新生兒肺氣漏
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由多種病因所致肺泡內(nèi)氣體外漏至體內(nèi)，稱為肺氣漏。漏出的氣體可積存在肺間質(zhì)(間質(zhì)性肺氣腫)、胸膜腔(氣胸)、縱隔(縱隔氣腫)、心包(心包積氣)或擴展至腹腔(氣腹)。病因較復(fù)雜，且常常多病因并存。發(fā)病率約為1%～2%。
目錄 |
新生兒肺氣漏的病因
(一)發(fā)病原因
氣漏多發(fā)生于肺原發(fā)病基礎(chǔ)上或在機械通氣中壓力過高及不均勻的氣體交換時,使肺泡內(nèi)氣體容積超過其生理極限后破裂。通常肺泡內(nèi)承受最大壓力的部位為鄰近血管的肺泡基底部,此處肺泡破裂后空氣進入鄰近血管和支氣管周圍結(jié)締組織鞘內(nèi)并積聚形成肺間質(zhì)積氣,當空氣沿肺血管鞘達肺門的縱隔腔后即形成縱隔積氣或心包積氣,肺泡破裂氣體進入臟層胸膜下即形成胸膜下積氣,胸膜表面肺泡破裂氣體進入胸膜腔后即形成氣胸,縱隔氣體可向頸部皮下延伸形成皮下積氣,如氣體自縱隔沿大血管、食管周圍間隙穿過橫膈進入腹膜后進入腹腔即成氣腹、氣體如進入肺部靜脈后即形成血管內(nèi)空氣栓塞
少數(shù)為自發(fā)性氣胸，找不到病因;絕大多數(shù)氣漏均有肺部原發(fā)病，如胎糞吸入、肺透明膜病、肺大皰、局限肺氣腫、肺炎及先天肺發(fā)育不良、先天肺囊腫等，多因肺泡過度充氣而破裂導(dǎo)致氣漏。人工通氣時正壓過高，也是常見原因。
(二)發(fā)病機制
胎兒期肺無氣，由于肺泡液的黏度，表面張力高，肺彈力組織發(fā)育不成熟所致，因此要使新生兒肺擴張，保持正常的功能殘氣量，最初1～2次呼吸，肺泡內(nèi)壓3.9kPa(40cmH2O)，一過性可達9.8kPa(100cmH2O)，肺泡內(nèi)壓一般不超過2.9kPa(30cmH2O)，內(nèi)壓過高可導(dǎo)致肺泡破裂，于是氣體進入肺間質(zhì)成為間質(zhì)性肺氣腫，氣體多在淋巴管和血管附近，分彌漫性肺內(nèi)型和胸膜內(nèi)側(cè)型，有時氣腫擴大呈囊狀稱假性肺囊腫。間質(zhì)性肺氣腫可直接破入胸膜而成氣胸。氣腫的氣體沿血管、淋巴管或支氣管而達縱隔形成縱隔氣腫。新生兒由于胸腺較大，縱隔較小，進入縱隔的氣體主要聚集在前方肺血管和心臟連接的部位。如氣體沿大血管進入皮下組織則成皮下氣腫，如進入心包則成心包積氣，如沿食管和血管間隙穿過橫膈進入腹腔則成氣腹，再進入陰囊成為陰囊氣腫。間質(zhì)性肺氣腫和縱隔氣腫的氣體偶爾可進肺靜脈及淋巴管形成全身性血管內(nèi)空氣栓塞，見圖1。由于肺組織受壓，氣促，血容量降低，通氣與灌流異常導(dǎo)致肺內(nèi)分流，缺氧加重，致肺順應(yīng)性下降，繼發(fā)性換氣功能障礙，心臟受壓，心搏出量減少，肺血管阻力和中心靜脈壓增加致心動過緩和低血壓而發(fā)生休克。
間質(zhì)性肺氣腫時病理檢查肺腫大，呈蒼白色，胸膜表面緊張，按之有凹陷。氣腫的部位，在縱隔、心包、胸腔和腹腔內(nèi)見到游離氣體。肺組織鏡檢見肺泡擴張，部分肺泡破裂，在血管及支氣管周圍及肺小葉結(jié)締組織內(nèi)有大量空氣。
新生兒肺氣漏的癥狀
診斷：
1.患兒有呼吸窘迫、煩躁不安、青紫或全身情況突然惡化，特別是在機械通氣過程中出現(xiàn)，應(yīng)考慮有氣胸可能;
2.用具有強光束的纖維光學(xué)透照器檢查胸部(Transillumination);
