老年靜脈血栓癥
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靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發(fā)而血栓形成是繼發(fā)的。另一個(gè)是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發(fā)現(xiàn)象，靜脈壁的炎癥過程是繼發(fā)的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見(占57%)。老年人不僅發(fā)病率高，而且易產(chǎn)生致命性肺栓塞，值得重視。
目錄 |
老年靜脈血栓癥的病因
(一)發(fā)病原因
血流緩慢、凝血亢進(jìn)和靜脈內(nèi)膜變化是靜脈血栓癥的3個(gè)重要因素。
1.血流緩慢 首先，老年人體力較差，活動(dòng)較少而且臥床的機(jī)會(huì)多，從而減弱了靜脈回流的肌肉彈力作用。此外，老年人患心臟病的較多，心臟功能較差，心搏出量明顯減少，造成體循環(huán)淤血。再有，老年人腹部腫瘤發(fā)生率增加，平臥時(shí)腹腔臟器和腫瘤均可壓迫靜脈，同時(shí)在解剖學(xué)上，兩下肢靜脈在某些部位受到肌腱、韌帶及神經(jīng)壓迫而阻礙靜脈血回流。老年人易患靜脈曲張癥，靜脈迂曲擴(kuò)張，彈性減退，大多數(shù)伴有靜脈瓣及交通支受損，造成下肢靜脈血流淤滯。
2.凝血機(jī)制亢進(jìn) 表現(xiàn)為血液凝固性增高、纖維蛋白原活性增加、纖維蛋白溶解等。骨折、外傷、手術(shù)組織損傷造成大量凝血活酶進(jìn)入血液循環(huán);紅細(xì)胞增多癥、脫水、血漿蛋白異常和大靜脈插管輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液均可造成血液濃縮;胰腺、肺、卵巢惡性腫瘤以及白血病本身促使血小板破壞，釋放凝血因子，均可促使血栓形成。
3.靜脈內(nèi)膜變化 靜脈老化表現(xiàn)為內(nèi)膜粗糙，靜脈瓣萎縮，容易在瓣膜下方靜脈竇處發(fā)生血小板黏附，形成血栓。靜脈起搏導(dǎo)管和電極也可造成靜脈內(nèi)膜損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
深部靜脈血栓形成主要是因?yàn)?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89%E8%A1%80%E6%B5%81%E6%BB%9E%E7%BC%93" title="靜脈血流滯緩">靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)所致，血栓大部分由紅細(xì)胞伴有少量纖維蛋白和血小板組成，血栓形成過程中向血流方向延伸發(fā)展，血栓的遠(yuǎn)側(cè)端與血管壁僅有輕度粘連，而近側(cè)端則自由地漂浮在血管腔內(nèi)，致使血栓容不得易脫落而導(dǎo)致肺栓塞。靜脈血栓形成后可產(chǎn)生肢體靜脈回流障礙，遠(yuǎn)端的靜脈壓增高和組織缺氧，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓和血管壁通透性增加，出現(xiàn)淺表靜脈曲張和肢體腫脹;在靜脈血栓形成的同時(shí)，可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣。在動(dòng)脈搏動(dòng)減弱的情況下可引起淋巴淤滯和回流障礙，從而加重肢體腫脹;此外，在靜脈血栓形成過程中，靜脈本身及其周圍的炎癥可引起患肢不同程度的疼痛。早期，靜脈血栓遠(yuǎn)端的高壓靜脈血將利用平時(shí)不起重要作用的交通支增加回流。后期，血栓可以機(jī)化、再通，使靜脈腔恢復(fù)一定的通暢度。同時(shí)，管腔受纖維組織的收縮作用使靜脈瓣破壞，又可導(dǎo)致靜脈功能不全。
老年靜脈血栓癥的癥狀
本病臨床表現(xiàn)取決于血栓部位、大小靜脈阻塞程度。常見的老年易發(fā)的靜脈血栓癥如下：
1.淺靜脈血栓癥 多為血栓性靜脈炎，炎癥性質(zhì)強(qiáng)，多見于四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。大多數(shù)可以找到病因，少數(shù)病因不明。靜脈注射鹽水、氯化鈣、碘造影劑、高滲葡萄糖及其他藥物均可于注射部位產(chǎn)生血栓。外傷、感染、靜脈曲張、臨時(shí)或永久心臟起搏器之靜脈內(nèi)導(dǎo)線均可造成靜脈血栓癥，凝血機(jī)制亢進(jìn)者容易合并本癥。癥狀為局部疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到索條狀血栓。因血栓部位炎癥顯著所以常與管壁緊密附著，很少發(fā)生肺栓塞。如果靜脈炎進(jìn)一步發(fā)展，波及深靜脈，則可因栓子脫落造成肺栓塞癥。
