精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞
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精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞：有2種基于精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變的譫妄亞型?；顒?dòng)低下亞型的特點(diǎn)為精神運(yùn)動(dòng)遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過度活動(dòng)亞型常過分警覺且激動(dòng)，并有自主神經(jīng)突出的過度活動(dòng)。此外，過度活動(dòng)亞型最常出現(xiàn)妄想及知覺障礙如幻覺。大約半數(shù)譫妄病人為混合型，具有2種亞型的成分或在2型之間波動(dòng)。僅約15%病人為嚴(yán)格的過度活動(dòng)型。年紀(jì)輕、過度活動(dòng)亞型及病因與藥物濫用有關(guān)者，住院期短且預(yù)后較好。
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精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞的原因
常見病因分類：
1.代謝障礙 是譫妄的最常見病因。幸好，上述的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查就可篩選出大多數(shù)后天性代謝紊亂。因?yàn)闀?huì)威脅生命及留下持久后遺癥，一些情況(特別是缺氧和低血糖)必須立即考慮。也要重視脫水，水及電解質(zhì)紊亂。鈣及鎂的紊亂，電解質(zhì)水平的快速改變，對(duì)譫妄的發(fā)展來說與其絕對(duì)值同樣是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的鈉水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到這一水平就能促成譫妄、癲癇發(fā)作甚或腦橋中央髓鞘溶解。由心臟輸出或心力衰竭引起的低灌注是導(dǎo)致譫妄的另一常見病因。也要重視其他主要臟器的功能衰竭，如肝及腎功能衰竭，包括一些不常見病因的可能性;如未探測(cè)到的門腔靜脈短路，釋放脂肪酸的急性胰腺炎、內(nèi)分泌功能失調(diào)引起的譫妄常見突出的情感性癥狀，如甲亢及Cushing綜合征。譫妄偶由毒素引起，包括工業(yè)劑，污染物，重金屬如鉛、汞、鉍、砷、金、鉈及鋅。其他要注意的還有先天代謝異常如急性間歇性卟啉病。最后，特別重要的是重視硫胺素(維生素B1)缺乏，對(duì)酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必須立即給予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而誘發(fā)Wernicke腦病。
2.藥物中毒及戒斷 亦是譫妄最常見的病因。譫妄特別可以發(fā)生在具有抗膽堿能性質(zhì)的藥物，包括許多不用醫(yī)生處方就能買到的藥、抗組胺藥、抗抑郁藥及抗精神病藥、抗膽堿能藥中毒的病人表現(xiàn)發(fā)熱、瞳孔擴(kuò)大、口干、面紅及意識(shí)模糊。其他與譫妄有關(guān)的藥，特別在老年人是鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉性止痛藥及組胺-2受體阻滯藥。
帕金森病患者中，抗震顫麻痹藥可引起譫妄，以幻覺及妄想突出。皮質(zhì)類固醇精神病，是指服相當(dāng)40mg/d或以上劑量潑尼松而發(fā)生譫妄者。皮質(zhì)類固醇的行為效應(yīng)常以欣快及輕躁狂起病，而發(fā)生過度活動(dòng)性譫妄。任何做鞘內(nèi)注射的藥物，如碘葡酰胺，也傾向于誘發(fā)意識(shí)模糊行為。藥物戒斷綜合征能由多種藥引起，包括巴比妥類、其他弱安定劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋嗎啡)，還有酒精。戒酒后72～96h開始出現(xiàn)震顫譫妄，有嚴(yán)重躁動(dòng)、震顫、出汗、心動(dòng)過速、發(fā)熱及恐怖的視幻覺。
3.感染 感染及發(fā)熱常常引起譫妄。其主要的病因?yàn)?a href="/w/%E5%B0%BF%E8%B7%AF%E6%84%9F%E6%9F%93" title="尿路感染">尿路感染、肺炎及敗血癥。散發(fā)性腦炎和腦膜腦炎的重要病原是單純皰疹病毒。艾滋病患者可出現(xiàn)譫妄，HIV本身及機(jī)會(huì)性感染均可成為致病因素，免疫損害病人感染的危險(xiǎn)性最大。任何感染懷疑應(yīng)及時(shí)做尿、痰、血及腦脊液培養(yǎng)。
