心臟病學(xué)/動(dòng)脈粥樣硬化

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心臟病學(xué)

動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 動(dòng)脈粥樣硬化
- 心絞痛
- 心肌梗塞

動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見而重要的類型，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變。本病主要累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。

動(dòng)脈粥樣硬化多見于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。腦力勞動(dòng)者較多見，對(duì)人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。

【病因】

動(dòng)脈粥樣硬化的病因雖未完全明寮，但已知與下述因子（易患因子）有密切關(guān)系：

一、高血壓　臨床及尸檢資料均表明，高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率明顯增高。此可能由于高血壓時(shí)，動(dòng)脈壁承受特殊高的壓力，內(nèi)膜層和內(nèi)皮細(xì)胞層損傷，低密度脂蛋白易于進(jìn)入動(dòng)脈壁，并刺激平滑肌細(xì)胞增生，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。

二、高血脂癥　臨床資料表明，動(dòng)脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物給予高膽固醇飼料可以引起動(dòng)脈粥樣硬化。近年的研究發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白與極密度脂蛋白的增高和高密度脂蛋白的降低與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。血中甘油三酯的增高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生也有一定關(guān)系。新近的研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白a〔Lp（a）〕與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。

三、吸煙　吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度可達(dá)10-20％，動(dòng)脈壁內(nèi)氧合不足，內(nèi)膜下層脂肪酸合成增多，前列環(huán)素釋放減少，血小板易在動(dòng)脈壁粘附聚集。此外，吸煙還可使血中高密度脂蛋白的原蛋白量降低，血清膽固醇含量增高，以致易患動(dòng)脈粥樣硬化。此外，吸煙時(shí)煙霧中所含尼古丁可直接作用于心臟和冠狀動(dòng)脈引起動(dòng)脈痙攣和心肌受損。

四、糖尿病　糖尿病者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，如再伴有高血壓，則動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。糖尿病者還常有血第Ⅷ因子增高及血小板活動(dòng)性增強(qiáng)。第Ⅷ因子由動(dòng)脈壁內(nèi)的細(xì)胞產(chǎn)生，該因子的增高表示內(nèi)膜的病變，血小板活動(dòng)增加使其易在動(dòng)脈壁上集聚，加速動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和引起動(dòng)脈管腔的閉塞。近年來(lái)的研究認(rèn)為胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系，Ⅱ型糖尿病病人常有胰島素抵抗及高胰島素血癥伴發(fā)冠心病。

五、肥胖　也是動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。肥胖可導(dǎo)致血漿甘油三酯及膽固醇水平的增高，肥胖者也常伴發(fā)高血壓或糖尿病，近年研究認(rèn)為肥胖者常有胰島素抵抗，因而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。

【發(fā)病機(jī)理】

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理學(xué)說(shuō)甚多，如脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、血栓源學(xué)說(shuō)、血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)、中層平滑肌細(xì)胞增生學(xué)說(shuō)、內(nèi)膜損傷學(xué)說(shuō)及受體學(xué)說(shuō)等，現(xiàn)逐漸明確動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理是復(fù)雜的，是綜合性的較長(zhǎng)過(guò)程。動(dòng)脈壁內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素。動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞有調(diào)節(jié)血管張力、血管通透性、抗血栓形成及分泌多種活性物質(zhì)等重要生理功能。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受某些因素如：高血壓、高膽固醇血癥、血液中血管緊張素Ⅱ、腎上腺素、去甲腎上腺素、緩激肽的增高，血氧飽和度降低等的刺激均可使血管內(nèi)皮損傷。受損傷的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生功能改變和滲透性增高，血液中的單核細(xì)胞粘附在內(nèi)皮細(xì)胞損傷處進(jìn)入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞，形成脂肪斑。血小板聚集并粘附于內(nèi)皮的損傷處。吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及粘附于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處的血小板釋放生長(zhǎng)因子刺激平滑肌細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞通透性改變，血漿中的低密度和極低密度脂蛋白更多地進(jìn)入內(nèi)膜，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。新近研究表明，脂質(zhì)過(guò)氧化在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中起重要作用。人體內(nèi)自由基通過(guò)對(duì)低密度脂蛋白（LDL）的化學(xué)修飾。產(chǎn)生過(guò)氧化LDL，此對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用，并能抑制PGI2（前列環(huán)素I2）的合成，且修飾的LDL能通過(guò)特異性受體被單核－巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞攝取，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯顯著增高。

【臨床表現(xiàn)】

此主要決定于血管病變及受累器官的缺血程度，主動(dòng)脈粥樣硬化常無(wú)癥狀，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，若管徑狹窄達(dá)75％以上,則可發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。腦動(dòng)脈硬化可引起腦缺血、腦萎縮，或造成腦血管破裂出血，腎動(dòng)脈粥樣硬化常引起夜尿、頑固性高血壓、嚴(yán)重者可有腎功能不全。腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可表現(xiàn)為飽餐后腹痛便血等癥狀。下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔嚴(yán)重狹窄者可出現(xiàn)間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生壞疽。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

