急性酒中毒
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急性酒中毒(acute alcoholic intoxication)俗稱醉酒，是因一次大量飲酒或酒精飲料而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制狀態(tài)。表現(xiàn)不同程度的興奮和激動，失去約束力、行為異常、多語和發(fā)音不清、運動和步態(tài)失調(diào)、激越、困倦,以及嚴(yán)重患者出現(xiàn)木僵和昏迷。嚴(yán)重程度常與血酒精濃度呈正相關(guān)，但存在個體差異，一般短時間可完全恢復(fù)常態(tài)，不留后遺癥。按精神病理性質(zhì)及嚴(yán)重程度分為單純性、復(fù)雜性和病理性醉酒。
目錄 |
急性酒中毒的病因
(一)發(fā)病原因
系由一次大量飲酒或酒精飲料，引起急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制狀態(tài)。
(二)發(fā)病機(jī)制
酒精主要在小腸吸收，可以分布于全身任何器官和組織，其中大部分由肝臟代謝而清除，小部分經(jīng)肺和腎排除。酒精導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機(jī)制尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)：
1.具有脂溶性，可迅速通過血-腦脊液屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶類和受體而迅速影響神經(jīng)細(xì)胞的功能。
2.酒精代謝過程中生成的自由基和其他代謝產(chǎn)物，也能夠造成神經(jīng)系統(tǒng)的急性損害。
3.影響維生素B1代謝 影響和抑制維生素B1的吸收及在肝臟內(nèi)的儲存，導(dǎo)致患者體內(nèi)維生素B1水平明顯低于正常人。一般情況下，神經(jīng)組織的主要能量來源于糖代謝，在維生素B1缺乏時，由于焦磷酸硫胺素的減少，可造成糖代謝的障礙，引起神經(jīng)組織的供能減少，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)上的異常。此外，維生素B1的缺乏還能夠造成磷酸戊糖代謝途徑障礙，影響磷脂類的合成，使周圍和中樞神經(jīng)組織繼而出現(xiàn)脫髓鞘和軸索變性樣改變。
酒精中毒的癥狀是酒精對大腦和脊髓的抑制性作用的結(jié)果。就這方面而言，酒精對神經(jīng)細(xì)胞的作用方式與全身性麻醉相近似。酒精是CNS的抑制劑而不是興奮劑，一些酒精中毒的早期癥狀提示大腦興奮，如喋喋不休、攻擊性、過分活躍和大腦皮質(zhì)電興奮增加等，這是因為正常情況下，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動的皮層下某些結(jié)構(gòu)(可能上部腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))被抑制的結(jié)果。同樣早期腱反射活躍，可能反映高級抑制中樞對脊髓的運動神經(jīng)元的短暫性失控。然而，隨酒精量的增大，抑制作用擴(kuò)展至大腦、腦干和脊髓神經(jīng)細(xì)胞。
急性酒中毒的癥狀
1.單純性醉酒(simple drunkenness) 單純性醉酒又稱普通醉酒狀態(tài)，是一次過量飲酒出現(xiàn)的急性中毒狀態(tài)。絕大多數(shù)醉酒狀態(tài)屬此種情況，為正常反應(yīng)，有共同的臨床特征，是酒精作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，癥狀與血酒精含量和代謝速度密切相關(guān)。一般來說，根據(jù)其表現(xiàn)可分為兩期，即興奮期和抑制期。在急性中毒后尚可有較長時間的不適，稱為延續(xù)效應(yīng)。
