老年人惡性心包積液
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惡性腫瘤進(jìn)展時(shí)侵犯心臟并非少見(jiàn);原發(fā)灶以支氣管肺癌，縱隔腫瘤多見(jiàn)。結(jié)締組織病、紅斑狼瘡也可引起。新近報(bào)道艾滋病成為心包積液的一個(gè)重要原因。如出現(xiàn)心包填塞癥即屬急癥，應(yīng)緊急處理。
目錄 |
老年人惡性心包積液的病因
(一)發(fā)病原因
國(guó)外報(bào)道常見(jiàn)原因?yàn)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%8C%85%E7%82%8E" title="急性心包炎">急性心包炎(病毒、非特異性)、新生物(支氣管、乳腺或淋巴瘤轉(zhuǎn)移)放射治療及胸部創(chuàng)傷后。在我國(guó)結(jié)核性心包炎曾是心包積液的最多見(jiàn)原因，近年來(lái)較前少見(jiàn)與生活水平提高，抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，及普及卡介苗預(yù)防接種使結(jié)核感染發(fā)病率相對(duì)下降有關(guān)。腫瘤性心包炎多為心包轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶以支氣管肺癌，縱隔腫瘤多見(jiàn)。結(jié)締組織病所致的心包炎中，多數(shù)由系統(tǒng)性紅斑性狼瘡引起。化膿性心包炎多數(shù)為金黃色葡萄狀球菌感染。新近報(bào)道艾滋病成為心包積液的一個(gè)重要原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常心包腔內(nèi)液體量約30ml，作為潤(rùn)滑劑以減少摩擦。惡性腫瘤病人如心包內(nèi)液體超過(guò)50ml即考慮惡性心包積液。通常可分為2型：①周圍型：是由于惡性腫瘤直接擴(kuò)展或經(jīng)淋巴或(和)血行轉(zhuǎn)移，形成腫瘤小結(jié)節(jié)可浸潤(rùn)侵犯心包或(和)心肌，引起其淋巴和靜脈通道受阻所致心包內(nèi)液體滯留;②中心型：是由于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移妨礙心肌和心包的引流淋巴通過(guò)心臟淋巴結(jié)和(或)其靜脈血液回流而產(chǎn)生心包積液。如心包為腫瘤浸潤(rùn)增厚的纖維化，可形成縮窄性心包炎，導(dǎo)致無(wú)心包積液的心包填塞癥。
老年人惡性心包積液的癥狀
惡性心包積液中約15%的病人發(fā)展成心包填塞癥，約70%可在生前不增加心臟方面的癥狀。心包積液的癥狀主要由心排出量下降和靜脈系統(tǒng)充血所致;癥狀的輕重又與起病的急緩有密切關(guān)系，急性者心包積液量較少(<250ml)時(shí)，即可出現(xiàn)較重的癥狀;而慢性者即使心包積液量較大(>1000ml)其癥狀仍可較輕。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。
根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷，惡性心包積液首先應(yīng)為惡性腫瘤病人伴有心包積液，并在積液中找到腫瘤細(xì)胞。血性心包積液常易于找到腫瘤細(xì)胞，但應(yīng)重視假陰性的存在，有時(shí)有些病例較難獲得細(xì)胞學(xué)診斷，尤其是淋巴瘤和白血病病人。另有些曾接受縱隔放療的淋巴瘤病人可呈現(xiàn)晚期滲漏性縮窄性心包炎。據(jù)Applefeld等(1981)報(bào)道，霍奇金淋巴瘤經(jīng)上部斗篷式放療后31%的病人出現(xiàn)與放療有關(guān)的心包積液;再如肺癌經(jīng)縱隔放射治療的病人，出現(xiàn)血性但細(xì)胞學(xué)檢查陰性的心包積液，為轉(zhuǎn)移灶還是放療引起的鑒別常較困難，須認(rèn)真鑒別和治療后追蹤觀察。放射性心包炎常發(fā)生在心臟承受放療總量35～40Gy后。急性放射性心包炎常為自限性，并能好轉(zhuǎn)而不留縮窄;慢性放射性心包炎可導(dǎo)致心包縮窄或心包填塞癥。
老年人惡性心包積液的診斷
老年人惡性心包積液的檢查化驗(yàn)
心包穿刺與心包積液檢查：有些情況需要確定心包積液的性質(zhì)。在抗癌放射治療中，需決定為心包腫瘤病變引起積液，還是放射治療后現(xiàn)象。在原發(fā)腫瘤未確定性質(zhì)時(shí)，積液細(xì)胞學(xué)檢查很重要。在細(xì)菌性感染時(shí)，需檢查是否為滲出液，并作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。有的情況不一定需要分析心包液體，不應(yīng)考慮心包穿刺，診斷性心包穿刺意義不大，如非特異性心包炎有小量積液時(shí)。心包穿刺常是為解除心包填塞或排空膿性積液。
