老年人室性心動過速
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室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動過速以及多形室性心動過速。如果是心臟電生理檢查中程序心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動過速，則必須是持續(xù)6個或6個以上的快速性心室搏動(頻率>100次/min)。室性心動過速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時的頻率常常超過100次/min，并可發(fā)生血流動力學狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔洹?a href="/w/%E5%AE%A4%E9%A2%A4" title="室顫">室顫，導致心源性猝死，需要積極治療。
目錄 |
老年人室性心動過速的病因
(一)發(fā)病原因
根據持續(xù)時間室性心動過速分為：持續(xù)性室性心動過速，(發(fā)作時間大于30s)及非持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間小于30s)。另外還可根據有無器質心臟病、室速的心電圖形態(tài)、室速的起源部位及預后分類。
1.器質性心臟病引起的室速
(1)原發(fā)性心肌病：擴張型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可發(fā)生室性心動過速。原發(fā)性心肌病患者的心肌內心肌細胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結構及形態(tài)，使傳導發(fā)生障礙形成折返，引起室性心動過速發(fā)作。該室速為多束支折返型室速，其起搏點常在左室，激動由左束支右束支參與折返而呈逆?zhèn)髯铚?。Huang等進行長程心電圖監(jiān)測發(fā)現，1/3左右的患者有各種不同形式的室性心動過速發(fā)作。其發(fā)生機制主要為兒茶酚胺水平的增高等。對肥厚型心肌病患者進行長程心電圖監(jiān)測，發(fā)現其室性心動過速的發(fā)生率為19%～50%，可表現為非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速。持續(xù)性室速可導致室顫，是暈厥和猝死的直接死因。限制性心肌病發(fā)生室性心動過速較常見，其病理改變是心內膜及心內膜下有數毫米的纖維性增厚，心室內膜硬化，常累及心室流入道和心尖部，并可擴展到心室乳頭肌、腱索、二尖瓣和三尖瓣的后葉。常見于熱帶和溫帶地區(qū)，我國僅有散發(fā)病例。在心肌病中，有一種稱為致心律失常性右室發(fā)育不全(ARVD)的右室心肌病，以頑固性室性心動過速、右心室擴大為基礎表現?；颊咝碾妶D的右側胸導聯(lián)(V1、V2)可見倒置的T波和彌漫心肌受損的表現。心動過速的心電圖呈左束支阻滯圖形，Ⅰ導聯(lián)為R型。室速起源于右室流出道時，電軸右偏;室速起源于右室心尖部或心底部時，電軸極度左偏。室性心律失常發(fā)作時往往是單源性的，有人認為這是與特發(fā)性室速及Brugada綜合征的區(qū)別點。
(2)冠心病：各種類型的冠心病如急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或無痛性心肌缺血等均可發(fā)生室性心動過速。急性心肌缺血可造成缺血區(qū)心肌激動延遲所誘發(fā)的折返活動。陳舊性心肌梗死則常為梗死邊緣瘢痕區(qū)心肌構成的折返。心肌梗死患者發(fā)生室性心動過速的病理基礎，主要為顯著的室壁運動異常、左心室室壁瘤形成和顯著的左心室功能減退。
(3)二尖瓣脫垂：室速起源于乳肌及瓣環(huán)，常由折返引起，多為單形性室速。多形性室速多由自律性增高或觸發(fā)活動所致，被認為是引起心臟性猝死的機制。
(4)心肌炎：常常是室性心動過速的常見原因。
另外，高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等也可以引起不同程度的室性心動過速。
2.無器質性心臟病性室性心動過速
