：歷時長短不一，膿腫形成，出現(xiàn)各種癥狀。
1．中毒性癥狀：如發(fā)熱或體溫正常、或低于正常，食欲不振、全身無力等。
2．顱內壓增高癥狀：①頭痛劇烈，多持續(xù)性，常于夜間加劇。②嘔吐為噴射狀，與飲食無關。③意識障礙，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脈搏遲緩，與體溫不一致。⑤可出現(xiàn)視乳頭水腫。⑥其他：如打呵欠，頻繁的無意識動作（挖鼻、觸弄睪丸等），性格與行為改變等。
3．局灶性癥狀：局灶性癥狀出現(xiàn)可早可晚，亦可不明顯。
顳葉膿腫：①對側肢全偏癱。②對側中樞性面癱。③失語癥。④對側肢體強直性痙攣，同側瞳孔散大或出現(xiàn)對側錐體束征。
小腦膿腫：①中樞性眼震。②同側肢體肌張力減弱或消失。③共濟失調，如指鼻不準、錯指物位、輪替運動障礙、步態(tài)蹣跚等。
（四）終期：常因腦疝形成或腦室炎、暴發(fā)彌漫性腦膜炎死亡。
診斷
慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作病程中，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、神志遲鈍、表情淡漠、嗜睡、脈緩等表現(xiàn)，雖尚無定位體征，應考慮到腦膿腫的可能，抓緊進一步檢查確診，必要時請神經外科協(xié)同診治。
（一）頭顱CT掃描：可顯示膿腫大小、位置等情況，對腦膿腫早期定位診斷具有重要意義。因本法安全、對患者無損傷，現(xiàn)已取代腦血管造影及氣腦、腦室造影等。
（二）腦超聲波檢查：幕上膿腫可出現(xiàn)腦中線波移位。
（三）經頸動脈腦血管造影：對大腦膿腫有診斷意義，但無助于小腦膿腫的診斷。
（四）膿腫診斷性穿刺：除鉆顱底刺探查外，尚可經乳突術腔作診斷性穿刺。
（五）顱內壓增高者，腰椎穿刺要慎重，以防誘發(fā)腦疝?！ ?/p>
治療
（一）用足量、敏感的抗生素及磺胺類藥物，開始可用大量廣譜抗生素，如紅霉素與氯霉素、羧芐青霉素與氨芐青霉素聯(lián)合靜脈滴注，以后參照細菌培養(yǎng)結果選用適當的抗生素。
（二）顱內壓增高時，可用脫水療法以降低顱內壓，如用20%甘露醇與50%葡萄糖靜脈交替注射。或用25%山梨醇、30%尿素，酌情應用尖固醇激素類藥物等。
（三）及時行乳突探查術，清除乳突病灶，除去破壞的骨板至暴露正常腦膜，自乳突腔穿刺、切開排膿。若病情重篤，有腦疝危象者，可由神經外科先鉆顱穿刺抽膿，或作側腦室引流術，待顱內壓降低后再作乳突手術。經反復穿刺抽膿無效或多房性膿腫等，宜請神經外科開顱摘除膿腫。
（五）出現(xiàn)腦疝或腦疝前期癥狀時，應立即靜脈推注20%甘露醇，氣管插管，給氧，人工呼吸，并緊急作鉆腦膿腫穿刺術，必要時行側腦室引流，降低顱壓，以挽救生命?！ ?/p>
耳源性腦膿腫的外科療法
耳源性腦膿腫大多由慢性膽脂瘤型中耳炎所引起。發(fā)生于顳葉者多于小腦。以單個膿腫較為常見，當數病例可能形成多房性膿腫。
若顳葉膿腫，未作及時引流，可能破入側腦室，亦可通過小腦幕引起腦疝。小腦膿腫可因腦干疝入枕大孔，引起呼吸停止而突然死亡。
亦有少數病例，因為腦膿腫的包膜形成較好，周圍腦炎消退，因此癥狀消失，靜止達數月或數年之久。
及時而恰當地治療耳源性腦膿腫，是搶救成功與否的關鍵。在腦膿腫的手術療法中，以下兩個問題必須要先加以考慮?！ ?/p>
一、手術的時機
腦膿腫大致有三種類型的病理變化，即急性型、亞急性型和慢性型。亞急性型和慢性型的腦膿腫可通過腦炎期、化膿期和包膜形成期。由于腦炎期在適當的藥物治療下，可以消散而不形成膿腫，并且不適當地探查大腦會加重腦水腫，擴散感染。因此，一般在初期腦炎階段，應采用藥物治療。而手術引流的最適當時間是在包膜形成期，于確定診斷后，即應對膿腫進行引流。
急性型腦膿腫病人，病起甚速，病情險惡，極快發(fā)展為彌漫性腦炎，并且膿腫迅速擴大，簋可能在包膜形成前突告死亡，而緊急手術是搶救生命的有效方法。因此，耳源性腦膿腫的手術時機，不應機械地規(guī)定時間，而應嚴密、認真和仔細地觀察，隨不同的病型而定?！ ?/p>