1.癥狀輕重不一，可以無癥狀或有輕度呼吸增快，重者有明顯的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、吸氣性凹陷、呻吟、青紫、激惹、煩躁不安;
2.呼吸暫?？赡苁窃缙诒憩F(xiàn);
3.張力性氣胸膚色蒼白，青紫，呼吸困難，周圍循環(huán)不良，血壓下降，心動過緩，甚至心臟停搏; 4.患側(cè)胸廓隆起，前后徑增大，肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，叩診過度反響，呼吸音減低或消失，心尖搏動移位。
4.氣胸 輕者可無臨床癥狀，體征也常不明顯，多在X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。較重病例可僅表現(xiàn)呼吸增快;嚴重時病兒煩躁、呼吸困難、青紫。典型體征為患側(cè)胸廓比健側(cè)膨隆，肋間隙飽滿，叩診呈過空音，聽診呼吸音消失或減低。當胸膜腔內(nèi)氣壓高于大氣壓時，稱為高壓氣胸，可引起縱隔向健側(cè)移位，橫膈下移，當腔靜脈受壓迫時，可引起周圍靜脈擴張、肝大、心搏出量減少、脈壓降低、脈搏減弱、血壓下降。
5.縱隔氣腫 比氣胸少見，一般無癥狀，縱隔氣體較多時也可引起呼吸窘迫及心包填塞癥狀，尤其并有心包積氣時。頸或上胸部發(fā)生皮下氣腫，局部有“壓雪感”，提示存在縱隔氣腫。
6.氣腹 氣體可由縱隔進入腹腔，引起氣腹，表現(xiàn)為腹部脹氣，叩診鼓音，需與消化道穿孔鑒別，但后者腹壁常有水腫，有指壓跡，且有腹膜刺激體征，可與本病區(qū)分。
7.間質(zhì)性肺氣腫 氣體可沿支氣管及血管周圍疏松間質(zhì)向肺門擴展，嚴重時可壓迫小氣道，并降低肺的順應(yīng)性，導(dǎo)致呼吸困難、喘鳴、缺氧及CO2潴留。
根據(jù)病史、臨床癥狀和體征加上X線檢查即可確診。
氣胸最常見的原因是肺泡過度擴張，導(dǎo)致肺泡破裂，在肺部有原發(fā)病時易于發(fā)生。
新生兒肺氣漏的診斷
新生兒肺氣漏的檢查化驗
血液氣體值的變化中、高碳酸血癥為早期變化，而后動脈血氧分壓會逐漸下降。有感染時，外周血白細胞、中性粒細胞顯著增高，可有核左移，出現(xiàn)中毒性顆粒。
用具有強光束的纖維光學(xué)透照器檢查胸部(Transillumination)及 胸部X線檢查是確診氣胸的手段。
1. 胸部X線檢查是迅速確診新生兒胸部氣漏的首選影像學(xué)檢查方法。在肺氣漏的診斷中正位X線片不易顯示，胸部側(cè)位片在肺氣漏尤其是少量積氣疾病的診斷中，有著不可忽略的重要作用。由于新生兒肺氣漏有著其特殊性，少量縱隔積氣于縱隔旁呈現(xiàn)細的條帶狀透量影，少量氣胸常表現(xiàn)為心緣或膈面異常銳利清晰，或于胸腔頂部、膈面肺底間存在弧形透亮帶，其次內(nèi)側(cè)氣胸較常見，許多時候都不易分辨出氣漏部位，它的X線表現(xiàn)與成人略有不同，主要取決于投照體位的改變，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體分布和胸腔負壓喪失后毗鄰肺壓縮方向的變化。有學(xué)者認為縱隔積氣為內(nèi)側(cè)氣胸或前部氣胸伴發(fā)，胸部側(cè)位X線片在縱隔氣腫與氣胸的鑒別診斷中起著重要作用。
2.透照法 危重病兒不能搬動，可用冷光源透照以確定氣漏部位，便于穿刺減壓。
3.超聲檢查 超聲檢查可輔助診斷不典型的縱隔氣腫，并可用于鑒別內(nèi)側(cè)氣胸與縱隔氣腫。