(1)電解質紊亂和酸堿平衡失調：如低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥及酸中毒等常引起室性心動過速，若合并有器質性心臟病則更易發(fā)生室速。
(2)藥物和毒物作用：如洋地黃類藥物、抗心律藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青霉素過敏等。
(3)特發(fā)性室速：是指在無明顯器質性心臟病患者的室性心動過速。在室性心動過速的總數中約占10%(7%～56%)以青壯年居多，病人可能存在心臟病，特發(fā)是相對而言。
(二)發(fā)病機制
1.折返機制 折返是指沖動在激動某一節(jié)段心肌組織后返回，再一次激動該節(jié)段組織。折返的形成必須具有折返環(huán)、傳導途徑的一部分存在單向阻滯、另一部分傳導速度緩慢3個條件。與折返有關的室性期前收縮通常比較穩(wěn)定，聯(lián)律間期固定。室性心律失常多由折返機制所致，分為大折返及微折返。缺血心肌組織引起的折返屬于大折返。心肌壞死后形成的大塊瘢痕組織，本身無電活動及傳導能力。但瘢痕組織周圍與缺血心肌形成復雜交織，致使傳導緩慢和不應期離散，激動可環(huán)繞瘢痕組織運動而形成的環(huán)形折返性室性心律失常。微折返是心室內最常見的折返。
2.觸發(fā)活動 觸發(fā)活動(tiggered activity)產生于心肌纖維的后除極，這種后除極可以發(fā)生在復極時(早期后除極)，也可以發(fā)生在復極完成之后(晚期后除極)。早期后除極發(fā)生在復極過程中，晚期后除極發(fā)生在復極完成或接近完成后。
(1)早期后除極：心肌動作電位在0極上升之后，尚未完全復極之時，即在平臺相或第3相，膜電位振蕩達到閾電位，觸發(fā)另一動作電位即為早期后除極。
(2)晚期后除極、
3.自律性增強 自律性是由舒張期除極、速率、閾電位和最大舒張期電位三者決定。包括正常自律性增強和異常自律性增強。引起增強的主要原因有兩個：一是動作電位4相去極化增強，在心肌損傷、缺氧、洋地黃過量、低血鉀及一些藥物作用都可引起;二是靜止膜電位下降所致。
老年人室性心動過速的癥狀
1.臨床表現
①有癥狀：可出現心慌、胸悶、胸痛、黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經治療或自限性突然消失，發(fā)作時病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適、頭或頸部發(fā)脹及跳動感。
②無癥狀：非持續(xù)性室性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24h動態(tài)心電圖中發(fā)現。
(2)體征：聽診心率輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強度經常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現巨大a波。當心室搏動心房，心房與心室幾乎同時發(fā)生收縮，頸靜脈呈現規(guī)律而巨大的a波。
2.分類 根據發(fā)作方式分類。
(1)陣發(fā)性室性心動過速。又稱期前收縮型室性心動過速，是指連續(xù)出現3個或3個以上的室性期前收縮而組成的室性心動過速。常常為一個室性期前收縮所激發(fā)，若持續(xù)30s以上稱為持續(xù)性室性心動過速;發(fā)作<30s，稱為非持續(xù)性室性心動過速。室性心動過速反復發(fā)作，僅被1～2個竇性搏動間隔，稱為反復發(fā)作性室性心動過速。其心電圖特點：①連續(xù)出現3次或3次以上的室性期前收縮，QRS波群寬大畸形，時間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變。②頻率在120～180次/min，若低于110次/min則稱為非陣發(fā)性室性心動過速，心率>200次以上心電圖出現正弦波稱為心室撲動。③QRS波群之前無恒定的P波，即P波與QRS波群之間無固定關系。④心律規(guī)則或輕度不規(guī)則R-R間隔差<0.03s。⑤心動過速發(fā)作時，可出現心室奪獲或室性融合波。⑥室性心動過速表現為突然發(fā)作，突然終止。
根據心電圖QRS波群形態(tài)，陣發(fā)性室性心動過速又進一步分為單形性室性心動過速，多形性室性心動過速及雙向性室性心動過速。
