核與化學(xué)損傷/急性放射病治療
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一、骨髓型放射病的治療
（一）治療原則
1．以造血損傷為中心進(jìn)行綜合治療：骨髓型放射病的主要矛盾是造血組織損傷。因此圍繞這一中心，一方面要設(shè)法減輕和延緩造血器官損傷的發(fā)展，促進(jìn)損傷的恢復(fù)；一方面要大力防治由造血損傷引起感染和出血等并發(fā)癥。另外，由于放射病的損傷涉及全身各器官，所以仍以綜合治療為主，達(dá)到保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，安全渡過極期。
2．分度、分期治療：各度放射病的治療措施基本是一致的，但繁簡有所差別。輕度放射病在平時可短期住院觀察，對癥治療，戰(zhàn)時對癥處理、留隊觀察即可。中度以上放射病都需住院治療。但中度的早期治療可簡化，重度和極重度不僅應(yīng)立即住院治療，而且要抓緊早期的預(yù)防性治療措施，做到所謂“狠抓早期、主攻造血、著眼極期”，有利于提高治愈率。此外，還必須針對各期不同的矛盾進(jìn)行治療。
（1）初期：主要針對初期癥狀對癥治療，并根據(jù)病變特點(diǎn)采取減輕損傷的措施。
①保持病人安靜休息和情緒穩(wěn)定；②早期給抗放藥；③鎮(zhèn)靜、止吐等對癥治療，如給安定、滅吐靈等；④有眼給合膜充血、皮膚潮紅等癥狀者，給苯海拉明、異丙嗪等脫敏藥；⑤改善微循環(huán)；⑥重度以上病人早期給腸道滅菌藥，并做好消毒隔離；⑦嚴(yán)重的極重度病人早期進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。
（2）假愈期：重點(diǎn)是保護(hù)造血功能、預(yù)防感染和預(yù)防出血。
①加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察病情變化。鼓勵病人多進(jìn)食，給高熱量、高蛋白、高維生素并易消化的食物，極重度病人可用靜脈保留導(dǎo)管補(bǔ)充營養(yǎng)；②保護(hù)造血功能，延緩和減輕造血損傷?？煽诜喾N維生素，重度病人可少量輸血；③預(yù)防感染和預(yù)防出血；④需移植造血干細(xì)胞的極重度病人，若初期未進(jìn)行，進(jìn)入本期后應(yīng)盡早移植。
（3）極期：抗感染和抗出血是這一期治療的關(guān)鍵問題，同時要采取有力的支持治療，供應(yīng)充分營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。
①病人絕對臥床休息，控制輸液速度，防止加重肺水腫，注意觀察病情變化；②抗感染、抗出血；③促進(jìn)造血功能恢復(fù)，給Vit.B4、B6、B12，葉酸和DNA制劑，可應(yīng)用造血因子以及補(bǔ)益和調(diào)理氣血的中藥；④在供應(yīng)充分營養(yǎng)（包括靜脈補(bǔ)給）的同時，根據(jù)需要補(bǔ)充鉀離子和堿性藥物，同時可給與輔酶A、ATP等能量合劑。
（4）恢復(fù)期：主要防止病情反復(fù)，治療遺留病變。
①加強(qiáng)護(hù)理，防止病人過勞，預(yù)防感冒和再感染，注意營養(yǎng)攝入和觀察各種并發(fā)癥的發(fā)生；②繼續(xù)促進(jìn)造血功能恢復(fù)，貧血病人可給鐵劑、服用補(bǔ)益和調(diào)理氣血的中藥，或少量輸血；③有消化不良等癥狀者，對癥處理；④臨床恢復(fù)期過后，應(yīng)繼續(xù)休息，調(diào)養(yǎng)一段時間，脫離射線工作。經(jīng)體檢鑒定后，可恢復(fù)適當(dāng)?shù)墓ぷ鳌?/p>
（二）主要治療措施
1．早期給與抗放藥：抗放藥是指在照射前給藥和照射后早期給藥都可減輕放射病的一類藥物，對中、重度放射病效果較好。
