手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎
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肺通氣不足，膈肌活動(dòng)差,咳嗽反射受損或受抑制，支氣管痙攣和脫水，均可引起支氣管分泌物滯留，導(dǎo)致肺段不張，進(jìn)而發(fā)生肺部感染。胸部或腹部手術(shù)后此類(lèi)感染發(fā)生率較高。吸入麻醉和脊髓麻醉后的肺炎發(fā)生率相等，局部麻醉或靜脈麻醉手術(shù)后的感染僅占10%。胸部手術(shù)后發(fā)生膿胸的常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌。40%左右的創(chuàng)傷后肺炎為肋骨骨折或胸部創(chuàng)傷的并發(fā)癥。顱骨骨折或其他頭部損傷，其他骨折，燒傷，或重大挫傷的肺炎發(fā)病率相等。
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手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的病因
由于手術(shù)后和創(chuàng)傷后，肺通氣不足，膈肌活動(dòng)差，咳嗽反射受損或受抑制，支氣管痙攣和脫水，均可引起支氣管分泌物滯留，導(dǎo)致肺段不張，進(jìn)而發(fā)生肺部感染，引起各種炎癥。
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的癥狀
與同樣細(xì)菌引起的其他肺炎相同。胸部X線檢查可顯示肺浸潤(rùn)病灶和/或肺不張，有時(shí)有肺栓塞和梗死的證據(jù)，后者一般伴血性痰液。膿性痰常表明有感染，但有時(shí)少量或粘液樣痰也含有大量病菌。痰液和支氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查顯示革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎球菌和流感嗜血桿菌或這些菌的混合。
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的診斷
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的檢查化驗(yàn)
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎與其他感染性肺炎一樣，主要做胸部X線檢查、痰液和支氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查。
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的鑒別診斷
本病需與其他各種類(lèi)型相肺炎鑒別，本病最突出的特點(diǎn)是有外傷史或者手術(shù)史，通過(guò)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，不難與其他肺炎相鑒別。
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的并發(fā)癥
并發(fā)癥與其他細(xì)菌性引起的肺炎并發(fā)癥相似，但涉及肺和縱隔的創(chuàng)傷或手術(shù)，其后肺炎合并膿胸者較多。
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的預(yù)防和治療方法
有吸煙、急慢性呼吸道感染、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘病人的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙、進(jìn)行胸部物理療法并有針對(duì)性進(jìn)行以控制感染、解痙平喘、化痰和支持療法為主的綜合性治療，達(dá)到滿意的肺功能狀態(tài)再行手術(shù)。一般經(jīng)過(guò)1～2周的準(zhǔn)備，可有明顯效果，治療前后應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查對(duì)照。內(nèi)科綜合性治療應(yīng)持續(xù)到術(shù)中和術(shù)后。
1、戒煙 據(jù)統(tǒng)計(jì)吸煙病人術(shù)后PPC的發(fā)生率約為非吸煙者的4～6倍。吸煙使小氣道阻力增加，肺免疫功能降低。長(zhǎng)期大量吸煙者，常伴有慢性支氣管炎和肺氣腫等。有報(bào)道術(shù)前戒煙6～8周，呼吸道纖毛粘液轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能改善，PPC明顯減少；即時(shí)術(shù)前1d，血碳氧血紅蛋白（半衰期約6h）和P50值接近正常，病人血氧運(yùn)輸能力增強(qiáng)。