患者常有血膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常，多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥。X線檢查可見主動(dòng)脈伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和扭曲，有時(shí)可見鈣質(zhì)沉著。動(dòng)脈造影可顯示四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄、病變部位及范圍，多普勒超聲波檢查有助于判斷四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血流通暢情況。

【診斷】

40歲以上的病人，如有主動(dòng)脈增寬扭曲而能排除其他疾病，提示有主動(dòng)脈粥樣硬化的可能；如突然出現(xiàn)眩暈或步態(tài)不穩(wěn)而無(wú)顱內(nèi)壓增高征象，則應(yīng)疑有基底動(dòng)脈粥樣硬化所引起的腦供血不足；活動(dòng)后出現(xiàn)短暫的胸骨后和心前區(qū)悶痛或壓迫感，則應(yīng)疑及冠狀動(dòng)脈供血不足；夜尿常為腎動(dòng)脈粥樣硬化的早期癥狀之一。此外，患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因子，如高血壓、高膽固醇血癥、低HDL血癥、糖尿病以及吸煙等。如選擇性地作心電圖，放射性核素心、腦、腎等臟器掃描，多普勒超聲檢查，以及選擇性血管造影等，有助明確診斷。

【鑒別診斷】

臨床上，常需考慮與炎癥動(dòng)脈病變（如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓性閉塞性脈管炎等）及先天性動(dòng)脈狹窄（如主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈狹窄等）相鑒別。炎癥性動(dòng)脈疾病多具有低熱、血沉增快等炎癥表現(xiàn)，先天性主動(dòng)脈縮窄發(fā)病年齡輕，不伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。

【治療及預(yù)防】

一、一般治療

（一）合理飲食　飲食總熱量不應(yīng)過(guò)高防止超重，應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物性脂肪和富含膽固醇的食物，如肥肉、奶油、肝、腦、腎等內(nèi)臟和骨髓、魚子、蛋黃、椰子油等。超重者應(yīng)減少每日總熱量，并限制糖類食物。飲食宜清淡，多進(jìn)富含維生素的蔬菜、水果和富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、豆類及其制品等，并盡可能以豆油、菜油、麻油或玉米油作為食用油。

（二）堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)　體力活動(dòng)量需根據(jù)原本身體情況而定，要循序漸進(jìn)，不宜勉強(qiáng)作劇烈運(yùn)動(dòng)，對(duì)老年人提倡散步做保健體操和打太極拳等。

（三）合理安排工作及生活　應(yīng)注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持心情愉快。

（四）其他　提倡不吸煙，可飲少量酒。

二、控制易患因素

如患有糖尿病、應(yīng)及時(shí)控制血糖，包括飲食控制。Ⅱ型糖尿病的降糖藥物應(yīng)以不引起高胰島素血癥為宜如達(dá)美康等；如有高血壓則應(yīng)給降壓藥，使血壓降至適當(dāng)水平，如有血膽固醇增高，則應(yīng)控制高膽固醇適當(dāng)給予降脂藥物。

降血脂藥物

（一）消膽胺（Cholestyramine）為陰離子交換樹脂，服后與膽汁酸結(jié)合，增加膽固醇與膽酸的排泄而降低血膽固醇，用法：4-5g，口服，每日3次，副作用，胃腸道反應(yīng)較明顯。

（二）安妥明（Atromide,clofibrate）降低血漿甘油三酯作用較降膽固醇為明顯，其主要作用為抑制甘油三酯的合成。用法：0.25-0.5g，口服，每日－4次，副作用，除惡心、腹瀉外，且可引起肝功損害，血清GPT增高，故服用時(shí)應(yīng)定期檢查肝功能。安妥明衍生物非諾貝特0.1g，口服，每日3次；諾衡300mg，口服，每日3次；能保持降脂作用，而副作用明顯減少。

（三）煙酸（Nicotinic acid）有降低膽固醇及甘油三酯的作用，主要通過(guò)抑制肝臟產(chǎn)生極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白進(jìn)入血循環(huán)而降低膽固醇，用法：0.5-1g，口服，每日3次。服用后常有皮膚潮紅、搔癢或胃腸道反應(yīng)等副作用，并可引起血尿酸增高、血糖增高及肝功能損害，因此宜在進(jìn)餐時(shí)服用，開始用小劑量（0.1-0.2g），以后逐漸增加，并定時(shí)檢查肝功能、血糖及血尿酸。

煙酸肌醇酯（Inositol Hexanicotinate）吸收后在體內(nèi)逐漸水解出煙酸而發(fā)揮作用，用法：0.2-0.4g，口服，每日3次，副作用較少，但血脂調(diào)節(jié)作用也較煙酸為低。