4.內(nèi)鏡檢查 頸縱隔氣腫可用五官科內(nèi)鏡檢查協(xié)助診斷與治療。
5.透照試驗 以高強度纖維光源兩側(cè)對比探查胸部,大量氣體積集部位透亮度高,但如患兒胸壁水腫嚴重、PIE或超低體重兒胸廓極度菲薄時此試驗可不敏感,但對于突然發(fā)生的張力性氣胸行透照試驗,可立即明確診斷。
6.診斷性穿刺 臨床突然惡化者可用蝴蝶針診斷性穿刺既可作為診斷,亦可作為急救治療用。
新生兒肺氣漏的鑒別診斷
1. 注意與呼吸窘迫綜合征相鑒別。
2.氣腹時可見膈下積氣，需根據(jù)臨床表現(xiàn)與消化道穿孔鑒別。
新生兒肺氣漏的并發(fā)癥
可并發(fā)休克、呼吸窘迫，可并發(fā)持續(xù)性肺動脈高壓、顱內(nèi)出血、高碳酸血癥，可至支氣管肺發(fā)育不良、心包填塞癥，空氣栓塞等。
新生兒肺氣漏的預(yù)防和治療方法
1.防止宮內(nèi)及產(chǎn)時窒息。
2.應(yīng)注意避免早產(chǎn)及過期產(chǎn)
3.生后呼吸道的吸入物如胎糞應(yīng)及時吸出。
4.應(yīng)用肌肉松弛劑(Pancuronium)和應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)可減少氣漏的發(fā)生。
5.機械通氣時應(yīng)嚴密監(jiān)護，吸氣峰壓不能太高，對疑似病例應(yīng)觀察動態(tài)變化，及時處理。
新生兒肺氣漏的西醫(yī)治療
(一)治療
1.無癥狀或臨床癥狀輕者采用保守治療，安靜，吸氧，避免哭鬧，少量多餐防止腹脹，嚴密監(jiān)護生命體征。
2.有需要可進行胸腔閉式引流。
3.肋間穿刺排氣。
4.純氧吸入治療(注意氧中毒，對早產(chǎn)兒亦不適用，有可能引起視網(wǎng)膜病)。
5.嚴重氣胸患兒往往同時需要機械通氣治療。
6保持安靜、密切觀察 臨床無癥狀或癥狀較輕病例，只需密切觀察，病兒保持安靜，防止因哭鬧使氣漏加重。如肺氣漏不再繼續(xù)，游離氣體多可自行吸收。氣腹一般都能自行吸收，宜少量多次喂奶，以防胃脹影響通氣。
7.吸氧 有呼吸困難時應(yīng)予氧吸入，吸入純氧可加速胸腔游離氣體吸收，但有發(fā)生氧中毒的危險。
8.排氣減壓 對有大量積氣已發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭的嚴重病例，應(yīng)立即采取排氣減壓措施，如嚴重高壓氣胸，可于患側(cè)前胸第二肋間行胸腔穿刺或置入導(dǎo)管減壓排氣;時間允許也可作閉式引流術(shù)。縱隔氣胸、心包積氣氣體過多，可分別采用胸骨后穿刺及心包穿刺，用空針抽出氣體。重癥間質(zhì)性肺氣腫，采用選擇性支氣管插管常有效。
9.原發(fā)病治療 另外，對肺部原發(fā)病應(yīng)進行有針對性治療。采用機械通氣的病例，應(yīng)降低正壓，延長呼氣時間，?？墒拱Y狀改善。
10.保守治療 無肺部基礎(chǔ)疾病、無呼吸困難及其他癥狀者、無持續(xù)性氣漏者僅需密切觀察,監(jiān)護生命體征,肺外氣體常于24～48h減輕,某些嬰兒需稍增加吸入氧濃度,但極低出生體重兒高氧易致晶體后視網(wǎng)膜病故應(yīng)慎用。應(yīng)盡量避免患兒哭鬧,呼吸窘迫者應(yīng)予以禁食,癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)少量多次喂奶以防喂養(yǎng)后腹脹。
11.治療原發(fā)病和并存癥。