2、胸部物理療法 術(shù)前教會(huì)病人深呼吸、咳嗽排痰，可降低氣道阻力，減少感染機(jī)會(huì)，增加呼吸肌力，是防治PPC的有效方法。方法是深吸氣至肺總量，屏氣3～4s后連續(xù)咳嗽3次將氣呼出，必要時(shí)輔之以翻身拍背、抗感染、舒張支氣管、化痰等療法。術(shù)后可囑其用軟棉墊壓住切口練習(xí)，以減少疼痛。激勵(lì)性潮氣量計(jì)（IS）練習(xí)也可提高呼吸肌力和耐力，增加FRC，減少肺不張等并發(fā)癥。IS是讓病人術(shù)后每日吹潮氣量計(jì)，方法是深吸氣后屏氣2～3s，再深而慢將氣呼出，要求逐日所吹的潮氣量（VT）有所增加，每次持續(xù)30min，每天6次，此為公認(rèn)的最佳物理療法之一。IS也需患者在術(shù)前學(xué)會(huì)。
3、控制感染 對(duì)于呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)前可作經(jīng)驗(yàn)性治療，然后根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整。
4、解痙平喘和化痰 合并慢性支氣管炎、肺氣腫或哮喘病人有支氣管痙攣時(shí)，主要使用茶堿類(lèi)配合溴化異丙托品和（或）β2受體激動(dòng)劑吸入，哮喘病人還應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素吸入。吸入劑有不同的給藥方法，包括定量吸入器（MDI）與經(jīng)貯納器（spacer）吸入、干粉定量吸入和水溶液霧化吸入，可酌情選用。痰液粘稠者，可同時(shí)用鹽酸溴環(huán)己胺醇（ambroxol）口服或霧化吸入、靜脈注射。
5、其他 老年人中肥胖（超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30％）相當(dāng)常見(jiàn)。肥胖導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性降低，肺泡萎陷，通氣儲(chǔ)備減小和肺換氣功能障礙，術(shù)后PPC可增加2倍。老年肥胖病人常并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）和肥胖-低通氣綜合征。對(duì)于SAS和肥胖-低通氣綜合征病人術(shù)前和術(shù)后應(yīng)給以經(jīng)鼻（或口鼻）面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙水平氣道正壓（BiPAP）等治療及必要的藥物（如普羅替林）治療。
手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺炎的西醫(yī)治療
主要治療辦法是針對(duì)病原體使用抗生素，由于咳痰時(shí)檢查厭氧菌無(wú)意義，所以常用的方法為氣管內(nèi)吸出物，支氣管吸出物或膿胸液體的定量培養(yǎng)。在醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的病人，一般有厭氧菌感染，但醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎一般涉及多種微生物，包括革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌以及厭氧菌。對(duì)于厭氧菌感染，常用藥物為克林霉素600mg靜脈注射，每6~8小時(shí)1次。也可選擇甲硝唑合用克林霉素。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎，革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是混合性感染中的最主要成分。這些微生物易于從咳出的痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，體外藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。對(duì)于危重病例的抗生素經(jīng)驗(yàn)性使用為氨基糖苷類(lèi)或環(huán)丙沙星聯(lián)合下述藥物中的一種：第3代頭孢霉素，亞胺配能，抗假單孢的青霉素或β-內(nèi)酰胺-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如替卡西林加棒酸)。對(duì)青霉素過(guò)敏的病人可選用氨曲南加克林霉素。
下氣道機(jī)械性阻塞可因吸入中性液體或顆粒性物質(zhì)引起(如溺水者,嚴(yán)重意識(shí)障礙病人可吸入非酸性胃內(nèi)容物或喂進(jìn)的食物等)。此類(lèi)病人需立即行氣管吸引。顆粒性物質(zhì)也可能停留在下氣道內(nèi)。最常見(jiàn)的物體是植物(如花生米)。這種事故常見(jiàn)于口腔尚在發(fā)育階段的兒童，但成年人也能發(fā)生，特別是在吃飯時(shí)吸入肉食---"餐館冠脈綜合征。癥狀取決于物體及氣道的直徑。氣管高位阻塞可產(chǎn)生急性窒息，往往出現(xiàn)失音和迅速死亡。較遠(yuǎn)端的氣道阻塞會(huì)造成刺激性慢性咳嗽，常伴阻塞遠(yuǎn)側(cè)的反復(fù)感染。胸部X線檢查在呼氣時(shí)可清楚看到患側(cè)肺臟膨脹不全或膨脹過(guò)度;部分阻塞使心臟陰影在呼氣時(shí)向健側(cè)移動(dòng)。另一診斷線索是同樣的肺段有反復(fù)肺實(shí)質(zhì)感染。治療包括吸出阻塞物，通常用支氣管鏡。
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