2.深靜脈血栓癥 發(fā)病初期靜脈內(nèi)形成血栓，隨后在血栓部位繼發(fā)炎癥，所以炎癥性質(zhì)較輕。
3.小腿靜脈血栓形成 大多數(shù)患者沒有癥狀，少數(shù)感到小腿發(fā)脹、緊迫感。于立位、坐位及步行后癥狀加重。有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵犯靜脈交通支時(shí)，可發(fā)生血栓后綜合征。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。
4.髂靜脈、股靜脈血栓形成癥狀明顯，髂窩、鼠蹊部及股三角處有觸痛，屈足背時(shí)大腿后側(cè)及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛。急性發(fā)作的炎癥十分嚴(yán)重，下肢急劇腫脹，數(shù)小時(shí)腫脹達(dá)高峰，自覺有壓迫感。炎癥明顯時(shí)可發(fā)生動(dòng)脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網(wǎng)狀擴(kuò)張，患肢壓痛明顯，觸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，稱疼痛性股白腫。如果病變范圍大，侵犯盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發(fā)紺，稱疼痛性股青腫。重癥者可導(dǎo)致下肢靜脈性壞疽，甚至發(fā)生休克。
5.下腔靜脈血栓形成 可原發(fā)于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來。髂股靜脈往往發(fā)生于左側(cè)，隨后波及下腔靜脈。最后侵及右側(cè)髂靜脈，所以其體征為雙側(cè)性，其余與髂股靜脈血栓形成相同。
6.上肢血栓性靜脈炎較少見，常由淺靜脈擴(kuò)展到深靜脈系統(tǒng)，常見于胸腔腫瘤及主動(dòng)脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發(fā)于創(chuàng)傷后，其臨床表現(xiàn)與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。
7.血栓后綜合征 下肢較大的靜脈形成血栓以后，難以自然溶解和再疏通，造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發(fā)生功能不全。深靜脈血栓癥常常侵犯靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細(xì)血管及小靜脈擴(kuò)張，管壁通透性改變，紅細(xì)胞逸出，淋巴循環(huán)受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著，皮革樣變，發(fā)生濕疹及潰瘍。這種狀態(tài)叫血栓后綜合征，其癥狀是整個(gè)患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛。長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐可使癥狀加重。
淺靜脈血栓性靜脈炎往往根據(jù)血栓部位的壓痛，腫脹和觸及疼痛性索狀靜脈可確診。急性發(fā)病的髂、股部深靜脈血栓形成的癥狀和體征均較突出，不難做出診斷。其他部位的，尤其是隱襲起病且缺乏癥狀的隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常常在繼發(fā)肺栓塞之后才懷疑到靜脈血栓形成的存在?；颊呔植科つw溫度升高，大腿內(nèi)側(cè)沿著靜脈走行方向的壓痛，血壓計(jì)袖帶縛于大腿，加壓至8～20kPa(60～150mmHg)時(shí)出現(xiàn)患肢疼痛有助于診斷。患肢水腫和兩側(cè)肢體周徑的測(cè)量可作參考。然而很多隱性靜脈血栓卻毫無癥狀，上述方法亦不易檢查出來，可借助下述幾項(xiàng)檢查明確診斷。
老年靜脈血栓癥的診斷
老年靜脈血栓癥的檢查化驗(yàn)