13.排氣減壓 穿刺排氣，緊急時用24號針在鎖骨中線患側(cè)第2肋間穿刺排氣效果較好，張力性氣胸或支氣管胸膜瘺患兒應(yīng)作閉式引流?？v隔積氣常為多房性積氣，可穿刺排氣，若積氣量大應(yīng)立即行氣管切開分離前筋膜以利排氣。心包積氣，氣腹可穿刺排氣，若氣體持續(xù)進入心包腔，腹腔，則應(yīng)切開引流。
14.氧療 用80%～100%氧吸入，可創(chuàng)造間質(zhì)與血管間氮的梯復(fù)蘇有利于間質(zhì)氮氣排出，從而促進氣腫吸收，但應(yīng)注意氧中毒，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑(Pancuron)避免自主呼吸與呼吸機對抗。機械通氣應(yīng)選用壓力型通氣方式，頻率35～40次/min，低壓力，PIP<2.66kPa，PEEP<0.67kPa，參數(shù)調(diào)節(jié)過程中作系列胸片，可見過度充氣的肺逐漸轉(zhuǎn)為相對萎縮，血氣指標維持在邊緣水平2～3天，適當延長吸氣，吸氣末停留時間，應(yīng)盡量降低平均氣道壓及吸氣峰壓。嚴重PIE治療困難，可試用高頻通氣治療。
單側(cè)PIE可用選擇性阻塞方法治療，將氣管導(dǎo)管插入健側(cè)，在隆突下1～2cm作高頻通氣，受累側(cè)氣管因而阻塞，可減輕氣腫和縱隔移位。
15. 針刺排氣 正壓通氣或氣漏導(dǎo)致呼吸、循環(huán)迅速惡化時,直接用穿刺針連三通開關(guān)接注射器,于前胸鎖骨中線第3肋上緣穿刺排氣可緊急挽救生命。
4.3 胸腔引流管持續(xù)排氣 張力氣胸具有肺原發(fā)病并行機械通氣者需以大口徑多孔導(dǎo)管于第3、4肋間腋前線置入胸腔引流管,一端連水封瓶,亦可將水封瓶連負壓吸引器,置負壓于0 1kPa(10cmH2O)左右,做持續(xù)引流,引流期間應(yīng)隨時檢查及調(diào)整管位,當胸引管中無氣體逸出24～48h可停止吸引,夾管,再過12～24h無氣體重新積集者,可移除胸引管。
16.手術(shù)治療 內(nèi)科治療失敗者，可考慮手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
病死率與診斷處理是否及時、肺部病變的嚴重度及并發(fā)癥輕重有關(guān)，本病病死率高。
本癥的預(yù)后與患兒孕周和孕齡密切相關(guān)，極低出生體重兒嚴重肺氣漏往往發(fā)展至支氣管肺發(fā)育不良，最后死亡。肺透明膜病患兒發(fā)生致死性肺間質(zhì)氣腫的危險因素是：①出生體重<1500g，生后第1天用氧濃度超過60%;②生后48h內(nèi)發(fā)生雙側(cè)PIE;③生后第1天正壓通氣所用的壓力高，26cmH2O壓力是危險界線，可作為改用新的治療方案如高頻通氣的指標。
新生兒肺氣漏的護理
1.應(yīng)注意避免早產(chǎn)及過期產(chǎn)。
2.防止宮內(nèi)及產(chǎn)時窒息。
3.生后呼吸道的吸入物如胎糞應(yīng)及時吸出。
4.機械通氣時應(yīng)嚴密監(jiān)護，吸氣峰壓不能太高，對疑似病例應(yīng)觀察動態(tài)變化，及時處理。
5.應(yīng)用肌肉松弛劑(Pancuronium)和應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)可減少氣漏的發(fā)生。
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