憩室出血
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憩室出血是憩室病常見的臨床癥狀。憩室是胃腸道(消化道)任何一部分向外的囊狀突起。憩室最常發(fā)生的部位是大腸。數(shù)個憩室同時存在，稱為憩室病。
目錄 |
憩室出血的原因
(一)發(fā)病原因
1.先天性因素 Evans提出先天性右半結腸憩室病可能是由于腸壁的胚胎發(fā)育異常所致。Waugh則認為盲腸憩室是由于胚胎7～10周時盲腸過度生長造成，正常時該部位發(fā)育應該是萎縮的。部分結腸憩室病人有家族史。
大多數(shù)憩室病是后天原因造成的，組織學研究并未發(fā)現(xiàn)結腸壁肌層有先天異常，憩室發(fā)病率隨年齡增大而增高現(xiàn)象亦為此提供有力證據(jù)，真正屬于先天性的結腸憩室罕見。
2.后天性因素 有學者認為西方發(fā)達國家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因，以下臨床研究結果可以證實：①發(fā)病率有明顯的地理分布特點;②50年代后發(fā)病率逐漸增高;③流動人群飲食改變后憩室發(fā)病率發(fā)生變化;④發(fā)病率隨年齡增大而增加;⑤高纖維素飲食能預防憩室病。
(1)影響憩室形成的因素：一是結腸壁的張力，二是結腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內壓都可以通過Laplace壓力定律測定。Laplace壓力定律(P=kT/R，P為結腸腔內壓力，T為腸壁張力，R為結腸半徑，k為一常數(shù))說明：腸腔內壓與腸壁張力成正比，與腸壁半徑成反比。近來，用壓力計研究證明，連續(xù)的分節(jié)運動時，結腸特別是乙狀結腸可以產(chǎn)生很高的腔內壓。結腸內最大的腔內壓位于降結腸和乙狀結腸，此壓力足以引起黏膜突出結腸肌肉形成憩室。
(2)結腸壁的結構特點：亦可能是憩室發(fā)病的1個因素。結腸環(huán)形肌內的膠原纖維呈交叉分布，使結腸壁保持張力，隨著年齡增大，結腸腔內部位的膠原纖維變細，彈性蛋白纖維作用減弱，結腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結腸是憩室的好發(fā)部位。結腸帶的肌肉處于收縮狀態(tài)，故不易發(fā)生憩室。已經(jīng)證實，憩室病人的乙狀結腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒有形成肥厚的平滑肌肌束，異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現(xiàn)。異常的平滑肌肌束，并不僅僅局限在乙狀結腸，亦可表現(xiàn)在結腸的其他部位，如直腸上段。這一點在乙狀結腸切除以后表現(xiàn)得更加明顯。在疾病的早期，結腸壁的這些薄弱點已表現(xiàn)出來。此外，結構蛋白變化造成的結締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。
(3)結腸運動：分節(jié)律性收縮和推進性收縮兩類。前者主要將右半結腸內容物來回混合，促使水分和鹽類被吸收。后者則將糞便向遠端運送。集團蠕動(mass peristalsis)可將糞便直接從右半結腸推送至乙狀結腸和直腸上段而引起便意。結腸憩室易發(fā)生在結腸帶之間薄弱的腸壁上(圖3)。當分節(jié)運動時腔內壓力增高，這些潛在的薄弱部位在血管進入結腸壁的地方易形成憩室(圖4)。
(4)腸壁的順應性：腸壁的順應性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態(tài)下對結腸的動力學研究支持這一觀點。Eastwood等研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的結腸憩室病人對某些藥物、食物和擴張氣囊表現(xiàn)出過度異常的結腸壓力反應。正常時，腔內壓力和容積呈線性關系(圖5)。但在憩室病人壓力很快達到穩(wěn)定期，即使容積增加，壓力亦保持穩(wěn)定。憩室病人壓力反應的閾值明顯低于正常人。結腸壁順應性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結構紊亂的膠原纖維有關。
