老年人肥厚型心肌病
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肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以心肌具有非對稱性的，不均勻的肥厚和心室腔變小為特征的，原因不明的心臟病。典型者室間隔肥厚遠(yuǎn)較游離壁明顯，引起左室流出道狹窄，所以又稱為原發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄(IHSS)。基本異常改變是左室舒張功能障礙，血液充盈受阻。HCM的發(fā)病以中、青年為主，家族性發(fā)病較多。但近年來老年人發(fā)病逐漸增多，國內(nèi)一組44例肥厚性心肌病患者中，大于60歲者占36.3%。
目錄 |
老年人肥厚型心肌病的病因
(一)發(fā)病原因
HCM病因不明，發(fā)病呈家族性，可能與遺傳因素有關(guān)，也有其他因素參與。
1.遺傳學(xué)說 約55%的HCM患者有明確的家族史或有明確的家族聚集傾向。遺傳方式以常染色體顯性遺傳最常見。其遺傳表型屬異質(zhì)型。在不同家族和不同個體之間的發(fā)病率和病態(tài)表現(xiàn)各不相同。HCM的遺傳學(xué)說被認(rèn)為可能與組織相容抗原(HLA)系統(tǒng)有密切關(guān)系。在HCM患者人群中，HLA-DRW4，Ag，B5，B4抗原的出現(xiàn)率增加。近年來有關(guān)HCM致病基因研究有了重要發(fā)現(xiàn)，大約50%的病人是由心肌蛋白基因突變所致，其余50%的病人致病機制不清楚。Matkins在1994通過在家族連鎖研究，顯示至少有5個獨立的位點在不同的染色體上因突變而引起HCM。并根據(jù)人體染色體組命名為“肥厚性心肌病位點1～5”。其中3個基因已標(biāo)碼為β肌凝蛋白重鏈(β-HMC)基因、肌鈣蛋白T基因及α-肌鈣蛋白基因，其各自的染色體位點分別是14q1、1q3及15q2。第4個位點在11q11，第5個位點尚未肯定。已知在不同家族中，β-MHC基因至少有30個以上的獨立突變點，所以，這種多相的異質(zhì)型表現(xiàn)，不僅在臨床癥狀方面不相同，而且心臟組織學(xué)形態(tài)也各有異。
關(guān)于致病基因與HCM的發(fā)病機理尚不清楚。在COS細(xì)胞分層裝置研究中，見有基因突變者不能由COS細(xì)胞形成肌節(jié)，認(rèn)為可能是肌凝蛋白不能與肌動蛋白相結(jié)合?；蚴墙Y(jié)構(gòu)整合中所必需的其他蛋白發(fā)生障礙，導(dǎo)致心肌收縮力損害。還有認(rèn)為已知的致病基因編碼與心肌細(xì)胞內(nèi)的肌原纖維蛋白，導(dǎo)致肌原纖維的排列錯亂和肌細(xì)胞畸形，形成組織學(xué)中所見的“錯亂”外觀。因而將HCM歸結(jié)為一種心肌肌原纖維發(fā)育不全(dysgenesis)的病態(tài)改變，導(dǎo)致心肌收縮力的損害，而心肌肥厚正是心肌收縮力障礙的一種代償性結(jié)果，即異常的生長刺激所致。
2.兒茶酚胺與內(nèi)分泌學(xué)說 內(nèi)分泌紊亂特別是兒茶酚胺(CA)和內(nèi)分泌紊亂與HCM之間有關(guān)聯(lián)。兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ和甲狀腺素等在心肌肥厚的發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用。不僅犬實驗性HCM的心臟基底部CA含量增高，去甲腎上腺素還能造成狗的HCM。臨床上應(yīng)用β-受體阻滯藥可逆轉(zhuǎn)因腎上腺素刺激而增高的流出道壓力梯度和減低左室舒張順應(yīng)性，減緩心肌增厚的速度。