凝血機(jī)制檢查：據(jù)報(bào)告，測(cè)定血漿中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白(B-thromboglobin)可以診斷深靜脈血栓形成。測(cè)定血小板、凝血因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性(優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、纖維蛋白降解物和血清纖維蛋白有關(guān)抗原)有助于判斷凝血亢進(jìn)狀態(tài)，但不能直接判定血栓的存在。
1.131Ⅰ或125Ⅰ纖維蛋白原掃描 檢查靜脈注射131Ⅰ或125Ⅰ纖維蛋白原，該物質(zhì)參與凝血，故聚集于靜脈血栓處，如果用計(jì)數(shù)器從體表測(cè)得放射劑量超過該點(diǎn)原測(cè)量或?qū)?cè)相應(yīng)部位放射劑量的20%以上者為陽性，據(jù)報(bào)道，此法敏感且便于臨床追蹤觀察。
2.超聲多普勒血流計(jì)檢查和阻抗容積描記術(shù) 前者根據(jù)超聲波遇到運(yùn)動(dòng)目標(biāo)(靜脈血流中的血球)而反射時(shí)，發(fā)生頻率變化且與運(yùn)動(dòng)速度成比例的特性;后者根據(jù)正常狀態(tài)下，肢體血容量隨呼吸時(shí)靜脈壓力的改變而變化的特性;用電阻抗技術(shù)查知這些微小的容量變化引起的電壓變化。在主要血管阻塞時(shí)，肢體容積不隨呼吸而變化，因而沒有電壓變化。這兩種方法簡(jiǎn)便，無創(chuàng)傷，可以反映靜脈的機(jī)能狀態(tài)，但準(zhǔn)確性較差，尚不能檢查出小血栓和閉塞的靜脈以及側(cè)支循環(huán)豐富部位的血栓。
3.紅外線顯像(thermography) 是深靜脈血栓形成的無創(chuàng)傷檢查法，該法輔以容積描記與靜脈造影相比可以發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成達(dá)95%，紅外線顯像與靜脈造影的符合率達(dá)85%。
4.靜脈造影 經(jīng)足背皮靜脈或于跟骨髂腔內(nèi)入造影劑，然后對(duì)下肢攝片，該法能檢出約90%的小腿靜脈血栓，能確定血栓的部位和范圍，動(dòng)態(tài)靜脈造影可以推測(cè)靜脈瓣功能。
老年靜脈血栓癥的鑒別診斷
四肢急性靜脈血栓癥需與急性動(dòng)脈閉塞和急性淋巴管炎鑒別。
老年靜脈血栓癥的并發(fā)癥
老年靜脈血栓癥的預(yù)防和治療方法
避免輸入對(duì)靜脈壁有刺激的溶液，早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張，對(duì)防止血栓性淺靜脈炎或深靜脈血栓形成有一定作用。對(duì)有深靜脈血栓炎或深靜脈血栓形成有一定作用。對(duì)有深靜脈血栓形成傾向而又須手術(shù)者，可在術(shù)前2h采用小劑量肝素5000U皮下注射。術(shù)后2次/d，持續(xù)5～7天，或術(shù)后第4天口服華法林;或在手術(shù)前、后各用低分子右旋糖酐(分子量2萬～4萬)500ml靜滴，以后隔天1次，共3次?？诜哂屑せ?a href="/w/%E7%BA%A4%E6%BA%B6%E9%85%B6" title="纖溶酶">纖溶酶作用的同化類固醇激素——司坦唑醇(羥甲雄烷吡唑)5mg，2次/d，可降低自發(fā)性淺靜脈炎患者的血栓形成發(fā)生率;術(shù)后也可采用肝素5000U和二氫麥角胺0.5mg聯(lián)合皮下注射，2次/d，共5天，預(yù)防效果更佳;也可用口服雙嘧達(dá)莫或阿司匹林預(yù)防。手術(shù)時(shí)對(duì)鄰近四肢或盆腔靜脈周圍組織的操作應(yīng)輕巧，避免對(duì)靜脈壁損傷。術(shù)后避免在小腿或腘窩下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。對(duì)大手術(shù)后、產(chǎn)后或慢性疾病需長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)，并作深呼吸和咳嗽動(dòng)作;必要時(shí)可作踝關(guān)節(jié)被動(dòng)踏板運(yùn)動(dòng)，穿長(zhǎng)筒彈力襪或采用充氣長(zhǎng)筒靴間歇壓迫法和腓腸肌電刺激法;術(shù)后能起床者盡可能早期下床活動(dòng)，促使小腿肌肉活動(dòng)，增加下肢靜脈回流。已有小腿靜脈血栓形成時(shí)也應(yīng)盡早處理，以防血栓向近心端延伸或脫落。創(chuàng)傷后36h內(nèi)皮下注射低分子量肝素4000～5000U，每12小時(shí)1次，可預(yù)防深靜脈血栓形成。
老年靜脈血栓癥的西醫(yī)治療
(一)治療