(5)結腸腔內壓力：通過測定發(fā)現(xiàn)憩室病人的基礎壓力明顯高于正常人。乙狀結腸內壓力異常增高時，病人可出現(xiàn)左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12～18Hz，高于正常人(6～10Hz)(圖6)。憩室病人的結腸肌電圖不同于腸激惹綜合征，二者關系仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合并腸激惹綜合征，而且此類病人基礎壓力往往增高。憩室病人在進食，給予新斯的明或嗎啡后，結腸運動指數(shù)明顯高于正常人。度冷丁并不增加乙狀結腸內壓，普魯苯辛和麩糠可降低結腸內壓。靜息和刺激狀態(tài)下的壓力異常，在切除乙狀結腸后也不能改善，提示整個結腸功能障礙。
總之，憩室的發(fā)病原因有待闡明，可能是結腸平滑肌異常，分節(jié)收縮時腔內壓力增高，腸壁的順應性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結果。
3.相關因素
(1)肥胖：以往曾認為肥胖與憩室病有關，但研究證實事實并非如此。Hugh等發(fā)現(xiàn)皮下脂肪厚度與憩室發(fā)生率無關。
(2)心血管病：高血壓和憩室病無相關關系，但動脈粥樣硬化的病人憩室發(fā)病率增加，推測與腸系膜下動脈缺血有關。以前有過心肌梗死發(fā)作的男性病人，憩室發(fā)病率為57%，明顯高于同年齡組的男性病人(25%)。年齡在65歲以上，伴有腦血管意外的病人憩室發(fā)病率明顯高于對照組人群。
(3)情感因素和腸激惹綜合征：未發(fā)現(xiàn)心理和情感因素與憩室發(fā)病有關，此點與腸激惹綜合征不同。腸激惹綜合征與憩室病有很多相似之處(如大便重量、糞膽酸及糞電解質含量等方面)，前者的腸腔基礎壓力也是增高的，而且二者常同時存在。肌電圖檢查二者均有快波出現(xiàn)，對食物和新斯的明刺激均有過度的壓力反應，而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時間，增加大便重量，降低腸腔內壓。一般認為，抑制排氣和排便會增加腸腔內壓，促進憩室形成，但事實并非如此。因為年輕人的括約肌功能很強，憩室發(fā)病率不高。而直腸括約肌松弛的老年人反而多發(fā)。另外發(fā)現(xiàn)巨結腸和便秘的病人，憩室并不多見。
(4)腸炎性疾?。耗c炎性疾病與憩室病的關系較為復雜。憩室病人伴有潰瘍性結腸炎時結腸內壓增高。憩室病合并Crohn病的病人約2/3出現(xiàn)潰瘍和低位瘺管等肛周癥狀。Crohn病并發(fā)憩室的發(fā)病率較正常人高5倍，主要臨床特征是疼痛，不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發(fā)熱和白細胞增多。Berridge和Dick利用放射學方法研究了Crohn病與結腸憩室病的關系，發(fā)現(xiàn)當Crohn病逐漸發(fā)展時，憩室病逐漸“消失”;反之，當Crohn病逐漸緩解時，憩室病重又出現(xiàn)。這種奇特的現(xiàn)象易發(fā)生炎性包塊，膿腫及瘺管等并發(fā)癥，特別在老年人更易形成肉芽腫。放射學檢查除了發(fā)現(xiàn)膿腫和狹窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫(圖7)。Fabriaus等發(fā)現(xiàn)左側Crohn病常與憩室病同時存在。
(5)其他：憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍、闌尾炎及糖尿病有關，常伴發(fā)痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結石和裂孔疝。而小樣本研究發(fā)現(xiàn)憩室病與十二指腸潰瘍及動脈疾病無明顯關系。病例對照研究發(fā)現(xiàn)攝入非類固醇類抗炎藥易產(chǎn)生嚴重的憩室并發(fā)癥。