3.原癌基因表達(dá)異常 近年來，對原癌基因與心肌肥厚之間的關(guān)系受到重視。Simpson在1988年指出，去甲腎上腺素可使培養(yǎng)的心肌細(xì)胞內(nèi)myc原癌基因表達(dá)異常，促進(jìn)HCM的形成。研究表明，原癌基因的活化不僅與腫瘤的形成有關(guān)，心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展也與原癌基因異常表達(dá)密切相關(guān)。原癌基因不僅參與細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也參與正常細(xì)胞增殖。
4.鈣調(diào)節(jié)異常 有作者提出，HCM患者有生物學(xué)缺陷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)解異常，細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，臨床上高血鈣和HCM同時存在，實驗性鈣負(fù)荷過重可引起心室舒張功能障礙。臨床上應(yīng)用鈣拮抗藥可改善HCM的癥狀。說明胞質(zhì)內(nèi)鈣調(diào)節(jié)機制的異常，可能參與HCM的發(fā)病過程。
(二)發(fā)病機制
主要有以下3個面：
1.左室收縮期流出道梗阻 HCM的主要血流動力學(xué)特征，是收縮期左室流出道梗阻及跨流出道壓力階差。由于室間隔及左室壁的不勻稱肥厚。形成不同(上、中、下)的室內(nèi)梗阻。造成流出道梗阻的因素主要是乳頭肌肥厚，移動及收縮期二尖瓣葉受流出道高速血流的射流效應(yīng)(wenturi and/or drag forces)吸引前向移動(SAM)，導(dǎo)致二尖瓣的“瓣葉-間隔碰觸”(leaflet-septal contact)現(xiàn)象所造成。這時流出道壓力減低而流人道及心尖部壓力增高，造成壓力階差，如果在靜息時收縮期二者壓力差>4.0kPa時既認(rèn)為有心室腔內(nèi)梗阻，壓差越大表明梗阻程度越嚴(yán)重，為克服室內(nèi)阻力，左室收縮力加強，壓差更大，心肌出現(xiàn)代償性肥厚。長期持續(xù)對供氧儲備受損的肥厚心肌，成為有害的耗能性機械刺激。同時二尖瓣SAM瓣葉閉合不嚴(yán)，血液反流，以及可能的二尖瓣脫垂、瓣葉纖維化、瓣環(huán)鈣化等。
HCM的流出道梗阻常是動態(tài)的，一些物理及藥理因素可使之發(fā)生改變，凡減少左室腔容積的因素可使壓力階差增大，梗阻加重;反之則減少，減輕。如乏氏動作的吸氣末、由下蹲突然站立、期前收縮后的代償間歇、心動過速、洋地黃制劑、異丙腎上腺素、硝酸鹽類、利尿藥等，可使壓力階差增大，梗阻增大。而乏氏動作用力屏氣、平臥或下蹲握拳、β-受體阻滯藥、α-受體興奮藥等，可使壓力階差減小。