1.一般檢查
(1)胸部X線檢查：對(duì)診斷幫助很大，?？梢?jiàn)心影、縱隔或肺門(mén)異常，并提示或證實(shí)惡性心包積液的存在。但積液<250ml時(shí)，胸片常難于發(fā)現(xiàn)異常，有時(shí)也可見(jiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤小結(jié)節(jié)形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀心影外廓;積液量≥300ml時(shí)，心影呈普遍性尤其向兩側(cè)增大，腔靜脈明顯，心膈角呈銳角;大量積液時(shí)，其心影呈燒瓶狀或梨形。短期內(nèi)胸片復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)心影增大，且無(wú)肺部充血征，則心包積液的診斷可以肯定。如病情允許胸部透視或記波攝影，若有心包積液可見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱或缺如征象。心血管造影術(shù)可明確顯示心影外圍有無(wú)異常增厚及其程度，對(duì)可疑癌性縮窄性心包積液具有診斷價(jià)值。CT或MRI檢查均為最靈敏檢查，不僅可發(fā)現(xiàn)其他檢查難于明確的心包積液，還可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶部位。
(2)心電圖：惡性心包積液或癌性心包炎的心電圖可顯示心動(dòng)過(guò)速、期前收縮以及心電交替。心電交替可在2/3癌性心包炎并大量心包積液的病人中發(fā)生，為預(yù)后不良的征象。交替脈常發(fā)生于心肌損傷，而罕見(jiàn)于有交替心電的心包填塞癥。當(dāng)大量心包積液抽出小量即使是50ml心包液體時(shí)，心電交替即可消失。
(3)超聲波檢查：超聲心動(dòng)描記術(shù)為最簡(jiǎn)便、最有價(jià)值的檢查方法。二尖瓣前葉活動(dòng)不正?？蔀樵\斷心臟壓塞癥的依據(jù)，罕見(jiàn)假陽(yáng)性;如不是心包積液，則可能為腫瘤浸潤(rùn)包裹心臟所致。二維超聲顯示：①心包壁層及心外膜層增厚(>3mm)，回聲明顯增強(qiáng);②兩層間有較低或強(qiáng)弱不等的回聲。有這兩點(diǎn)，即可明確心包積液的存在。
2.特殊性檢查 診斷性心包穿刺術(shù)。惡性心包積液常為滲出性或血性，血性心包積液送檢細(xì)胞陽(yáng)性率較高，尤其肺癌病人可達(dá)80%～90%，但陰性并不能排除惡性心包積液。心包內(nèi)注入二氧化碳有利于X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心包內(nèi)腫瘤，較其他對(duì)比劑如空氣、氧或造影劑(可使積液增多和發(fā)生心包粘連)更安全。但心包穿刺術(shù)的危險(xiǎn)性不容忽視，可并發(fā)冠狀動(dòng)脈、心房、心室或內(nèi)乳動(dòng)脈的穿刺針損傷而造成心包積血、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、虛脫、氣胸和(或)胸腔感染，甚至張力性氣胸，但危險(xiǎn)性與積液量及穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確性密切相關(guān)。
穿刺點(diǎn)通常選在劍突與左肋緣間，針尖向左肩方向，針尖斜面向上，或選左第五肋間鎖骨中線外心尖濁音界內(nèi)2cm以避開(kāi)胸膜，針尖向第4胸椎，針尖斜面向胸骨中線。由二維超聲導(dǎo)向穿刺則更為安全。穿刺針可接胸前導(dǎo)聯(lián)并心電監(jiān)護(hù)及抽液前由穿刺針管內(nèi)送入尼龍管，或選用帶聚四氟乙烯鞘的穿刺針，退出穿刺針后抽液，以免針尖損傷心臟，這些措施可減少甚至避免穿刺引起的猝死和并發(fā)癥的發(fā)生。
老年人惡性心包積液的鑒別診斷
惡性心包積液應(yīng)與感染性和非感染性心包積液相鑒別。
老年人惡性心包積液的并發(fā)癥
老年人惡性心包積液的西醫(yī)治療
(一)治療