(6)結、直腸惡性腫瘤：憩室病與結、直腸息肉及腫瘤的關系仍不明確。Edwards發(fā)現(xiàn)憩室病人發(fā)生惡性腫瘤和良性腺瘤的幾率較普通人群低，也很少并發(fā)息肉和結直腸癌。
(二)發(fā)病機制
1.好發(fā)部位 憩室可單發(fā)，但多數(shù)為多發(fā)。憩室可在結腸任何部位出現(xiàn)，但分布亦是不均衡的。右半結腸的憩室?guī)缀蹙l(fā)生于盲腸，Lauridson和Ross發(fā)現(xiàn)79%的右半結腸憩室發(fā)生在回盲瓣上5cm和其下方2cm的盲腸區(qū)(圖8)，而且多發(fā)生在前壁，后壁隱匿性的憩室常給診斷帶來困難。直腸憩室較為罕見，可能是直腸的肌層足以防止黏膜層向外突出。手術時發(fā)現(xiàn)憩室在直腸，仔細解剖后往往是乙狀結腸在盆腔與直腸發(fā)生粘連所致。左半結腸憩室最常見的部位是乙狀結腸，部分報告可高達96%(圖9)，降結腸發(fā)病的情況亦很多見。Parks將結腸憩室分為4種：局限在乙狀結腸約占65%;涉及乙狀結腸和其他結腸的占24%;分布于整個結腸的占7%;局限于乙狀結腸近端的占4%。Hughes通過尸檢發(fā)現(xiàn)分布于全結腸的憩室占16%。Parks報道乙狀結腸和降結腸的結腸憩室占19%，而Hughes報道為30%。
結腸含有2層肌肉，內層是環(huán)形肌，外層是縱形肌，聚集成3條縱形的結腸帶，其間的距離是120°。結腸憩室病人環(huán)層肌增厚，結腸帶變短，腔變狹窄。結腸憩室易發(fā)在結腸壁薄弱處，不是在結腸帶上，而是在結腸帶之間的腸壁上，而且外突的位置非常靠近系膜的血管分支穿透環(huán)肌進入黏膜下層處，因而4個靠近結腸系膜的位置易形成憩室。
2.病理改變
(1)憩室結構：組織學顯示結腸憩室含黏膜和漿膜，無肌層，經(jīng)過肌層突出結腸壁，應屬假性憩室。易掩蓋在結腸周圍的脂肪及腸脂垂中間，有時憩室并非主要的致病原因，廣泛的平滑肌增厚可造成嚴重的局部癥狀，在手術切除的乙狀結腸標本中，往往可以看到增厚的系膜及結腸壁(圖10，11)。憩室的大小差別較大，小者為1mm，大者可至數(shù)厘米，最大的憩室有27cm。小憩室為球形，開口較寬大者呈燒瓶形，頸部窄，糞石或積存氣體后，形成活瓣而使憩室擴大，易形成憩室炎，引起淋巴濾泡增生，當炎癥波及周圍組織時，可破壞黏膜而形成膿腫。憩室位于對系膜緣時則容易辨認，如果結腸憩室脂肪豐富，憩室表面有腸脂垂覆蓋，則不易發(fā)現(xiàn)。通過內鏡易發(fā)現(xiàn)憩室，通常腔內積有糞石，突入腸腔。
3.肌肉異常 肌肉異常是憩室病中最常見、最有診斷價值的特點。結腸帶及環(huán)形肌均明顯增厚，在嚴重病例可見結腸帶的黏膜呈柱狀，這些特點在乙狀結腸最為明顯。Hughes發(fā)現(xiàn)盲腸憩室只有40%的病人肌肉增厚超過1.8mm，而乙狀結腸憩室可有72%的病人肌肉增厚超過1.8mm，當病變波及整個結腸時，肌肉肥厚的情況更為明顯(圖12)。組織學研究發(fā)現(xiàn)環(huán)形肌發(fā)生斷裂，被纖維結締組織分割充填，而肌肉細胞未見增生和肥大。
彈性硬蛋白在憩室病的發(fā)病中起重要作用。憩室病人的結腸帶有大量的彈性硬蛋白，正常時彈性硬蛋白僅位于環(huán)狀肌肉，結腸的張力隨年齡增大而減退，膠原纖維也隨年齡增大而變得更為致密。從乙狀結腸憩室切除的標本來看，結腸帶固有肌層粗、細彈性纖維較正常人增多，而環(huán)狀肌中則無此特點。電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)憩室病人和正常人的肌細胞長度和細胞器的成分無差別，在手術切除的標本中惟一觀察到的病變是肌肉異常和彈性硬蛋白的分布異常。
憩室出血的診斷
大多數(shù)憩室病患者沒有癥狀。然而，一些學者認為，當病人出現(xiàn)難以解釋的腹痛、腹瀉和其他排便異常時，其確切病因就可能是憩室病。憩室的開口可以出血，有時可以大出血，血液進入腸腔，再經(jīng)肛門排出。當糞便嵌頓在憩室并損傷血管(通常是憩室旁的血管)即可引起這種出血。升結腸比降結腸的憩室出血更常見。結腸鏡檢查能確定出血的原因。