(1)興奮期：患者精神興奮、面色發(fā)紅、自感舒適、愛交際、說話滔滔不絕。且情感不穩(wěn)定，或喜或怒、或悲或憂，有時產(chǎn)生敵對或攻擊情緒?；虺霈F(xiàn)行為異常，如原有的性格改變、判斷力受損，以致自信能力增強(qiáng)。此期血酒精濃度一般在500～1000mg/L。若患者出現(xiàn)動作笨拙，不能保持身體平衡，步態(tài)蹣跚，言語含糊，語無倫次，并可伴有眼球震顫，復(fù)視，視物模糊及惡心、嘔吐等。此時血酒精濃度一般在1500～2000mg/L，若開車極可能發(fā)生危險。
(2)抑制期：當(dāng)飲酒量再增加，血酒精濃度達(dá)到2500～4000mg/L，患者即刻進(jìn)入抑制期。臨床特征是轉(zhuǎn)入昏睡，面色蒼白、皮膚濕冷、口唇微紫;瞳孔散大或正常、呼吸緩慢有鼾聲、脈搏快速;可呈木僵和昏迷狀態(tài)。若延髓中樞受抑制可致呼吸麻痹而死亡。
酒精中毒的癥狀是酒精對大腦和脊髓的抑制性作用的結(jié)果。就這方面而言，酒精對神經(jīng)細(xì)胞的作用方式與全身性麻醉相近似，但又與后者不同。酒精產(chǎn)生麻醉的量和造成的呼吸抑制的危險劑量范圍比較窄，容易出現(xiàn)呼吸抑制，從而增加了酒精中毒急癥成分。應(yīng)注意巴比妥類和其他鎮(zhèn)靜催眠藥可加強(qiáng)酒精的抑制作用。
(3)延續(xù)效應(yīng)：乙醇對腦和胃有強(qiáng)烈的毒性，而醛類化合物的毒性作用更強(qiáng)。一次醉酒之后有較長時間的頭痛、頭暈、失眠、震顫、胃部不適和惡心。有時表現(xiàn)有精神遲鈍和輕度共濟(jì)失調(diào)。這些癥狀一般短暫，嚴(yán)重者可持久存在。
2.復(fù)雜性醉酒(complex drunkenness) 通常在腦器質(zhì)性損害或嚴(yán)重腦功能障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生，由于對酒精耐受下降出現(xiàn)急性酒中毒反應(yīng)，飲酒量一般不大，但意識障礙明顯，病程短暫，常遺忘發(fā)病情況。復(fù)雜性醉酒是介于單純性醉酒與病理性醉酒之間的中間狀態(tài)，與單純性醉酒相比是“量的異常”。復(fù)雜性醉酒的全過程較單純性醉酒激烈，患者多有飲酒史或單純性醉酒史，一般均有腦器質(zhì)性疾病史，或患影響酒精代謝的軀體疾病如癲癇、腦血管病、顱腦外傷、腦炎和肝病等。
(1)發(fā)生復(fù)雜性醉酒的飲酒量超過已往醉酒量，隨飲酒量逐漸增多，意識障礙迅速加深，急速出現(xiàn)強(qiáng)烈的精神運動性興奮，持續(xù)時間較長。麻痹期延長，正常禮儀紊亂，不像單純性醉酒可“保持自我”。與單純性醉酒的區(qū)別是癥狀強(qiáng)烈、時間持久、禮儀喪失，與平時的性格或行為判若兩人，對環(huán)境保持粗略定向力，多保持概括記憶。
(2)復(fù)雜性醉酒興奮與單純性醉酒欣快性精神運動興奮不同，是在不愉快情緒背景上出現(xiàn)的嚴(yán)重運動性興奮，易激惹和沖動，多見激惹性報復(fù)行為?；颊咛幱谳^深的意識混亂狀態(tài)和強(qiáng)烈的運動性興奮，可有妄想而傷人，攻擊和破壞行為多見，偶見無目的重復(fù)或刻板動作。嚴(yán)重麻痹期出現(xiàn)口齒不清，步態(tài)蹣跚，可因環(huán)境刺激再興奮，與單純性醉酒進(jìn)入麻痹期后興奮即刻消失有明顯區(qū)別。也可見極端抑郁狀態(tài)，頻繁出現(xiàn)號啕大哭或激烈的絕望暴怒發(fā)作，自責(zé)自罪，易有自殺行為，但與單純性醉酒的醉前準(zhǔn)備自殺不同。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，醒來后病人對經(jīng)過部分或全部遺忘。
3.病理性醉酒(pathological drunkenness) 病理性醉酒主要發(fā)生于極少數(shù)酒精耐受性很低的人，與普通醉酒相比是“質(zhì)的異?！?。多數(shù)患者以往從不飲酒，飲少量酒就感到極不舒服，但從無醉酒史。