多形性室性心動過速是指心動過速發(fā)作時，在心電圖的同一導聯(lián)上出現3種或3種以上形態(tài)的QRS波群。分為兩種：①尖端扭轉性室性心動過速：心動過速發(fā)作前，QT間期延長，心動過速發(fā)作時，QRS波群沿著一基線上下扭轉。每一周期內QRS波幅為正弦曲線圖形。其病理生理改變：早期Dessertenae提出，心室內有2個競爭性心動興奮點交替控制心室。后來有學者認為是由于折返機制而導致的QT間延長，心室復極不一致，因而有于折返的形成。但有學者研究發(fā)現起搏并不能誘發(fā)。近來一些動物實驗證明，系由于心室內異位興奮點自律性增高所致。②多形性室性心動過速：心動過速發(fā)作前的QT間期正常，心動過速發(fā)作時，心電圖同一導聯(lián)上出現3種或3種以上QRS波群(圖1)。
雙向性室性心動過速，臨床上少見，常見于嚴重的器質性心臟病，如擴張型心肌病、冠心病或洋地黃中毒患者，患者的基礎心律常為心房顫動。是指室性心動過速發(fā)作時，心電圖的同一導聯(lián)上QRS波群主波方向交替發(fā)生正負相反的改變。產生原理可能為：①室內兩個起搏點交替發(fā)放激動。②單源性室速伴交替性室內差傳。③一個起搏點在室內，另一個起搏點位于室上。④室上性激動下傳心室時，出現左右束支及其分支的交替性傳導。
??(2)非陣發(fā)性室性心動過速。也有人稱為加速性室性自主心律、緩慢的室性心動過速、心室自搏性心動過速等，是指位于心室的異位節(jié)律點自律性增高，而接近或略微超過竇性起搏點的自律性，而暫時控制心室的一種心動過速。多見于較嚴重的器質性心臟病，如冠心病、心肌梗死、室壁瘤、心肌病等，以及洋地黃藥物中毒或電解質平衡失調。其心電圖特點為：①節(jié)律規(guī)則，心率為60～100次/min,，②QRS波群連續(xù)出現3個或3個以上，其前無恒定的P波。③QRS波群寬大畸形。④可見心室奪獲或室性融合波。⑤部分QRS波群之后可見逆行性P波。⑥室性心動過速可與竇性心律交替出現。
根據室性心動過速發(fā)作時的血流動力學和預后分類：
①良性室性心動過速。臨床上找不到器質性心臟病的證據。室性心動過速發(fā)作時，無明顯的血流動力學障礙，可持續(xù)數小時或數日都無明顯的心慌、胸悶等癥狀。多為特發(fā)性室性心動過速或短陣性室性心動過速。心臟正常的特發(fā)性室速，大多預后良好，但發(fā)作時有明顯癥狀，藥物治療無效時，可用射頻消融治療。
②潛在惡性室性心動過速。這類心律失常發(fā)生于有明確器質性心臟病的基礎之上，常見的包括心肌梗死后的患者與心肌病的患者。室性心動過速發(fā)作時可有心慌、胸悶等癥狀，也可無與之直接相關的癥狀。這類心律失?？赡苡歇毩⒌念A后意義，治療目標主要針對預后改善。
③惡性室性心動過速。幾乎都有血流動力學表現和體征，發(fā)作時有明顯的臨床癥狀，如心慌、胸悶、暈厥等，具有發(fā)生心臟性猝死的高度危險性。常見的有：
B.梗死或擴張性心肌病合并的單形性持續(xù)性室速。
D.Brugada綜合征，心電圖表現：QT間期正常，右束支阻滯和右胸前導聯(lián)(V1～V2)ST段持續(xù)性抬高，經心臟超聲、心室造影甚至心肌活檢心臟無異常改變的一種綜合征。多見于年輕健康者。
1.心電圖 是診斷室性心動過速的可靠方法。主要依據為：①寬大畸形的QRS波群，時限>0.12s，連續(xù)出現3個以上。②心率>120次/min，③房室分離，且心室率>心房率。④有心室奪獲或室性融合波。⑤如果QRS波群的形態(tài)呈單形性，則節(jié)律基本規(guī)整，一般R-R間期相差不到20ms。即使有輕度不均勻，則R-R間期的差異多在20～30ms以內。心電圖對于室性心動過速不僅具有定性價值，而且可根據QRS波群的形態(tài)特征而大致判斷其起源點的部位，其初步定位的準確率可達80%以上。心動過速的QRS波群形態(tài)呈右束支阻滯型者，心動過速起源于左心室;心動過速的QRS波群形態(tài)呈左束支阻滯者，心動過速起源于右心室;Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)主波向上者，心動過速起源于流出道或基底部;Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)主波向下者，心動過速多起源于隔面或心尖部。V1～V6導聯(lián)主波向上者，心動過速起源于心室后壁;V1～V6導聯(lián)主波向下者，心動過速起源于心?儀氨凇?