2．改善微循環(huán)：照射后早期微循環(huán)障礙可加重組織細(xì)胞損傷，尤其是重度以上放射病更為明顯?？捎谡丈浜笞畛?天靜脈滴注低分子右旋糖酐，每天500～1000ml，加入適量地塞米松和復(fù)方丹參注射液，對改善微循環(huán)，增加組織血流量，減輕組織損傷有益。
3．防治感染：防治感染在治療中占有非常重要的位置。尤其在極期，應(yīng)把控制感染放在治療的首位。
（1）入院清潔處理：洗浴或用1：5000洗必泰藥浴。
（2）消毒隔離：戰(zhàn)時采取區(qū)段隔離，即與其它傷病員分室或分區(qū)住院，以免發(fā)生交叉感染。病室經(jīng)常用紫外線消毒和消毒液擦試。平時，重度以上病人應(yīng)住入層流潔凈病房。
（3）注意皮膚粘膜衛(wèi)生：要經(jīng)常洗浴或擦浴。加強(qiáng)口腔護(hù)理，禁用牙刷，常用消毒液含漱。每次餐后都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦試口腔，生殖器和肛門每天藥浴。
（4）應(yīng)用腸道滅菌藥：重度以上病人早期口腸道細(xì)菌，減輕腸道感染?？煽诜?a href="/w/%E9%BB%84%E8%BF%9E%E7%B4%A0" title="黃連素">黃連素、復(fù)方新諾明、新毒素、慶大毒素等。由于抑制了腸細(xì)菌，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充Vit.B4、B2。
（5）全身應(yīng)用抗菌藥：這是控制感染的重要措施，以有指征地預(yù)防性使用為好。指征為：①皮膚、粘膜出血，②發(fā)現(xiàn)感染灶，③血沉明顯加快，④白細(xì)胞降至3×109/L以下，⑤毛發(fā)明顯脫落。只要出現(xiàn)其中一項即應(yīng)使用。用藥的順序可為磺胺類藥、青霉素、鏈霉素、氨基芐青霉素、新青霉素Ⅱ、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、先鋒霉素等。用量宜大，以靜脈給藥為主。并根據(jù)血液或咽拭子培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，及時調(diào)整藥物種類，注意配伍用藥和防止毒副反應(yīng)。
（6）增強(qiáng)機(jī)體免疫功能：中度和重度偏輕病人，機(jī)體免疫功能尚未喪失，可適當(dāng)采用主動免疫措施，如用短棒狀桿菌菌苗、卡介苗和某些植物多糖等刺激機(jī)體免疫功能。而對嚴(yán)重的重度以上病人，則以被動免疫為好，可靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白。
（7）注意局部感染灶的防治：對病人潛在的感染灶，如齲齒、口腔炎、皮膚癤腫、痔瘡、腳癬糜爛、或新發(fā)生的放射性皮膚、粘膜損傷等，都要及時發(fā)現(xiàn)、抓緊治療和護(hù)理，減少感染機(jī)會。
（8）注意防治二重感染：發(fā)現(xiàn)霉菌感染可用抗霉菌藥物，如口服制霉菌素，或霧化吸入和漱口，也可口服抗霉菌新藥酮康唑片等。防治病毒感染可用無環(huán)鳥苷（acyclovir）和丙氧鳥苷（gancyclovir）等。
（9）間質(zhì)性肺炎和防治：主要用給氧或輔助換氣改善呼吸功能和防止心力衰竭。腎上腺皮質(zhì)激素可改善呼吸困難、控制癥狀。大劑量應(yīng)用丙種球蛋白、抗病毒藥和抗巨細(xì)胞病毒血清等，對病毒感染有防治作用。
4．防治出血：放射病出血的原因主要是血小板減少，其次還有微血管和凝血障礙等因素。
（1）補(bǔ)充血小板和促進(jìn)血小板生成：給嚴(yán)重出血的病人輸注新鮮血小板是目前最有效的抗出血措施。止血敏有促進(jìn)血小板生成的作用，亦可用于放射病治療。