病理性醉酒是酒精引起的特異質(zhì)過敏反應(yīng)，往往在少量飲酒后，即表現(xiàn)出亢奮而非鎮(zhèn)靜作用。常突然出現(xiàn)意識障礙、極度興奮、攻擊和危害行為等，被害妄想也較常見。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)小時或1天，在深睡后結(jié)束發(fā)作，醒后對發(fā)作經(jīng)過完全不能回憶。故也稱為“急性酒精性妄想狀態(tài)綜合征”。也有報道認(rèn)為，稱之為“非典型或特異性反應(yīng)性酒精中毒”更為合適。不管怎樣，病理性醉酒的術(shù)語仍然廣泛應(yīng)用。
(1)病理性醉酒是小量飲酒引起的精神病性發(fā)作，大多數(shù)人飲用此量不會發(fā)生中毒反應(yīng)，病人對酒精耐受性極低，過度疲勞或長期嚴(yán)重失眠可促使病理性醉酒的發(fā)生。
(2)與單純性醉酒不同，患者無言語增多、欣快及明顯中毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為飲酒后急驟出現(xiàn)環(huán)境意識障礙及自我意識障礙，多伴片斷恐怖性幻覺和被害妄想，表現(xiàn)為高度興奮、極度緊張驚恐，患者在幻覺及妄想支配下常突然出現(xiàn)攻擊性暴力行為，如毀物、自傷或攻擊他人等。醉酒狀態(tài)一般持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時以至一整天，隨病人進(jìn)入酣睡狀態(tài)結(jié)束發(fā)作，清醒后病人對發(fā)作過程不能回憶。
(3)病理性醉酒的常見類型為朦朧型和譫妄型。
①朦朧型：意識范圍顯著縮小和狹窄，伴意識清晰度降低，自我意識幾乎完全消失，但內(nèi)在精神活動存在某些聯(lián)系，對外部刺激可有部分感知和反應(yīng)，內(nèi)在行為協(xié)調(diào)性存在，如簡單寒暄、通過障礙物等;較嚴(yán)重的意識和定向力障礙，可伴妄想、幻覺等體驗，常有焦慮不安和抑郁，運動性興奮帶有激惹緊張性，無目的攻擊而不可理解;多出現(xiàn)完全性遺忘或島性記憶，瞳孔光反射遲鈍或消失、腱反射減低或消失等。輕度的患者表現(xiàn)為飲一定量的酒后，重復(fù)地表現(xiàn)一些粗俗的社會行為。
②譫妄型：病人表現(xiàn)為震顫、譫妄，內(nèi)在精神活動完全崩潰，喪失關(guān)聯(lián)性，出現(xiàn)強(qiáng)烈而雜亂無章的運動性興奮，事后完全遺忘。
4.酒精性一過性記憶力缺失 指醉酒后一段時間內(nèi)雖然患者神志清楚，行為表現(xiàn)、邏輯思維正常，但醒酒后對這一段時間的經(jīng)歷無記憶力。幾項觀察表明，僅有短期(貯存)記憶受損，而即時和長期記憶無障礙，這些特征與短暫性記憶力缺失有相似之處。
這種記憶力缺失的本質(zhì)和意義不清。有些精神病學(xué)者否認(rèn)記憶喪失的情況，認(rèn)為這種一過性記憶缺失是一種“詐病”形式;另一些則認(rèn)為，這是為防止對痛苦性記憶力有意識的感知的一種抑制狀態(tài)。以上觀察點純粹是推測性。普遍認(rèn)為一過性記憶力缺失的出現(xiàn)，是酒精依賴產(chǎn)生的早期和重要提示。一過性記憶缺失可出現(xiàn)在酒精中毒過程中的任何時候，甚至可出現(xiàn)在第一次飲酒時，因此可發(fā)生于非酗酒者。
5.其他醇類急性中毒 較乙醇相對罕見。戊醇(揮發(fā)油)和異戊醇是工業(yè)用溶劑，用于生產(chǎn)清漆、亮漆以及藥物生產(chǎn);另外，異戊醇還用作清洗酒精，攝入或吸入這些物質(zhì)可造成中毒。其作用與乙醇相似但中毒性更大。
(1)甲醇(木醇)：甲醇氧化成為甲醛和甲酸的過程比較緩慢，因此中毒的征象常在數(shù)小時后甚至1天或更長后出現(xiàn)。大部分毒性作用與乙醇相同，但嚴(yán)重的甲醇中毒可造成嚴(yán)重的酸中毒，破壞視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，引起盲點和不同程度的失明，非反應(yīng)性瞳孔擴(kuò)大和視網(wǎng)膜水腫，雙側(cè)變性，CT掃描可顯示變性。存活者可遺留失明和帕金森綜合征。治療最重要的措施是靜脈給予大量碳酸氫鈉。因甲醇氧化率較慢透析有輔助作用。