2.心肌舒張功能障礙 為HCM的另一特征，早期因心肌量的增多，室腔硬度增高心室順應(yīng)性下降。舒張期因壓力增高而使其與舒張容量的比值(dp/dv)增大。繼而由于室內(nèi)梗阻使收縮、舒張負(fù)荷受損，心肌松弛失去正常的負(fù)荷依賴，心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣調(diào)節(jié)障礙，肌張力增高，電機械活動形式異常，心肌舒縮在空間與時間上的不同步。因這3個心肌松弛調(diào)節(jié)因素均發(fā)生障礙，可使舒張功能更加受損。舒張早期的快速充盈期(REP)的充盈率和量均下降，左房收縮期充盈增加，左房擴大或有房顫，常出現(xiàn)高調(diào)的第四心音，肺靜脈淤血。臨床出現(xiàn)疲倦乏力，勞力性呼吸困難及心絞痛，甚至出現(xiàn)暈厥。
在左心室負(fù)荷不變的情況下，去收縮活動速度是心肌遲緩速度的主要決定因素，而心肌缺血和鈣負(fù)荷過度是阻礙去收縮活動的主要決定因素。HCM從病理、血流動力學(xué)及臨床都已被證明有心肌缺血的存在。心肌缺血阻礙了肌質(zhì)網(wǎng)對鈣的再吸收，使細(xì)胞質(zhì)鈣超負(fù)荷，從而阻礙了去收縮活動和舒緩，所以這是由于心肌生化過程的受損所致。心肌負(fù)荷及去收縮活動不對稱、不均一也使遲緩過程受損。
HCM患者左室收縮功能大多正?；虺?，LVEF增高。但有8%～17%的HCM患者同時出現(xiàn)左室舒張及收縮功能障礙。
3.心肌缺血 201Ti灌注掃描缺損，心肌乳酸產(chǎn)量增多及電子彌散掃描(PET)等觀察，證實了HCM患者存在心肌缺?7⑸募∪毖非謝粕脅磺宄?，抠犥因肥厚心肌发生钳?(bridging)心肌內(nèi)小冠狀動脈內(nèi)膜及中層增厚，管腔狹窄，肥厚心肌內(nèi)毛細(xì)血管密度減低，冠狀儲備受損，心內(nèi)膜下心肌缺血敏感性增高，左室舒張不良，充盈壓增高，而充盈量下降，冠脈充盈與灌注受損以及室間隔冠狀動脈穿透支受壓或有冠脈痙攣等因素所致。臨床上常見HCM患者有心絞痛發(fā)作，而冠狀動脈多無異常表現(xiàn)。
HCM患者的心臟均有不同程度的增大，從正常上界到超出100%，老年患者更為明顯，最重有675g者，主要為左心室肥厚，心室腔容量正?；驕p少。病變絕大多數(shù)累及室間隔，多為非對稱性肥厚，偶有對稱性肥厚，肥厚心肌分布不均勻，既多見于室間隔上部，又可在間隔中部或心尖部。純心尖部肥厚者，稱為心尖型HCM，在日本成為HCM的一個特殊亞型，約占整個HCM的51%。室間隔最大壁厚度為52mm，當(dāng)病人年齡為55～60歲時肥厚很少超過25mm。室間隔肥厚較左心室明顯，有時可超出3倍之多。肥厚也可見于右心室，雙側(cè)心室，乳頭肌及左室側(cè)壁、后壁等部位。二尖瓣及主動脈瓣常有增厚，約32.4%患者在主動脈瓣下方室間隔上部可見特殊的邊緣明顯的心內(nèi)膜索條狀纖維增厚區(qū)，是因為二尖瓣前葉的收縮期前向運動緊貼于間隔上部，長期刺激使該處心內(nèi)膜纖維增生，形成具有特征性的病理改變，有診斷價值。 HCM組織學(xué)的特征是肥厚部位的心肌纖維排列錯亂。心肌細(xì)胞內(nèi)肌原纖維縱橫交錯向各個方向伸展、排列。光鏡下見每個肌細(xì)胞增寬、變形并圍繞結(jié)締組織中心灶呈環(huán)狀走行，此為HCM特殊又特異的表現(xiàn)。心肌細(xì)胞束結(jié)構(gòu)紊亂，互相交叉或呈現(xiàn)鯡魚骨樣排列。同時細(xì)胞核巨大、怪形、線粒體增多，核周常有“光環(huán)”圍繞。組織化學(xué)測定為糖原堆積。這種特異現(xiàn)象和心肌排列錯亂及纖維化一起成為界定心室肌增厚節(jié)段標(biāo)志。心內(nèi)膜增厚，心外冠狀動脈大多正常。
老年人肥厚型心肌病的癥狀