4.卒中 譫妄是任何急性卒中的非特異性后果，但腦梗死后意識(shí)模糊常在24～48h內(nèi)消失。持久性譫妄可由特異性卒中包括右大腦中動(dòng)脈閉塞損及額部及后頂區(qū)，以及大腦后動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致雙側(cè)或左側(cè)枕顳區(qū)(梭狀回)病變引起。后一病變常涉及右半球,可緩慢進(jìn)展及導(dǎo)致躁動(dòng)、視野改變甚至Anton(否認(rèn)視覺缺失)綜合征。大腦前動(dòng)脈閉塞或前交通動(dòng)脈瘤破裂累及扣帶回前部與膈區(qū)后，也可發(fā)生譫妄。
其他腦血管病包括高度雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下隙出血，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顳動(dòng)脈炎及Behcet病也可出現(xiàn)譫妄，偏頭痛病人尤其兒童可出現(xiàn)譫妄，必須強(qiáng)調(diào)短暫腦缺血發(fā)作(TLA)，即使椎基底動(dòng)脈供血不足也很少發(fā)生譫妄。
5.癲癇 在3種情況下，癲癇異常腦電活動(dòng)與譫妄有聯(lián)系。
(1)發(fā)作期：失神持續(xù)狀態(tài)、復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、無抽搐的強(qiáng)直狀態(tài)或周期性偏側(cè)癇樣放電(PLEDs)。
(2)發(fā)作后：復(fù)雜部分發(fā)作或強(qiáng)直陣攣發(fā)作后。
(3)發(fā)作間期：包括癲癇性譫妄，表現(xiàn)為易激惹、躁動(dòng)及情感癥狀與即將發(fā)作有關(guān)。
6.圍手術(shù)期病因 圍手術(shù)期病人譫妄的原因?yàn)槎嘁蛩匦浴中g(shù)期因素包括殘余麻醉劑及藥物的效應(yīng)，特別是術(shù)前用抗膽堿能藥;術(shù)后缺氧，圍手術(shù)期低血壓、電解質(zhì)平衡紊亂;感染;心理壓力。手術(shù)后譫妄可在任何時(shí)候起病，但在術(shù)后第3天明顯而第7天減輕，但也可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
60歲以上病人經(jīng)受心臟及眼部手術(shù)者特別危險(xiǎn)。譫妄發(fā)生于30%的開放心臟或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人，附加因素為術(shù)后心輸出量減少及心肺分流時(shí)間過長(zhǎng)，增加了微栓塞的危險(xiǎn)。白內(nèi)障手術(shù)有7%的患者發(fā)生急性意識(shí)模糊狀態(tài)，可能起因于感官剝奪。
7.其他病因 通常癡呆、Lewy體病、帕金森病和神經(jīng)影像上有腦萎縮及皮質(zhì)下缺血性改變的病人特別容易發(fā)生譫妄，顱腦外傷中的腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等均可導(dǎo)致譫妄。而且，老年人硬膜下血腫可僅有輕微甚至無頭部外傷史，幕上生長(zhǎng)快的腫瘤伴顱內(nèi)壓增高者，特別容易引起譫妄。副癌過程產(chǎn)生邊緣葉腦炎及多灶性白質(zhì)腦病、急性脫髓鞘病、彌散性多灶病變、交通性或非交通性腦積水等，均可導(dǎo)致譫妄。短暫性全面遺忘病人開始有譫妄，繼而出現(xiàn)不成比例的順行性遺忘，發(fā)病前數(shù)小時(shí)的逆行性遺忘24h好轉(zhuǎn)。Werncke腦病患者有譫妄、動(dòng)眼麻痹、眼震、共濟(jì)失調(diào)及常留下殘余的遺忘癥(Korsakoff精神病)。
老年人骨折常有譫妄，50%髖部骨折住院病人有譫妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者應(yīng)查尿、痰或腦脊液中脂肪。血液病中貧血、血小板減少及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)可導(dǎo)致譫妄。最后，中暑、電擊傷、高溫等也可為譫妄的病因。
精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞的診斷