老年人靜脈血栓癥的預(yù)防工作十分重要，應(yīng)盡可能縮短靜臥時(shí)間，必須臥床者應(yīng)在床上做四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，以減少肢體淤血。肥胖的老年患者，合并心臟病、偏癱、惡性腫瘤的，或既往有靜脈血栓癥病史者應(yīng)酌情做預(yù)防性治療，可口服血小板功能抑制劑如阿司匹林(0.3g/d)或雙嘧達(dá)莫(400～600mg/d)，肌內(nèi)注射小劑量肝素(4000U/8～12h)，穿彈力襪，下肢間歇性按摩或腓腸肌電刺激造成肌肉收縮促使靜脈回流，減少血栓形成。
老年人的靜脈血栓癥原則上以保守治療為主，必要時(shí)可根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)治療。淺靜脈血栓性靜脈炎可給予非激素類抗炎劑、鎮(zhèn)靜劑、熱敷、超聲波和紫外線等治療。不必限制活動(dòng)，亦不必做抗凝治療。深靜脈血栓癥，尤其是急性髂、股靜脈和小腿深靜脈血栓形成易并發(fā)肺栓塞，并且在病發(fā)后兩天內(nèi)危險(xiǎn)性最大，所以一旦確診應(yīng)立即臥床72h以上，行抗凝和溶栓治療?？鼓腿芩ㄖ委熡糜跓o禁忌證者。70歲以上老人須慎用。常用藥物有肝素、醋硝香豆素(新抗凝片)、華法林和雙香豆素等。肝素劑量為50mg靜脈注射，每6小時(shí) 1次，或深部肌內(nèi)注射100mg，12小時(shí)1次，也可靜脈滴注，每天劑量200mg。必須監(jiān)測(cè)血液凝固時(shí)間，使其維持在25～30min為宜(Lee-White法正常值9～15min)。一般肝素抗凝6天左右，改為口服抗凝劑維持。須經(jīng)常檢查凝血酶原時(shí)間，使其維持在正常的2倍，凝血酶原活動(dòng)度維持在對(duì)照的20%～30%。療程視病情而定。靜脈滴注低分子右旋糖酐有減少血小板聚集力和黏附力的作用。劑量約為每天250ml，連續(xù)用2～3周。溶栓治療可選用不良反應(yīng)小的溶酶激活劑尿激酶，每天劑量6萬～8萬U溶于5%葡萄糖250ml中靜脈滴注。鏈激酶初劑量50萬U溶于100ml生理鹽水靜脈滴注，30min滴完。維持量為60萬U溶于250～500ml葡萄糖溶液中，每6小時(shí)1次，連續(xù)靜脈滴注，為了預(yù)防過敏反應(yīng)，同時(shí)靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，療程均視病情及療效而定。做溶栓治療時(shí)需檢查凝血時(shí)間、出血時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、纖維蛋白原定量和纖維蛋白降解產(chǎn)物定量等。為了提高療效，減少藥量和防止不良反應(yīng)，有人主張用靜脈導(dǎo)管將溶栓劑注射到血栓部位。髂靜脈和大腿靜脈廣泛受累的或溶栓治療48h效果不明顯者是血栓切除術(shù)及靜脈結(jié)扎的指征。血栓后綜合征的治療比較困難，效果不理想。一般可行溫水浴，適當(dāng)活動(dòng)，輕輕按摩促進(jìn)側(cè)支血液循環(huán)發(fā)展。持續(xù)使用彈力繃帶或彈力襪，但松緊要適度，避免動(dòng)脈循環(huán)受阻。夜間睡眠時(shí)下肢需抬高15°～30°，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐。腓腸肌痙攣時(shí)可使用消炎劑、利尿劑。靜脈血栓癥的中醫(yī)治療有一定療效。對(duì)靜脈炎療效尤為顯著。中醫(yī)認(rèn)為該病屬“經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通”，治療以清熱、燥濕、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、佐以益氣溫陽或養(yǎng)陰扶正?？捎?a href="/w/%E5%9B%9B%E5%A6%99%E5%8B%87%E5%AE%89%E6%B1%A4" title="四妙勇安湯">四妙勇安湯或辨證施治，淺靜脈炎局部可外敷活血化瘀、消炎止痛的外用中藥如意金黃散等。
(二)預(yù)后
本病一般預(yù)后良好，少數(shù)可發(fā)生致命性肺梗死或慢性靜脈功能不全。中央型較周圍型更易發(fā)生肺梗死。易患因素持續(xù)存在者易發(fā)生血栓擴(kuò)展，隨時(shí)發(fā)生肺梗死的危險(xiǎn)性達(dá)40%～60%。周圍型靜脈血栓一般不會(huì)發(fā)生自發(fā)性溶解，但損害靜脈瓣，較易發(fā)生慢性靜脈功能不全。
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