1.癥狀 HCM患者臨床表現(xiàn)的決定因素在于室腔梗阻于跨流出道壓力階差的大小和有無。多數(shù)病人無癥狀或僅有輕度癥狀，非梗阻型癥狀者輕，潛在梗阻型較重，梗阻型癥狀最重。
(1)勞力性呼吸困難：多為HCM患者最多見的主訴之一。90%的病人于勞累、運動后出現(xiàn)氣短，老年患者更明顯。31%的患者有夜間陣發(fā)性呼吸困難。與左室順應(yīng)性下降，舒張末期壓及左房壓升高、肺淤血有關(guān)。晚期患者可有端坐呼吸、乏力、心悸等癥狀。
(2)心絞痛：70%～80%的病人常出現(xiàn)非典型的心絞痛，但持續(xù)時間較長，程度較輕，硝酸甘油不能緩解?？赡苡捎诜屎竦?a href="/w/%E5%BF%83%E8%82%8C" title="心肌">心肌需氧量增加，冠狀動脈供血相對不足，長期存在心肌缺血的結(jié)果。
(3)暈厥：30%～35%的病人可發(fā)生突然站立或運動后暈厥，可自行緩解，可以是病人惟一的主訴。約1/3的患者有頻發(fā)暈厥預(yù)兆或暈厥，歷時片刻可自行緩解。體力活動或情緒激動?？烧T發(fā)?？赡苁怯捎?a href="/w/%E4%BA%A4%E6%84%9F%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="交感神經(jīng)">交感神經(jīng)興奮，左室收縮力增強使舒張期充盈量不良加劇，跨流出道壓力階差增高，心排血量減少，體循環(huán)、腦動脈供血不足所致暈厥。此外，復(fù)雜性室性期前收縮，室性心動過速，快速型房顫等使血流動力學(xué)發(fā)生急驟變化，也可導(dǎo)致暈厥。
(4)猝死：HCM患者猝死率較高，患者平時多無癥狀，而在平靜狀態(tài)或輕微活動后突然死亡?；蛟趧×一顒雍?a href="/w/%E5%BF%83%E8%84%8F%E9%AA%A4%E5%81%9C" title="心臟驟停">心臟驟停。猝死的原因，既往認(rèn)為主要是流出道梗阻所致。近年認(rèn)為猝死與嚴(yán)重室性心律失常密切相關(guān)，猝死主要是室性心動過速和室顫所致。猝死的高危因素有：暈厥及猝死家族史，心室肥厚明顯而彌散，電生理檢查可誘發(fā)室速或室上速。
(5)心力衰竭：HCM的晚期因心肌纖維化、梗死及收縮和舒張功能障礙，7%～15%的病人可出現(xiàn)心力衰竭。出現(xiàn)氣急、心悸、不能平臥、肝臟腫大、下肢水腫等充血性心力衰竭的癥狀與體征。
2.體征 心前區(qū)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音最為常見。位于胸骨左緣3～5肋間區(qū)或心間區(qū)并伴有震顫。向胸骨緣、腹部及心尖部放散。雜音的響度和持續(xù)時間的長短，隨不同條件而變化：①在立位、用力屏氣、洋地黃、異丙腎上腺素、硝酸甘油及早搏之后，心肌收縮力加強，后負(fù)荷降低，使室內(nèi)壓差增大時，雜音增強。②在臥位、下蹲、應(yīng)用去甲腎上腺素及β受體阻滯劑時，心肌收縮力減弱，前、后負(fù)荷增大時，室內(nèi)壓差減小，雜音減弱。心尖搏動因左心房、左室增大向左下方移位，連同其后的收縮期排血受阻可形成“二重”或“三重”搏動。心界明顯擴大，可聞及第3、第4心音。
根據(jù)患者的臨床癥狀、體征結(jié)合心電圖及超聲心動圖等檢查結(jié)果，HCM一般不難診斷。如以上檢查仍不能確診時，可行心血管造影及心導(dǎo)管血流動力學(xué)檢查，老年人本病相對少見，應(yīng)注意漏診和誤診。
老年人肥厚型心肌病的診斷
老年人肥厚型心肌病的檢查化驗