實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血氨、尿液分析、尿中藥物篩選。
做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實(shí)質(zhì)上的改變。腦波節(jié)律的結(jié)構(gòu)破壞及普遍變慢是最常見的改變。節(jié)律減慢的程度與譫妄的程度相關(guān)。譫妄的活動(dòng)低下及過度活動(dòng)2種亞型，具有類似的EEG變慢;然而，低電壓快活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)常出現(xiàn)于鎮(zhèn)靜藥及酒戒斷病人。
顱內(nèi)病因引起譫妄尚可見其他EEG改變，包括局灶性慢波，不對(duì)稱δ活動(dòng)及陣發(fā)性發(fā)放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側(cè)癇樣發(fā)放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。
總之，EEGs對(duì)確定顱內(nèi)病因引起的譫妄，對(duì)評(píng)價(jià)癡呆病人附加譫妄，對(duì)譫妄與精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病的鑒別均有價(jià)值。
誘發(fā)電位可見潛伏期延長(zhǎng)，但非特異性，腰椎穿刺僅在病因未明時(shí)才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、占位性病變或顱內(nèi)壓增高時(shí)，則腰椎穿刺前應(yīng)先做腦部CT或MRI。有腦膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因診斷。
其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。
精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞的鑒別診斷
譫妄可由許多軀體疾病引起，包括以下多方面的障礙，現(xiàn)分述如下：
(1)急性起病伴病程波動(dòng)：譫妄于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)展而成，很少超過1周，整天中出現(xiàn)病情波動(dòng)。注意、喚醒或兩者的大幅度波動(dòng)不可預(yù)料且無規(guī)律地發(fā)生，夜間特別嚴(yán)重。因?yàn)橛星逦拈g歇期，注意力及覺醒改善，醫(yī)務(wù)人員可能被誤導(dǎo)，除非隨時(shí)觀察和評(píng)價(jià)病人情況。
(2)注意障礙：注意障礙是譫妄的首要癥狀，病人注意分散，任何刺激可能不加區(qū)別地獲得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都發(fā)生紊亂，包括選擇性能，持久性能，加工能力，調(diào)動(dòng)性能，對(duì)環(huán)境的監(jiān)控，以及必要時(shí)轉(zhuǎn)移注意的能力等。同一種疾病造成的意識(shí)障礙程度可以從輕度不注意直至昏迷的一系列癥狀，由于喚醒紊亂引起的譫妄癥狀也不相同。
(3)思維解體：思維流在譫妄時(shí)發(fā)生紊亂。闖入患者意識(shí)中的干擾性思維，使病人不能理順各種象征，執(zhí)行有順序的活動(dòng)及組織起目標(biāo)指向性行為。意識(shí)模糊即指此種不能保持伴有習(xí)慣的、清晰、連貫與速度的思維流。
病人的言語反映了這種雜亂的思維活動(dòng)。言語從一個(gè)主題偏移到另一個(gè)主題，表現(xiàn)為散漫、離題、累贅、猶豫、重復(fù)及有持續(xù)言語。言語內(nèi)容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特征。意識(shí)模糊性言語的特征是速率異常、有構(gòu)音障礙及非失語性命名錯(cuò)誤，特別是與疾病及應(yīng)激相關(guān)的字詞，如涉及住院天數(shù)、病床號(hào)碼等。
(4)意識(shí)水平變壞：意識(shí)或注意的清晰度可發(fā)生紊亂。大多數(shù)病人嗜睡且喚醒程度減低。另一些病人如震顫譫妄可以過分警覺及容易喚醒。在過度警覺病人中，極度喚醒并未消除注意的缺陷，因?yàn)椴∪说木X是雜亂無章的，很容易被無關(guān)的刺激所分散而不能保持注意。意識(shí)的2種極端可以在同一病人身上重疊或交替出現(xiàn)，并可由相同的致病因素所引起。