2.動態(tài)心電圖 對于常規(guī)心電圖難于發(fā)現的心動過速，應進行動態(tài)心電圖檢查。尤其是對有暈厥反復發(fā)作的患者，動態(tài)心電圖檢查更有意義。包括：①確定有無室性心動過速;②了解室性心動過速的變化規(guī)律;③了解室性心動過速與臨床表現的關系;④了解合并的其他心律失常和ST段改變情況;⑤評價抗心律失常藥物治療的效果。
3.心臟電生理檢查 進行心臟電生理檢查，對室性心動過速具有較大的診斷價值。若能在心動過速發(fā)作時記錄到希氏束電位(H)，通過分析希氏束電位開始至心室電位(V)開始的間期(HV間期)，有助于室上速與室速的鑒別。應用程序電刺激技術，大約在95%的持續(xù)性單形室速病人誘發(fā)出與臨床相同的室速。冠心病者的室速與持續(xù)性室速，較非冠心病的室速、非持續(xù)性室速更易被誘發(fā)。程序電刺激或快速起搏可終止75%的持續(xù)性單形性室速發(fā)作，其余25%的室速發(fā)作則需直流電轉復。
老年人室性心動過速的診斷
老年人室性心動過速的檢查化驗
老年人室性心動過速的鑒別診斷
1.與室上性心動過速(簡稱室上速)伴QRS波群增寬(原來存在的束支傳導阻滯)相鑒別：
(1)室上速伴左束支或右束支阻滯時，寬大的QRS波形應呈現典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時，電軸應左偏，V1、V2導聯(lián)為rS型，r波間期應<30ms，V5、V6導聯(lián)不應出現q波等。以往的心電圖或恢復竇性心律的心電圖對室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。
(2)室上速伴持續(xù)差異性傳導與室性心動過速鑒別較困難，差異性傳導的發(fā)生可以是室內束支的功能性改變，也可能為病理性變化。右束支阻滯型以功能性居多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見于心臟器質性病變者。
2.與逆向型房室折返性心動過速鑒別 逆向型房室折返性心動過速，即經房室旁道前傳的房室折返性心動過速。心房激動經房室旁道下傳心室，心室激動再從房室結畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動過速的頻率多在100～220次/min，超過220次/min者比較少見。
(1)預激綜合征發(fā)生房顫時，出現寬大畸形的QRS波心動過速，但也有窄QRS波群出現或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化。
(2)房顫合并預激時，由于基礎心律為房顫P波消失，R-R間距絕對不等，恢復竇性心律后，心電圖可見預激波。
(3)房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數病人不再發(fā)生房顫。
4.病史及臨床表現鑒別室性心動過速與其他寬QRS波心動過速
(1)一般來講，有器質性心臟病史，特別是在急性心梗患者中出現的寬QRS波心動過速，應首先考慮室速。在無器質性心臟病患者中，反復發(fā)作的心動過速多為室上速。
(2)刺激迷走神經，包括頸動脈竇按摩、咽部刺激、按壓眼球等，可以終止寬QRS波心動過速，則考慮為室上速。
(3)寬QRS波心動過速發(fā)作時，如伴有較明顯的血流動力學障礙，如嚴重胸悶、血壓下降、心絞痛、甚至發(fā)生阿-斯綜合征者，多為室速，少數頻率過快的室上速也可有血流動力學改變，但很少引起阿-斯綜合征。
室性心動過速的診斷主要根據癥狀、體征、心電圖、24h動態(tài)心電圖等。因其種類多，有單發(fā)、多發(fā)、多形、多源、成對及室速等，從不同病因是否有相關癥狀與血流動力學障礙，是否需要治療及預后的角度，目前有主張將其分類，一是良性室性心律失常此類多無器質性心臟病，預后良好。二是有預后意義的心律失常此類存在于有明顯器質性心臟病基礎之上。其治療目標主要針對預后改善。三是惡性室性心律失常預后差，需安裝ICD。
