小兒結(jié)核性胸膜炎
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結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。常常伴有胸腔積液，由于結(jié)核性胸膜炎滲液中的蛋白質(zhì)較高，易引起胸膜粘連及肥厚。
胸膜炎常為單側(cè)，雙側(cè)者常提示為血行播散性結(jié)核所致。
常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)，往往不能被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病與患兒對(duì)結(jié)核菌高度敏感有關(guān)。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(少見)三種類型。
目錄 |
小兒結(jié)核性胸膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。
我國小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。
濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
結(jié)核病人吐一口痰，干燥后，里面的結(jié)核菌就漂浮在空氣中，在太陽下能存活2小時(shí)，在陰暗潮濕的環(huán)境中，可以存活數(shù)十年。
(二)發(fā)病機(jī)制
不“遵醫(yī)囑”治療的病人是耐藥結(jié)核病的主要來源，經(jīng)常停服藥或中斷治療是造成治療失敗的主要原因，一旦患上結(jié)核病，切忌不要隨意中斷治療。
肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：
① 肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜;
② 鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi);
④ 機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出;
⑤ 胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。
小兒結(jié)核性胸膜炎的癥狀
(二)臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)起病多較急，有發(fā)熱，咳嗽，早期有胸痛，又稱干性胸膜炎。待胸腔積液增多， 胸痛消失，出現(xiàn)氣促，稱滲出性胸膜炎。
(2)結(jié)核中毒癥狀：有乏力，消瘦，食欲不振，盜汗等。
(3)可能同時(shí)存在結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎及其他漿膜炎等過敏現(xiàn)象。
2.體征
(1)早期：部分患兒可聽到胸膜摩擦音， 或無體征。
(3)積液量多者，患兒喜臥患側(cè)，有呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸廓膨隆，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診實(shí)音，語顫減低或消失，肩胛間區(qū)可聞管狀呼吸音。
3 .ot或ppd試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)。
滲出性胸膜炎多見于較大兒童，3歲以上占大多數(shù)。多發(fā)生在原發(fā)感染頭半年內(nèi)。
4.查體 可見患側(cè)胸廓較健側(cè)膨隆，肋間隙變寬或較飽滿。病例胸廓呼吸動(dòng)度減弱，叩診濁或?qū)嵰簦?a href="/w/%E5%90%AC%E8%AF%8A" title="聽診">聽診呼吸音減低或消失，當(dāng)滲出液剛出現(xiàn)或消退時(shí)可聽到胸膜摩擦音。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。
臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對(duì)75%的胸液病因作出診斷。
小兒結(jié)核性胸膜炎的診斷
小兒結(jié)核性胸膜炎的檢查化驗(yàn)
1.x線檢查 小量積液患側(cè)顯示肋隔角變鈍、消失。
(1). 中量積液由腋下向內(nèi)上方，上緣凹陷顯示弧形陰影。
(2).大量積液病側(cè)呈彌漫致密陰影， 氣管、縱隔、心臟向?qū)?cè)移位。
2.胸液檢查 胸水為滲出液，胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta試驗(yàn)陽性。pH約7.00～7.30。有核細(xì)胞數(shù)(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，而后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持結(jié)核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量<3.4mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)>200U/L，腺苷脫氨酶(ADA)>45U/L，干擾素-γ>3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)<20μg/L，流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞呈多倍體。
3..胸膜活檢 針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。
第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。
4. 血沉增快?！〗Y(jié)核性胸膜炎初期，血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，爾后白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。紅細(xì)胞沉降率增快。
5.超聲波檢查有助于胸腔穿刺定位及判斷有無包裹性積液存在。聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。
小兒結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷
不典型的結(jié)核性胸膜炎應(yīng)與下列疾病鑒別：
( 一)化膿性胸膜炎 多為細(xì)菌性肺炎的合并癥，胸水混濁，滲出液中以中性粒細(xì)胞或膿細(xì)胞為主，涂片及培養(yǎng)均有化膿菌。
( 二)反應(yīng)性胸膜炎 右上腹炎癥如肝膿腫或隔下膿腫，常引起同側(cè)胸膜反應(yīng)，滲出液以多核粒細(xì)胞為主，胸透有膈肌運(yùn)動(dòng)受限。
( 三)風(fēng)濕性胸膜炎 較少見。積液少， 吸收快，患兒有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)。
( 四)胸腔漏出液 多由腎病、心力衰竭以及肝臟疾病等引起胸腔積液，外觀清或微混，比重低于1.017，蛋白含量小于30g/l， 細(xì)胞小于0.1×109/l(100/mm3)。
( 五)惡性腫瘤 較少見，胸水為血性滲出液，積液增長快，胸水中可找到瘤細(xì)胞。病情惡化迅速，頸部及鎖窩上可觸及腫大的淋巴結(jié)。胸水溶菌酶、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶及腺苷脫氫酶測定( 結(jié)核性>1?，癌性<1，有助于結(jié)核性與癌性胸水的鑒別。