(5)知覺紊亂：最常見的知覺紊亂為單位時(shí)間內(nèi)知覺減少，病人未覺察發(fā)生在他周圍的事件。錯(cuò)覺(illusions)及其他錯(cuò)誤知覺(misperceptions)由異常的感覺辨別能力所致。知覺可以是多重的、變化不定的，或在大小與定位方面有異常。幻覺(hallucinations)也會(huì)發(fā)生，特別在年輕的病人及譫妄亞型的病人。視幻覺最常見，多鮮明生動(dòng)，三維性及全色性，病人可見到小人國(guó)的動(dòng)物或人在活動(dòng)?；糜X內(nèi)容多屬不愉快，許多病人與之爭(zhēng)斗或因恐懼而奔逃。某些幻覺體驗(yàn)來自夢(mèng)境或視覺想像的闖入，精神病性幻聽、伴有評(píng)論病人行為的說話聲也常見到。
(6)睡眠-覺醒周期的紊亂：晝夜周期的破壞引起白天過度瞌睡及正常日夜節(jié)律的顛倒。夜間不安寧且意識(shí)模糊常見，而譫妄可以只在夜間出現(xiàn)，當(dāng)譫妄病人穿著部分衣服夜間出走，從醫(yī)院門廳或半夜從街上被收回時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重問題，這也是發(fā)生在癡呆、抑郁及有其他行為問題病人中的特殊癥狀之一。然而在譫妄時(shí)，生理節(jié)奏性睡眠周期破裂，可導(dǎo)致快速眼運(yùn)動(dòng)或由做夢(mèng)狀態(tài)就進(jìn)入睡眠。
(7)精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞：有2種基于精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變的譫妄亞型。活動(dòng)低下亞型的特點(diǎn)為精神運(yùn)動(dòng)遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過度活動(dòng)亞型常過分警覺且激動(dòng)，并有自主神經(jīng)突出的過度活動(dòng)。此外，過度活動(dòng)亞型最常出現(xiàn)妄想及知覺障礙如幻覺。大約半數(shù)譫妄病人為混合型，具有2種亞型的成分或在2型之間波動(dòng)。僅約15%病人為嚴(yán)格的過度活動(dòng)型。年紀(jì)輕、過度活動(dòng)亞型及病因與藥物濫用有關(guān)者，住院期短且預(yù)后較好。
(8)定向障礙及記憶損害：定向障礙與記憶有關(guān)。病人首先對(duì)一天中的時(shí)間定向不好，然后是時(shí)間的其他方面(年、月、日)以及對(duì)地點(diǎn)的失定向。常有事件或地點(diǎn)的異常并列現(xiàn)象，將前后兩件事誤認(rèn)為是同時(shí)發(fā)生的。對(duì)人物定向障礙，即喪失對(duì)人身份的感覺較罕見。定向障礙并非譫妄所特有，亦可出現(xiàn)在癡呆及遺忘癥病人，并反映為注意及記憶二者的紊亂。另外，由于注意障礙引起記錄能力減低而近事記憶也受損。
在譫妄中，二重性記憶錯(cuò)誤(reduplicative paramnesia)這一特異性記憶相關(guān)障礙的出現(xiàn)，系對(duì)新近的觀察與過去記憶的整合能力減退所致。在此種情況下，人物和地點(diǎn)被替換。通常，譫妄病人傾向于將不熟悉的誤認(rèn)為熟悉的，例如病人傾向于將醫(yī)院重新定位在靠近自己的家。Capgras綜合征(又名二重虛構(gòu)綜合征)是二重性記憶錯(cuò)誤的一種類型，此時(shí)一名熟悉的人被誤認(rèn)為是一名陌生的騙子。
(9)其他認(rèn)知缺陷：視空間能力及書寫可發(fā)生障礙。高度的視覺加工缺陷包括視覺物品再認(rèn)困難，環(huán)境定向障礙，以及繪畫及其他結(jié)構(gòu)能力的困難。
書寫障礙是譫妄時(shí)最敏感的語言異常。最顯著的特征是書寫技巧中的異常：字母或單詞難以辨認(rèn)，字或詞在不同方向潦草地書寫，有時(shí)出現(xiàn)筆畫的重復(fù)，句法也有障礙。譫妄時(shí)書寫容易發(fā)生障礙是因?yàn)闀鴮懺谡Z言活動(dòng)中最少使用，而且需要依靠多種成分或能力的綜合。
(10)行為及情緒異常：行為改變包括未系統(tǒng)化的妄想，常為迫害妄想或其他偏執(zhí)意念以及人格改變。像幻覺一樣，妄想很可能是釋放現(xiàn)象，通常表現(xiàn)為多變、短暫及受輸入感覺的影響。有些病人表現(xiàn)為滑稽幽默或頑皮行為，不關(guān)心自己的病，洞察力差，判斷受損。
實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血氨、尿液分析、尿中藥物篩選。