老年人室性心動過速的并發(fā)癥
老年人室性心動過速的西醫(yī)治療
(一)治療
室性心動過速大多發(fā)生在心臟病人中，可造成嚴重后果，增加病死率。需要采取治療措施，立即終止室性心動過速的發(fā)作。
1.室性心動過速的藥物治療 終止持續(xù)性室性心動過速首選的方法是立即靜脈注射抗心律失常藥物，對于單形型室性心動過速或QT間期正常的多形型室性心動過速，一般采用藥物治療，靜脈注射。①利多卡因50～100mg;②胺碘酮150～300mg;③普羅帕酮70mg，選擇其中之一，有效則可繼續(xù)滴注上述藥物。多形型室性心動過速的處理方法類似于單形型，但要仔細尋找可能存在可逆性原因，例如藥物副作用和電解質紊亂，特別是尖端扭轉型室性心動過速，多發(fā)生在Q-T間期延長時。治療除針對病因外，可采用異丙腎上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮等。靜脈給予大劑量硫酸鎂(如4h內給5g)，對低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉型室速、洋地黃中毒病人均有效。對沒有洋地黃中毒的病人使用鎂制劑可能產生低血鉀，所以同時需要補鉀。
2.室心動過速的非藥物治療
(1)直流電復律：原理是使折返環(huán)內所有的細胞均被去極化后，產生了心電的同一性，折返環(huán)也就不復存在。大量實踐證明，直流電復律是終止室性心動過速十分安全有效的治療措施，在許多情況下應作為首選措施，方便且效率高。
(2)射頻電消融術：目前主要用于治療特發(fā)性室速，束支折返性室速等，手術并發(fā)癥少，并可以根治室速。對于并發(fā)心臟結構性病變，如擴張型心肌病，心動過速的起源點常是較彌漫性的病變，射頻消融比較困難，對于心肌梗死后的室性心動過速，射頻消融治療有一定效果。
(3)植入埋藏式心臟復律除顫器：能立即有效地終止室性心動過速的發(fā)作，而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段，但價格昂貴。
(4)外科手術：對于一些頑固性室性心動過速可行外科手術治療，如室壁瘤切除術，部分切除擴大的左心室等。
(5)程控心臟電刺激：是終止室性心動過速有效而快捷的方法，主要包括程控期前刺激和超速抑制。一般來講，使用程控電刺激的室性心動過速頻率不宜太快，血流動力學狀態(tài)也應較為穩(wěn)定。當室性心動過速反復發(fā)作時，用程序心臟電刺激將室性心動過速終止后，用合適抗心律失常藥物可以避免頻繁的心臟電復律。
(二)預后
良性心動過速預后良好。惡性心動過速持續(xù)性發(fā)作時頻率常常超過100次/min，幾乎都有血流動力學改變，可能蛻變?yōu)槭覔?、室顫、導致心源?a href="/w/%E7%8C%9D%E6%AD%BB" title="猝死">猝死。
老年人室性心動過速的護理
室性心動過速是十分嚴重的心律失常，必須進行預防。應努力尋找及治療誘發(fā)與維持室性心動過速的各種可逆性病變，例如缺血、低血壓與低血鉀等。治療心衰有助減少室速發(fā)作的次數，竇性心動過緩或房室阻滯時，心室率慢，易發(fā)生室性心動過速，可給予阿托品治療，或應用人工心臟起搏。
關于藥物預防治療的選擇：Ⅰ類抗心率失常藥物抑制室性心律效果較好，但不能預防猝死，長期應用可增加死亡率，不能作為預防藥物。Ⅱ類β-受體阻滯藥抑制室性心律失常作用不強，但卻有明顯降低病死率，降低心臟驟停及猝死。Ⅲ類藥物有抗心律失常抗心室顫動作用，抗心肌缺血作用，并預防猝死，延長生命，因此，對預防室性心律失常有效，其代表為胺碘酮。Ⅳ類鈣拮抗藥的維拉帕米及地爾硫卓對預防維拉帕米敏感性室速發(fā)作有效。抗心律失常藥物可以與埋藏式心室或心房起搏裝置合并，治療室性心動過速。
藥物治療擇優(yōu)方案：胺碘酮是苯并呋喃微生物，是一種廣譜的抗心律失常藥物，尤其應用于惡性心律失常的治療。
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