1.心電圖 大多數(shù)HCM病人均有心電圖異常。最常見的表現(xiàn)為左心室肥厚及勞損，ST-T改變明顯，T波有時類似“冠狀T”，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V5若出現(xiàn)寬大而倒置的T波(>10mm)則可能為心尖肥厚的指征。約30%～50%的病人有異常性Q波，常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)，Q波深而窄，常<0.03～0.04s，在出現(xiàn)Q波的同一導(dǎo)聯(lián)T波直立，有時與心肌梗死難以區(qū)別。異常Q波的產(chǎn)生機制可能與心肌排列紊亂、纖維化變性及心電活動傳導(dǎo)途徑異常有關(guān)。有時可見P波改變，反應(yīng)左房擴大。此外，可見各種心律失常，如室上性心動過速、多型性室早、心房纖顫、左、右束支傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。
2.超聲心動圖 超聲心動圖是無創(chuàng)診斷HCM的最佳方法，不僅可以確定診斷，還可以對HCM進(jìn)行分型。其主要陽性表現(xiàn)有：
(1)室間隔肥厚及運動異常：多呈非對稱性肥厚，成人厚度多在15mm以上，室間隔與左室厚度之比>1.3～1.5(正常=1.03±0.07)，室間隔運動幅度及收縮期增厚率減低。心室腔變小，有中部間隔肥厚者可見左室中部收縮期閉鎖，而心腔長軸縮短、心尖部閉鎖則為心尖部HCM的特征。正常部位心肌運動正?；?a href="/w/%E4%BB%A3%E5%81%BF" title="代償">代償性增強。
(2)左室流出道狹窄：正常左室流出道寬度為2.0～2.5cm，由于室間隔肥厚，二尖瓣前葉體部收縮期前向運動，使左室流出道狹窄<2.0cm。
(3)二尖瓣收縮期前向運動：由于室間隔非對稱性肥厚，特別是主動脈瓣下肥厚，心腔變小，乳頭肌位置靠近室間隔，使二尖瓣葉相對過長。心室收縮期，血流急速通過狹窄的流出道，形成相對的低壓區(qū)，使二尖瓣前葉向低壓的左室流出道膨出，致使流出道狹窄或阻塞。老年患者可見二尖瓣環(huán)鈣化。
(4)主動脈瓣收縮中期提前關(guān)閉：收縮末期二尖瓣開放，心室等容舒張時間延長，EF斜率明顯下降，反應(yīng)心室肌順應(yīng)性下降。
(5)舒張早期二尖瓣開放：前葉再次與室間隔接觸，且在整個舒張期二尖瓣前葉與室間隔的距離較正常人為小。
超聲心動圖可見二尖瓣E峰降低，EF斜率下降，二尖瓣前葉收縮期CD段向室間隔呈弓形隆起、稱為SAM征。應(yīng)用減少回心血量或增加心肌收縮力的方法如：含服硝酸甘油或注射多巴酚丁胺，均可使SAM征明顯增強。
3.X線檢查 胸片大多有明顯心影增大、以左室為主，而左房及右室增大也不少見。有時可見心內(nèi)鈣化灶，主動脈增寬不明顯。有心力衰竭時可見肺淤血及間質(zhì)性肺水腫。
4.心血管造影 HCM時可顯示左室腔縮小變形，主動脈瓣下呈S型狹窄，心室壁增厚，時間隔不規(guī)則的增厚突入心腔，左房也可同時顯影，乳頭肌可有肥大。
5.磁共振成像(MRI) 磁共振成像檢查可對本病從形態(tài)、功能、組織特性和代謝方面進(jìn)行診斷。MRI可清楚地區(qū)分左心室的心內(nèi)膜面、心外膜面、心包腔及周圍的脂肪組織，能較準(zhǔn)確地測量心肌厚度以及增厚心肌的分布范圍和部位，觀察心肌收縮期增厚程度等。