做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實(shí)質(zhì)上的改變。腦波節(jié)律的結(jié)構(gòu)破壞及普遍變慢是最常見的改變。節(jié)律減慢的程度與譫妄的程度相關(guān)。譫妄的活動(dòng)低下及過度活動(dòng)2種亞型，具有類似的EEG變慢;然而，低電壓快活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)常出現(xiàn)于鎮(zhèn)靜藥及酒戒斷病人。
顱內(nèi)病因引起譫妄尚可見其他EEG改變，包括局灶性慢波，不對(duì)稱δ活動(dòng)及陣發(fā)性發(fā)放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側(cè)癇樣發(fā)放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。
總之，EEGs對(duì)確定顱內(nèi)病因引起的譫妄，對(duì)評(píng)價(jià)癡呆病人附加譫妄，對(duì)譫妄與精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病的鑒別均有價(jià)值。
誘發(fā)電位可見潛伏期延長(zhǎng)，但非特異性，腰椎穿刺僅在病因未明時(shí)才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、占位性病變或顱內(nèi)壓增高時(shí)，則腰椎穿刺前應(yīng)先做腦部CT或MRI。有腦膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因診斷。
其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。
精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞的治療和預(yù)防方法
(一)治療
1.病因治療 對(duì)病因明確者，針對(duì)病因治療。
2.支持和對(duì)癥治療 對(duì)未找到病因的譫妄患者應(yīng)盡快開始治療，首先要維持生命體征的平穩(wěn)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，給予維生素等。
3.控制興奮躁動(dòng) 選擇精神藥物的原則是安全，有效，而且作用迅速。巴比妥類可加重意識(shí)障礙，應(yīng)避免使用。苯二氮卓類安全有效，可以首選，如安定10mg靜脈緩慢注射(靜脈注射過快可引起呼吸抑制，采用肌內(nèi)注射則吸收不良)。高效苯二氮卓類如阿普唑侖0.8～1.6mg，羅拉2～4mg，或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg，效果更好，尤其是氯硝安定和羅拉可用肌內(nèi)注射。明顯影響血壓的抗精神病藥如氯丙嗪等，使用時(shí)應(yīng)特別小心，因?yàn)?a href="/w/%E6%9C%89%E8%BA%AF" title="有軀">有軀體疾病的患者對(duì)這類藥物都很敏感，容易引起血壓下降。氟哌啶醇無影響血壓的作用，但它很容易引起急性錐體外系反應(yīng)，因而也宜慎用。出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)時(shí)，可加用安坦2mg，2～3次/d。
4.注意安全，防止意外 由于患者有意識(shí)障礙，不能正確判斷周圍環(huán)境，而且受幻覺或錯(cuò)覺影響，有可能發(fā)生傷人、毀物、自傷或其他意外，因此需特別防范，最好派專人護(hù)理。
(二)預(yù)后
如果致病因素能被矯正，大多數(shù)病例的預(yù)后良好。譫妄的平均持續(xù)期為數(shù)天至2周，老年人則較長(zhǎng)。老年病人可能恢復(fù)不到原來的水平。約1/3的譫妄后老年人出現(xiàn)一種部分性譫妄，符合部分而非全部標(biāo)準(zhǔn)，不足20%的病人能在6個(gè)月后恢復(fù)到原先水平。另外,譫妄之后，老年病人常有生活能力下降，家庭護(hù)理可能要增加。
譫妄與死亡率增高有關(guān),但系由于潛在的癡呆、年齡過大及疾病嚴(yán)重性等引起。
兒童也可有殘留缺陷，有減退性或持久性輕度知覺性運(yùn)動(dòng)異常及學(xué)習(xí)困難。一般而論，改善預(yù)后應(yīng)當(dāng)增加對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)，盡快診斷出致病因素并很好地加以全面處理。
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