二、手術的途徑
腦膿腫的手術引流途徑有二：
①由五官科通過乳突感染區(qū)進入顱內；
②由腦外科開顱鉆孔通過清潔區(qū)進入顱內。
一般若在乳突手術中發(fā)現(xiàn)鼓室蓋或顳骨內骨板有骨質破壞、硬腦膜瘺管及來自腦部的膿腫，可就乳突腔內途徑抽膿引流。若在乳突腔內說查無骨質破壞區(qū)，應以開顱鉆孔的途徑較為合宜。但是亦要根據病情和是否具備腦外科的條件而定。在完善的腦外科的治療下，腦膿腫大多可以治愈。若缺乏腦外科的條件，五官科應當積極地盡力搶救。以下的方法是適用于缺乏腦外科條件下的手術措施。
手術器械
腦膿腫的手術需要一只帶有刻度的鈍頭引流腦針，穿刺引流較為安全。
適應證
耳源性腦膿腫，膿腫成熟期。
同乳突根治術。
局麻或全麻。
手術方法
1、作耳后乳突單純鑿開術，暴露鼓竇。如發(fā)現(xiàn)鼓竇蓋或乙狀竇骨板有骨質破壞，或有硬腦膜瘺管，可順此途徑引流。若未見骨質破壞者，顳葉膿腫可鑿開鼓竇蓋1-2cm。小腦膿腫應該緊靠乙狀竇內側，在此竇與后半規(guī)管之間的硬腦膜區(qū)進入。
2、將暴露的硬腦膜以碘酒和乙醇嚴密消毒，并按無菌操作原則持腦針向內輕輕插入，不可用力，并避免任何橫向動作，以免撕破腦組織。一般在顳葉膿腫進入1-4深度，即可碰到膿腫的包膜，此時常會遇到輕微而明確的阻力，稍稍增加力量，即可穿過膿腫壁進入膿腔內。并間歇地抽出腦針的針心，膿液即自行流出。小腦膿腫較淺，一般在進入腦皮質1-2cm即可到達膿腔。
3、若腦針進入一定深度，尚未見膿液流出，則應改換角度，另行探索，切勿插入過深。
4、若腦針中流出澄清液體，則說明進入側腦室，應拔出腦針。
5、膿液最好任其從腦針自行流出，不要抽吸或灌洗，因為顱內的壓力足以使膿液排出，若遇粘稠性膿液，排出不易，可以輕輕抽吸。當膿液排完后，準確記錄穿刺的部位、方向及深度，以備重復穿刺。
6、膿液排完后可注入青霉素20萬u、鏈霉素1g，亦可注入2ml碘油或鋇膠漿以備造影。
7、抽膿后，鼓竇乳突腔內可松松地塞入碘仿紗條一根，并加入適量抗生素或碘胺粉。每天換藥。一般腦膿腫腔內不放引流管。約經1-2次或3-5次穿刺抽膿，可獲痊愈。
注意事項
1、腦膿腫的最危險的并發(fā)癥是腦疝，尤其是小腦膿腫。由于顱后窩地位狹小，并且與腦干鄰近，可突然發(fā)生枕大孔疝，患者迅速出現(xiàn)脈搏緩慢，血壓暫升高后即迅速下降和呼吸停止。因此，術前有顱內壓明顯增高時，應該靜脈注射高滲葡萄糖液，或甘露醇、山梨醇液，使大腦脫水，暫減輕重要中樞所受的壓力。
2、對腦膿腫患者應盡可能作細菌培養(yǎng)及敏感試驗，術后要正確地選用大劑量的藥物輔助療法，一般膿液培養(yǎng)以變形桿菌較多。
3、對腦膿腫病人術后要嚴密觀察病情，仔細記錄呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應和神經系統(tǒng)的檢查。若病情惡化時，應該迅速判斷惡化的原因是由于膿腫內膿液再度積蓄，或由于大腦炎的擴散；前者應該緊急引流，后者常由于不必要的探查而反致病情加重。
4、若病情嚴重，穿刺未得膿液，或經穿刺后病情未見好轉，可能為多房性膿腫，應該及時改用膿腫切除或根治的方法，以免延誤病情。
5、耳源性腦膿腫的病情危急，治療亦相當復雜，醫(yī)務人員應根據每一病例的具體情況，決定采用何種手術治療方法。治療過程中還要密切觀察，以便根據病情的改變而改變治療方法，不可機械地強調某一常規(guī)方法。
6、處理耳源性腦膿腫的五官科醫(yī)務人員，應該具備一定的神經科的知識，要全面地觀察和處理病情。
術后處理
1、術后應嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、意識和瞳孔大小。
2、術后靜脈滴注大劑量抗生素（青、氯霉素等）。
3、反復膿腔穿刺，用抗生素沖洗，直至膿腔閉合止。
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