6.心內(nèi)膜心肌活檢 熒光免疫法測定發(fā)現(xiàn)，肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，組織學(xué)檢查肥厚部心肌排列紊亂可見奇異的肥大心肌細(xì)胞。并有典型的排列錯亂征象。
7.基因檢查分析 對家族性HCM家族患者成員進(jìn)行基因檢查，如對β-MHC突變基因的分析，可能發(fā)現(xiàn)家族性HCM的隱性患者，也有利于患者本人的診斷。
8.超聲心動圖分型
(1)按血流動力學(xué)分型：
①梗阻型：室間隔明顯增厚，尤以室間隔前上部明顯使左室流出道受阻，左心室后壁常有代償性肥厚，左心室腔中部與主動脈瓣之間血流速度增快，壓力階差增大，在收縮末期達(dá)最高峰。
②非梗阻型：室間隔明顯肥厚，但左室流出道無明顯狹窄，左室流出道與室腔之間無壓力階差，左室后壁無代償性增厚。
(2)按肥厚部位分型：
①不對稱性室間隔肥厚：除室間隔肥厚外，無流出道狹窄，左心室后壁無代償性增厚，左室后壁及其余部位左心室壁厚度及運動正常，或有代償性增強，肥厚部位運動明顯減弱或消失。
②主動脈瓣下肥厚：室間隔明顯肥厚，基部增厚突入左心室流出道，致使左室流出道狹窄或梗阻，左室后壁代償性增厚。
③心尖部肥厚：心室壁下1/3心尖部明顯肥厚，室間隔基部可能正常，心尖部室腔變小，呈裂隙狀甚至閉塞，左心室短軸面可見室間隔后部與左心室后壁增厚，并向心腔內(nèi)凸出，室壁運動不協(xié)調(diào)。
老年人肥厚型心肌病的鑒別診斷
HCM的鑒別診斷，老年人應(yīng)重點除外高血壓病和冠心病。高血壓性心臟病有長期高血壓病史，除心臟外可有其他臟器受損的表現(xiàn)，超聲檢查主要為左室壁增厚，室間隔與左室后壁厚度比值小于1.3等為鑒別要點。老年性退行性心瓣膜病者的主動脈瓣口或瓣下狹窄，或二尖瓣脫垂征，可根據(jù)收縮期雜音位置多在胸骨右緣2～4肋間、不受心肌收縮力或前后負(fù)荷改變的影響，以及無心肌非對稱性肥厚等加以區(qū)分。老年冠心病患者常有典型心絞痛發(fā)作，心肌梗死時臨床演變過程具有特征性，伴乳頭肌功能不全或室間隔穿孔時出現(xiàn)胸骨左緣收縮期雜音，但心電圖可有缺血性ST-T改變，及部位性異常Q波。
老年人肥厚型心肌病的并發(fā)癥
老年人肥厚型心肌病的西醫(yī)治療
1.治療原則
(1)緩解臨床癥狀：活動后心悸、氣短、頭暈等。給予抗心力衰竭和改善血流動力學(xué)的措施。
(2)預(yù)防猝死：有猝死高危因素者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，避免劇烈活動。對無癥狀、無暈厥史、室間隔肥厚較輕、心電圖正常者，可定期觀察，無需特殊治療。但有明確的家族史者應(yīng)予以治療。
(3)促進(jìn)肥厚消退和阻止肥厚的進(jìn)展，減輕左室流出道狹窄。
2.一般治療
(1)避免情緒激動或劇烈體力運動。
(2)即使在心力衰竭時，也應(yīng)特別慎用降低心臟前后負(fù)荷增強心肌收縮力的藥物，如洋地黃及利尿劑等可加重心室內(nèi)梗阻。但心力衰竭伴有快速房顫時可以用洋地黃。
(3)心腔內(nèi)有梗阻的病人與瓣膜病一樣，是容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的溫床。故應(yīng)積極防治感染。如呼吸道、拔牙、手術(shù)前后等。
(4)外科手術(shù)麻醉時，硬膜外麻醉可引起腹腔血管擴張，減低心臟前后負(fù)荷，應(yīng)盡量避免。
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