(2)乙烯甘露醇：一種脂肪醇，是正常的工業(yè)用溶劑，是抗凍劑的主要成分，后者可被酗酒者飲用，造成嚴(yán)重的后果。開始患者僅表現(xiàn)為醉酒狀，隨后很快出現(xiàn)嚴(yán)重的意識混亂、驚厥和昏迷。其他嚴(yán)重特征有酸中毒和腦脊液淋巴細(xì)胞增高。代謝性酸中毒是由于乙烯甘露醇在乙醇脫氫酶的作用下轉(zhuǎn)化為羥基乙酰所致。引起腎臟中毒的原因不清，可能是由于從羥乙酸鹽形成苯酸鹽的過程中，苯酸鹽結(jié)晶沉淀的結(jié)果。尿中和有時腦脊液中出現(xiàn)苯酸鹽結(jié)晶，可幫助診斷。乙烯甘露醇中毒的治療包括血液透析、靜脈注射碳酸氫鈉和乙醇，后者作用為酒精脫氫酶的競爭底物。這種治療方式并不令人滿意。
一些從急性腎臟損傷及代謝性中毒恢復(fù)的患者，常遺留多發(fā)性腦神經(jīng)受損，特別是第Ⅶ和第Ⅷ腦神經(jīng)，在乙烯甘露醇攝入后6～18天后出現(xiàn)，系苯酸鹽結(jié)晶沿神經(jīng)穿入蛛網(wǎng)膜下隙部位沉淀所致。
1.單純性醉酒
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)CCMD-Ⅱ-R)：
①有飲酒史，由癥狀可推斷為飲酒所引起。
②飲酒后急性發(fā)生，至少出現(xiàn)以下癥狀之一：意識水平下降或意識范圍狹窄，或出現(xiàn)嗜睡、昏睡，甚至昏迷，情緒興奮，言語動作增多，自知力減弱，易激惹，易怒或行為輕佻，無事生非，不顧后果，似輕躁狂狀態(tài)，情緒抑郁，少語或悲泣。
③可有吐字不清、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼震和面部潮紅等。
④除外軀體疾病或其他精神障礙所致。
(2)涉法特點及法律能力評定：酒中毒造成的社會危害嚴(yán)重，目前世界各國對酒中毒導(dǎo)致的肇事、違法行為都從嚴(yán)處理。每種類型皆有特殊的臨床特征，涉法方式及特點也迥然不一，法律能力評定也不相同。單純性醉酒常在人一生中出現(xiàn)多次.因飲酒是社會允許的公開行為，在社交場合因壓力被迫飲酒頗多見。因飲酒前意識清楚，飲酒前當(dāng)事人對醉酒行為的后果有充分的預(yù)見性，實施危害行為多屬現(xiàn)實動機(jī)，辨認(rèn)能力往往正常，控制能力稍減弱.因此單純性醉酒者的犯罪行為應(yīng)評定為完全責(zé)任能力。
2.復(fù)雜性醉酒
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)(CCMD-Ⅱ-R)：
①有飲酒史，癥狀可推斷因飲酒引起。
②顱腦損傷、腦炎、癲癇等病史，或腦器質(zhì)性損害癥狀和體征，或有影響酒精代謝的軀體疾病，如肝病等的證據(jù)。
③意識障礙，并至少有以下癥狀之一，如病理性錯覺、幻覺或片斷被害妄想;情緒興奮、激動，或易激惹;無目的的刻板動作;攻擊或破壞行為。
④喪失了正常的人際交往能力和現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Α?/p>
⑤病程通常為數(shù)小時，發(fā)作緩解后對發(fā)作經(jīng)過完全或部分遺忘。
⑥排除過量飲酒所致的普通醉酒狀態(tài)。
(2)涉法特點及法律能力評定：復(fù)雜性醉酒除控制能力障礙，辨認(rèn)能力也常不完全。目前對復(fù)雜性醉酒的責(zé)任能力評定，絕大多數(shù)司法精神病鑒定專家的意見是：初次出現(xiàn)復(fù)雜性醉酒可評定為部分責(zé)任能力，再次出現(xiàn)應(yīng)從嚴(yán)評定，作為完全責(zé)任能力處理。
3.病理性醉酒
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)(CCMD-Ⅱ-R)：
①有飲酒史，癥狀可推斷由于飲酒所引起。
②在一次飲酒后突然發(fā)生，但飲酒量不大。
③有意識障礙，為譫妄或朦朧狀態(tài)，并至少有以下癥狀中的2種，如病理性錯覺、幻視及其他幻覺，被害妄想，緊張恐懼或驚恐反應(yīng)，攻擊性行為，痙攣發(fā)作。