惡性心包積液的治療不取決于心包積液量的多少，而取決于其臨床表現(xiàn)。如出現(xiàn)心包填塞癥，在準(zhǔn)備作急癥心包穿刺時(shí)應(yīng)即開(kāi)始支持治療，如建立靜脈通道，靜滴液體或血漿增容劑，必要時(shí)加用升壓藥。對(duì)呼吸困難或周圍型發(fā)紺者予以吸氧，但不予加壓人工呼吸，因其可引起胸腔壓和心包壓升高，減少靜脈回流;心包穿刺為挽救生命的措施，應(yīng)盡快進(jìn)行。
(1)心包穿刺的適應(yīng)證：①發(fā)紺、呼吸困難或休克樣綜合征;②意識(shí)障礙;③周圍靜脈壓升高至1.27kPa以上;④脈壓下降至2.67kPa以下;⑤測(cè)定奇脈壓改變已超過(guò)脈壓50%以上。
(2)心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)：治療性心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)的基本操作與診斷性心包穿刺相同，在抽出50～100ml心包積液后，奇脈、心電交替和周圍靜脈壓應(yīng)有所改善，其臨床癥狀的進(jìn)一步改善有待心包積液的進(jìn)一步排除。保守治療(即反復(fù)心包抽液或短期導(dǎo)管引流)對(duì)一些病人可得暫時(shí)療效，但心包填塞癥?？稍?8～72h內(nèi)復(fù)發(fā)，除非延長(zhǎng)使用心包導(dǎo)管引流，或可有3%的病人能較長(zhǎng)期緩解;因此須綜合應(yīng)用其他治療手段。
2.全身性化療 對(duì)化療敏感的腫瘤且心包積液發(fā)展緩慢者，全身化療一定時(shí)間后獲得腫瘤縮小及減少心包液的產(chǎn)生，即可緩解惡性心包積液的臨床癥狀。
對(duì)肺小細(xì)胞癌、淋巴瘤及乳腺癌?？扇〉?0%～48%的完全緩解和部分緩解。
3.放射治療
(1)放射性核素： 198Au(金)、32P(磷)或90Y(釔)心包內(nèi)注射控制惡性心包積液曾獲得鼓舞人心的結(jié)果。經(jīng)用5mCi(185MBq)32P稀釋于35～50ml生理鹽水在心包導(dǎo)管引流后注入心包，20/28(71%)的病人經(jīng)治療后惡性心包積液未再出現(xiàn)，其中位緩解期為7個(gè)月，7/28(25%)生存期在1年以上。然因放射性排出物的處理和費(fèi)用較高是存在的問(wèn)題，不便廣泛開(kāi)展，也難于做進(jìn)一步的結(jié)論。
(2)外照射治療：可使約半數(shù)惡性心包積液得到控制：由于心臟的耐受劑量為35～40Gy，惡性心包積液常用治療劑量為25～35Gy/2.5～3.5周，2/7(28.6%)肺癌和11/16(68.8%)乳腺癌病人的惡性心包積液獲得明顯好轉(zhuǎn)，61%中位緩解期為4個(gè)月。
4.硬化劑治療 心包內(nèi)注入硬化劑，目的在于使心包壁層與臟層粘連，常用的藥物有四環(huán)素(500mg)、博萊霉素(40mg)、氮芥(10～20mg)、氟尿嘧啶(500～750mg)、絲裂霉素(6～8mg)，塞替派(20～30mg)，磷酸鉻(32P，5mCi即185MBq)或滑石粉(0.5～2g制成混懸液)。約有半數(shù)病人可明顯減少心包積液的產(chǎn)生;其副作用有惡心，輕度胸痛及短暫發(fā)熱。
5.外科治療 外科治療為惡性心包積液經(jīng)常采用的方法，但因并發(fā)癥和死亡率較高，術(shù)后多須住院，因此長(zhǎng)期以來(lái)先選用非手術(shù)治療。至于采取何種手術(shù)方法，應(yīng)從安全和療效考慮，依據(jù)病人體力狀況，病變范圍，預(yù)期生存期，所選手術(shù)的可能死亡率和并發(fā)癥而定。對(duì)大多數(shù)晚期腫瘤病人因體質(zhì)差，全心包切除手術(shù)過(guò)大，是不可取的。心包胸膜開(kāi)窗術(shù)可緩解心包填塞癥約3.5～13個(gè)月，偶因腫瘤包圍心包而妨礙手術(shù)進(jìn)行，也可因開(kāi)窗處手術(shù)后短期內(nèi)被肺覆蓋而粘連，以致手術(shù)失敗，又因須全身麻醉不利于患者。
(二)預(yù)后
近來(lái)常用劍突下心包開(kāi)窗，只需局麻，較易于成功，但仍有一定的死亡率(8%)和復(fù)發(fā)率(7%)。
老年人惡性心包積液的護(hù)理
綜上所述，有人報(bào)道1975～1986年的10篇惡性心包積液治療的論文后提出了首選劍突下心包開(kāi)窗術(shù);但也有許多人仍認(rèn)為以首選保守的心包穿刺放液、心包內(nèi)和全身性化療為妥;手術(shù)治療宜用于放射治療引起的重癥縮窄性心包炎、心包積液增長(zhǎng)過(guò)快、心包穿刺不能控制的惡性心包積液，以及一般非手術(shù)治療無(wú)效，診斷難于明確的心包積液病人。
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