憩室出血的鑒別診斷
1.結腸癌 結腸癌與憩室病有較多相似之處：均隨年齡增大發(fā)病率增加;可發(fā)生在任何結腸部位，乙狀結腸多發(fā);臨床癥狀相似，如大便習慣改變，下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;臨床病程均較隱匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈，伴有發(fā)熱、白細胞增多;結腸癌出血是潛血陽性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合并有息肉或腫瘤。Boulos等報道23%的憩室病人合并有結腸息肉，8%的憩室病人合并有惡性結腸腫瘤，而鋇灌腸對于二者鑒別的假陽性率較高，F(xiàn)orde報道12例病人有11例疑為腫瘤，后經(jīng)乙狀結腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽性率為10%～20%。診斷息肉的假陽性率為22%～35%。因此對于左側結腸病變，乙狀結腸鏡是首選的檢查手段。
2.闌尾炎 盲腸憩室炎或乙狀結腸的憩室炎位于右下腹時，可出現(xiàn)類似闌尾炎癥狀，但闌尾炎較憩室炎更為常見，多有轉移性腹痛的特點。盲腸憩室炎早期疼痛固定于右髂窩，而不在臍周或上腹部，疼痛亦不是從臍周或上腹部開始，從癥狀出現(xiàn)到入院時間較長(3～4天)，嘔吐少見，惡心和腹瀉多見。如果不排除闌尾炎，需進行手術探查，如發(fā)現(xiàn)有憩室炎，通常一并切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明確時，可行CT掃描以排除憩室炎。
3.炎癥性腸病 結腸炎性疾病和憩室炎均可出現(xiàn)腹痛，大便習慣改變，便血和發(fā)熱。潰瘍性結腸炎易同憩室炎鑒別，潰瘍性結腸炎幾乎都波及直腸，故直腸鏡檢即可簡單準確地排除潰瘍性結腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫，當造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的腔內病變和縱形的黏膜下瘺管，則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑒別時，可行灌腸或內鏡檢查以獲正確診斷。
4.消化道出血 憩室并發(fā)出血時，癥狀類似十二指腸潰瘍出血，如經(jīng)直腸排出大量鮮紅血液，常伴有低血容量休克表現(xiàn)，應仔細鑒別。詢問病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查，可排除上消化道出血。先天性血管發(fā)育不良、動靜脈畸形、毛細血管擴張癥、血管病等為下消化道出血病因。憩室病并發(fā)大出血，核素掃描和結腸鏡檢有助于診斷，但選擇性腸系膜動脈造影在急性出血時是最可靠、最有確診意義的檢查，根據(jù)造影血管走行、分布、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病灶位置，區(qū)別憩室、腫瘤和血管畸形。
大多數(shù)憩室病患者沒有癥狀。然而，一些學者認為，當病人出現(xiàn)難以解釋的腹痛、腹瀉和其他排便異常時，其確切病因就可能是憩室病。憩室的開口可以出血，有時可以大出血，血液進入腸腔，再經(jīng)肛門排出。當糞便嵌頓在憩室并損傷血管(通常是憩室旁的血管)即可引起這種出血。升結腸比降結腸的憩室出血更常見。結腸鏡檢查能確定出血的原因。
憩室出血的治療和預防方法
少吃多渣的水果或粗纖維的蔬菜及刺激性的食物，以免增加腸蠕動，使癥狀加重。發(fā)作期應吃流質飲食，以使糞便軟滑，減少郁積，使其容易由憩室排出，可每晚臨睡前服5ml液體石蠟或番瀉葉代茶飲等，不宜做結腸灌腸，以免引起穿孔。
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