（2）改善血管功能：在假愈期即可開始應(yīng)用改善和強(qiáng)化毛細(xì)血管功能的藥物。如：安絡(luò)血（腎上腺素縮氨脲）、5-羥色胺、Vit.C、P等。
（3）糾正凝血障礙：可用6-氨基已酸（EACA）、Vit.K3等。
5．輸血及血液有形成分：是重度以上放射病治療的重要措施。
（1）輸血：可補(bǔ)充血細(xì)胞、營養(yǎng)物質(zhì)和免疫因子，刺激和保護(hù)造血功能；止血和抗感染輸血時機(jī)；①白細(xì)胞低于1×109/L，或粒細(xì)胞低于0.5×109/L，或血小板低于(30～50)×109/L；②血紅蛋白低于80g/L；③嚴(yán)重出血或病情嚴(yán)重、衰竭者。每次輸入200～300ml，每周1～2次。
（2）輸白細(xì)胞：輸入白細(xì)胞后，病人血中白細(xì)胞數(shù)可暫時升高，輸入后4～6小時達(dá)高峰，以后逐漸下降。所以輸入白細(xì)胞不能提高外周血中白細(xì)胞數(shù)，可達(dá)到提高機(jī)體抵抗力、延遲和減輕感染的效果。
（3）輸血小板：輸入的時機(jī)為：①白細(xì)胞低于1×109/L或血小板低于20×109/L；②皮膚、粘膜出現(xiàn)出血；③鏡下血尿或眼底出血。一次輸入血小板量為1011～1012個，血小板嚴(yán)重減少階段需每天輸一次。一般以輸入新鮮血小板效果好。也可應(yīng)用低溫保存的同種異體血小板。切爾諾貝利事故治療經(jīng)驗，中度和重度放射病人血小板數(shù)降至20×109/L，約在照射后14～18天。這類病人在血小板減少期約需輸入5～6次血小板懸液，每次輸入含血小板3×1011個的血漿300ml。
輸血及血液有形成分，都要注意輸注速度，避免加重肺水腫和腦水腫，為保證輸注效果，最好選擇HLA相合或半相合的供者，減少輸注引起的免疫反應(yīng)。對輸注的血液或有形成分懸液，在輸注前都需經(jīng)15～25Gy γ線照射，除去其中的免疫活性細(xì)胞，減少輸注后反應(yīng)。
6．造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植的細(xì)胞來源有三，即骨髓、胚胎肝和外周血。
（1）骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT）：骨髓含有豐富的造血干細(xì)胞，而且采集容易，所以是常用的造血的干細(xì)胞移植方法。骨髓移植可用自體骨髓移植，或同種異體骨髓移植。自體骨髓移植容易植活而且不會發(fā)生免疫學(xué)反應(yīng)。目前用得多的還是同種異體骨髓移植。
①適應(yīng)癥：較小劑量照射者，自身仍保留重建造血的能力，不必移植。大于7Gy照射的病人可考慮進(jìn)行骨髓移植（切爾諾貝利事故治療經(jīng)驗，認(rèn)為大于9Gy照射才考慮骨髓移植）。
②供體選擇：最好選擇同卵攣生兄弟，這種移植供受體不存在免疫學(xué)差異，屬于同基因移植，近似自體骨髓移植。但這種供體很少。一般選擇HLA（human leukocyte antigen）相合或半相合的供體。這類供體主要在同胞兄弟姐妹中尋找，按遺傳規(guī)律同胞間的HLA相合機(jī)率為25％，這種移植效果也較好，但仍可有部分免疫學(xué)反應(yīng)。
③移植的時間：因為輸入的造血干細(xì)胞需經(jīng)10～15天以后才能增殖造血，所以應(yīng)盡早移植。一般認(rèn)為以照射后1～5天移植為宜，最遲不超過10天。
④輸入細(xì)胞數(shù)：以(2～5)×108/kg為宜，總細(xì)胞數(shù)不少于1.5×109個。
⑤采集和輸入途徑：為保證輸入骨髓的質(zhì)量，宜采用多點(diǎn)少量抽吸，防止混入過多的外周血。宜邊采集、邊輸入，輸入途徑為靜脈輸入。