(六)病毒性肺炎合并胸腔積液 多見于嬰幼兒，臨床表現(xiàn)較重，咳嗽、喘憋明顯，嚴(yán)重者合并心臟功能衰竭。
(七)支原體肺炎合并胸膜炎 近年也不少見，如及時(shí)作冷凝集試驗(yàn)及支原體抗體測定，可鑒別。
小兒結(jié)核性胸膜炎的并發(fā)癥
胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 胸膜炎是致病因素(通常為病毒或細(xì)菌)刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚(滲出性胸膜炎)或無液體積聚(干性胸膜炎)。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起，如感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞等。
小兒結(jié)核性胸膜炎的預(yù)防和治療方法
1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。
2.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3. 化學(xué)預(yù)防即服用異煙肼預(yù)防結(jié)核病在下列情況可考慮：
①接觸開放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒;
②新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛栃缘淖匀?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染兒;
③結(jié)素呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童;
④結(jié)素陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部X線檢查尚屬正常的小兒;
⑤結(jié)素陽性反應(yīng)，而同時(shí)因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者;
⑥結(jié)素陽性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后。預(yù)防劑量10mg/(kg?d)療程6月～1年。預(yù)防可達(dá)到三種效果：
① 預(yù)防兒童活動(dòng)性結(jié)核病;
② 預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃;
③ 預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生。4.肺結(jié)核的主要傳播途徑是飛沫傳染。開放性肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時(shí)噴射出帶菌的飛沫而傳染給健康人。病人如隨地吐痰，待痰液干燥后痰菌隨灰塵在空氣中飛播而傳染。凡痰中找到結(jié)核桿菌的病人外出應(yīng)戴口罩，不要對(duì)著別人面部講話，不可隨地吐痰，應(yīng)吐在手帕或廢紙內(nèi)，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用5～12%的來蘇溶液浸泡2～12小時(shí)消毒。病人應(yīng)養(yǎng)成分食制習(xí)慣，與病人共餐或食入被結(jié)核桿菌污染的食物可引起消化道感染。
4.痰菌陽性病人應(yīng)隔離。若家庭隔離，病人居室應(yīng)獨(dú)住，飲食、食具、器皿均應(yīng)分開。被褥、衣服等可在陽光下曝曬2小時(shí)消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結(jié)核桿菌。
居室應(yīng)保持空氣流通、陽光充足，每日應(yīng)打開門窗3次，每次～30分鐘。一般在痰菌陰性時(shí)，可取消隔離。
5.對(duì)肺結(jié)核應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)，目前肺結(jié)核有特效藥物治療，療效十分滿意。肺結(jié)核不再是不治之癥了。應(yīng)有樂觀精神和積極態(tài)度，做到堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，完成規(guī)定的療程，否則容易復(fù)發(fā)。
6.飲食以高蛋白、糖類、維生素類為主，宜食新鮮蔬菜、水果及豆類。應(yīng)戒煙禁酒。
小兒結(jié)核性胸膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1、一般治療：體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)。總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個(gè)月。
2、胸腔穿刺抽液：由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2～3次。首次抽液不要超過700ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。
若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松5～10mg，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。胸腔抽液有以下作用：
③防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞?a href="/w/%E5%BC%95%E6%B5%81" title="引流">引流可減少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。
3、抗結(jié)核藥物治療：一般采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)或鏈霉素(SM) 異煙肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)聯(lián)合治療。鏈霉素(SM)0.75～1.0g/d，肌內(nèi)注射，療程2～3個(gè)月。異煙肼(INH) 0.3g/d，頓服，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，頓服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用1.0～1.5年。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。
結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松30mg/d，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒有肯定意義。抗結(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對(duì)胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。
3.外科治療 經(jīng)過內(nèi)科治療，臨床癥狀消失，胸膜明顯增厚，影響病兒的發(fā)育及呼吸功能，宜作胸膜剝脫術(shù)。此外包裹性結(jié)核性膿胸，內(nèi)科治療療效不佳，及早手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
及時(shí)正確治療預(yù)后多良好，如病程遷延常至胸膜粘連、包裹，造成營養(yǎng)不良等，影響預(yù)后。
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