④喪失正常的人際交往能力和現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Α?/p>
⑤病程數(shù)小時或1天，對發(fā)作不能回憶。
⑥排除因過量飲酒導(dǎo)致的單純性醉酒狀態(tài)。
(2)涉法特點及法律能力評定：病理性醉酒見于極少數(shù)人，是個體對酒精的過敏反應(yīng)，并非過量飲酒所致。飲酒者在飲酒前往往不知道自己對酒精過敏，不能預(yù)料自己飲酒后的行為，病理性醉酒后意識障礙的程度較深。在此情況下實施的危害行為由于缺乏明確的目的、動機(jī)，喪失對自己行為的辨認(rèn)及控制能力;或在病理性醉酒狀態(tài)下，行為受幻覺、妄想等支配出現(xiàn)沖動破壞行為，應(yīng)評定為無責(zé)任能力。對既往有過病理性醉酒史的患者，再度自愿飲酒出現(xiàn)同樣的病理性醉酒癥狀，引起危害后果應(yīng)從嚴(yán)掌握，評為部分責(zé)任能力。
急性酒中毒的診斷
急性酒中毒的檢查化驗
心電圖、腦電圖、腦CT或 MRI檢查，有鑒別診斷及中毒程度評估意義。
急性酒中毒的鑒別診斷
1.須注意鑒別病理性醉酒的興奮與單純醉酒的欣快性精神運動性興奮不同，多是在不愉快的基本情緒背景上，又有嚴(yán)重的運動性興奮，易于被激惹，出現(xiàn)沖動，常表現(xiàn)激惹性報復(fù)性行為是其特征之一。復(fù)雜性及病理性醉酒也常在腦病基礎(chǔ)上產(chǎn)生。
2.需與病理性酒精中毒鑒別的主要疾病是顳葉癲癇，后者表現(xiàn)有突發(fā)性暴怒、暴力行為。病史及腦電圖具有鑒別診斷意義。
3.急性酒精(乙醇)中毒還應(yīng)與其他醇類急性中毒鑒別。
急性酒中毒的并發(fā)癥
主要為消化道、心血管及復(fù)雜的精神癥狀，表現(xiàn)多樣。(參閱臨床表現(xiàn))
急性酒中毒的預(yù)防和治療方法
少量合理飲酒對人體可能有一定益處，避免長期大量飲酒是預(yù)防酒精中毒性神經(jīng)疾病的主要措施。
急性酒中毒的西醫(yī)治療
(一)治療
治療原則基本上與其他中樞神經(jīng)抑制劑中毒的救治相同，包括催吐、洗胃、生命體征的維持及加強(qiáng)代謝等一般性措施。
1.輕到中度的中毒無需特殊治療 酒精性木僵也是一種相對短暫、自我限制的狀態(tài);如果生命體征正常，無需特殊治療措施。病理性中毒需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)，腸道外給予安定(5～10mg)或氟哌啶醇(2～5mg)，必要時30min或40min后重復(fù)。
2.酒精中毒性昏迷為急癥情況 治療的主要目的是防止呼吸抑制和因此造成的并發(fā)癥。
(1)應(yīng)該盡快地降低血液酒精的水平，但是果糖、胰島素和葡萄糖對此沒有實際價值。興奮劑如苯丙胺和各種咖啡因和印防己毒素的混和劑，是酒精的拮抗劑，具有較強(qiáng)的皮層刺激和全面的神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，但這些興奮劑不能促進(jìn)酒精的氧化。
(2)血液酒精濃度極高(7500mg/dl)的昏迷患者應(yīng)考慮血液透析。對伴有酸中毒或近期攝入過甲醇或乙烯甘露醇的患者給予葡萄糖時，應(yīng)同時補(bǔ)充維生素B6和其他B族維生素。
(3)近年來阿片受體拮抗藥納絡(luò)酮也被用于急性酒中毒的救治，一般用法為0.4～0.8mg肌注或溶于5%的葡萄糖溶液中靜脈注射，能夠重復(fù)使用，直到患者清醒。該藥的使用提高了生存率，減少了并發(fā)癥，縮短了昏迷的時間。
(二)預(yù)后
急性酒精(乙醇)中毒的癥狀嚴(yán)重程度與飲酒速度、飲酒量、血中酒精濃度以及個體耐受性有關(guān)。輕到中度的中毒無需特殊治療，可以完全康復(fù)。嚴(yán)重者可呈木僵和昏迷狀態(tài)，若延髓中樞受抑制可致呼吸麻痹而死亡。
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