⑥并發(fā)證防治：可在移植前使用免疫抑制劑廓清骨髓腔，減少移植物被排斥。在植活以后常見的并發(fā)癥為移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）。在骨髓移植的恢復(fù)期也有可能發(fā)生間質(zhì)性肺炎。
GVHD是移植物中的免疫活性細(xì)胞增殖到一定程度。攻擊宿主靶組織而發(fā)生的受體全身性疾病。其發(fā)生率可高達(dá)70％～80％，死亡率為20％～30％，GVHD有急性和慢性之分。移植后60天以內(nèi)發(fā)生者為急性（aGVHD），移植數(shù)月以后發(fā)生者為慢性（cGVHD）。
GVHD主要損傷皮膚、肝臟和小腸。臨床主要表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、紅斑、脫屑、腹痛、腹瀉、血清膽紅素和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者發(fā)生腸梗阻。慢性GVHD還常見堿性磷酸酶升高。
目前，GVHD的防治措施主要有以下幾方面。
a.選用合適的供體；b.在輸注前滅活或去除移植物中的T淋巴細(xì)胞。常用的方法是羊紅細(xì)胞或大豆凝集素凝集并除T淋巴細(xì)胞，和應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞的單克隆抗體和補(bǔ)體滅活供體骨髓中的T淋巴細(xì)胞；c.使用免疫抑制劑。如氨甲喋吟（MTX）、環(huán)孢霉素A（cyclosporinA，CsA）等。也可幾種合用，如MTX和CsA合用，或CsA和腎上腺皮質(zhì)激素合用；d.使用腎上腺皮質(zhì)激素控制癥狀，改善機(jī)體狀況；e.近年有報告在動物實驗中使用淋巴細(xì)胞抑素（lymphocyte chalone）可減輕動物的GVHD。
（2）胚胎肝移植（fetal liver transplantation，F(xiàn)LT）：4～5月胎齡的胚胎肝中有豐富的造血干細(xì)胞，亦可作為造血干細(xì)胞移植的一個來源。用胚胎肝移植，造血干細(xì)胞植活的可能性很小。如能植活也只能形成暫時性嵌合物，在一段時間內(nèi)起到造血作用，有利于患者過度嚴(yán)重的造血障礙期，以后逐漸被排斥。但實驗研究證明，胚胎肝制劑有刺激造血和非特異性免疫功能，加上胎肝中含淋巴細(xì)胞少，GVHD的發(fā)生率比骨髓移植小，故適用于重度乃至中度放射病人。
（3）外周血造血干細(xì)胞移植：外周血中也有少量造血干細(xì)胞，約為全身造血干細(xì)胞的1％。造血干細(xì)胞的形態(tài)尚不能辨認(rèn)，是混在單個核的細(xì)胞中。通常是先給供體注射“動員劑”，如地塞米松等，以增加外周血中造血干細(xì)胞含量。然后用血球分離器連續(xù)流濾。收集單個核細(xì)胞供移植用。但外周血中淋巴細(xì)胞含量較多，移植后的免疫反應(yīng)可能更嚴(yán)重。
7．造血因子的應(yīng)用：目前細(xì)胞因子的研究日益深入，許多重組的細(xì)胞因子陸續(xù)問世。平時的輻射事故中已將有關(guān)的造血因子應(yīng)用于放射病的治療。
二、腸型放射病的治療
腸型放射病多在1～2周死于脫水、酸中毒、敗血癥、中毒性休克等。因此首先應(yīng)針對腸道損傷采取綜合對癥治療，同時早期時行骨髓移植。待渡過腸型死亡期后，重點(diǎn)便是治療造血障礙。
三、腦型放射病治療
腦型放射病多死于1～2天內(nèi)。急救的要點(diǎn)鎮(zhèn)靜、止痙、抗休克和綜合對癥治療。發(fā)生抽搐時，用苯巴比妥、氯丙嗪等加以控制，嘔吐、腹瀉時，應(yīng)予以止吐、止瀉、針對休克，應(yīng)予補(bǔ)液、輸血漿，應(yīng)用去甲腎上腺素、間羥胺、恢壓敏等升壓藥。
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