（四）不飽和脂肪酸（Unsaturated fatty　acid）不飽和脂肪酸在食用玉米油，豆油及紅花油中含量較高，可抑制小腸對(duì)脂質(zhì)的吸收，以及膽汁酸的再次吸收，從而減少膽固醇的合成。臨床上所用以亞油酸乙酯為主的復(fù)方如益壽寧、血脂平及心脈樂等。

（五）藻酸雙酯鈉　有明顯降低甘油三酯及膽固醇作用，可抑制動(dòng)脈壁脂質(zhì)的沉著和結(jié)締組織的增生，并有抑制凝血酶活性和血小板聚集作用。

（六）中草藥　澤瀉、茶樹根、月見草及花粉等均有降低膽固醇和甘油三酯作用。

三、抗血小板藥物

（一）阿斯匹林　該藥的環(huán)氧化酶的結(jié)合后，可抑制花生四烯酸變?yōu)?a href="/w/%E5%89%8D%E5%88%97%E8%85%BA%E7%B4%A0" title="前列腺素">前列腺素H2及G2，使血小板不能產(chǎn)生TXA2,但另方面亦同時(shí)抑制動(dòng)脈壁產(chǎn)生PGI2，若用小劑量（0.1g/日）阿斯匹林則可降低血小板聚集而輕小影響PGI2的產(chǎn)生。

（二）潘生丁　可抑制腺苷進(jìn)入血小板，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增高，延長(zhǎng)血小板壽命，如和阿斯匹林合用，對(duì)抑制血小板聚集起協(xié)同作用，用法：25－50mg口服，每日3次。

（三）抵克立得（Ticlid）　有抑制血小板聚集作用，較阿斯匹林為強(qiáng)。用法250mg，口服，每日1次，適用于動(dòng)脈粥樣硬化和造成的動(dòng)脈循環(huán)障礙。宜短期服用，有出血傾向者不用。

四、其他

美降脂（Lovastatin）是膽固醇合成酶系中限速酶甲基羥戊二酰輔酶A（HMG、COA)還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，是目前降低血清膽固醇有效而安全的藥物。美多心安不僅可降低血壓，并可通過(guò)抑制LDL與動(dòng)脈壁蛋白多糖的結(jié)合預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生　。丙丁酚（Probucol）不僅能降低LDL膽固醇，并由于其抗氧化作用，能預(yù)防LDL的氧化修飾，減少單核巨噬細(xì)胞的攝取，防止泡沫細(xì)胞的形成，有較好的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病?。–oronaryAtherosclerotic　Heart　Disease）

【臨床類型】

由于冠狀動(dòng)脈病變部位、管腔狹窄程度、受累血管支數(shù)，側(cè)支循環(huán)形成情況的不同，其臨床表現(xiàn)也不同。根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，可有以下幾種類型：

一、心絞痛　急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧引起陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛。根據(jù)病情發(fā)作的起因可分為：勞力性和自發(fā)性；根據(jù)病情是否穩(wěn)定，又分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。

二、心肌梗塞　冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞，血流中斷，局部心肌缺血壞死，臨床表現(xiàn)可有嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間胸骨后或心前區(qū)疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗塞的心電圖改變和血清酶增高，根據(jù)病程可分為急性或陳舊性心肌梗塞。

三、原發(fā)性心臟驟停　急性心肌缺血導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，突發(fā)心室顫動(dòng)或竇停而引起猝死。原發(fā)性心臟驟停較多見于急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛，偶有以本病為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。

四、充血性心力衰竭　不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗塞患者，心肌缺血或梗塞部位收縮力減弱、喪失或收縮期反常膨出，或有乳頭肌缺血、梗塞造成的二尖瓣返流，或有心肌彌漫性萎縮間質(zhì)纖維化，左心室收縮力減弱可出現(xiàn)左心衰竭，有時(shí)發(fā)生急性肺水腫。

五、心律失?！⌒慕g痛或急性心肌梗塞時(shí)，缺血心肌可發(fā)生各種心律失常，如累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可導(dǎo)致各種類型的傳導(dǎo)阻滯。

六、無(wú)癥狀性心肌缺血　在確診冠心病患者中，可發(fā)現(xiàn)在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或核素心肌顯象時(shí)呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，但患者當(dāng)時(shí)無(wú)自覺癥狀。目前認(rèn)為此類型與有癥狀心肌缺血同樣可發(fā)生心肌梗塞或猝死，故應(yīng)予以重視。

臨床患者可具有一個(gè)或多個(gè)類型的臨床表現(xiàn)，也可由一個(gè)類型發(fā)展到另一個(gè)類型。本節(jié)主要介紹心絞痛和心肌梗塞兩個(gè)類型。