室性早搏
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室性早搏(或室性期前收縮)，簡(jiǎn)稱室早，是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時(shí)，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評(píng)估治療效果是十分重要的。
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室性早搏的原因
1.自主神經(jīng)功能因素 此系室性期前收縮最常見的原因之一。當(dāng)自主神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，不論是迷走神經(jīng)興奮，還是交感神經(jīng)興奮，均可使心肌的快、慢纖維的興奮性失去均衡，可使不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度發(fā)生改變，引發(fā)折返性室性期前收縮。兒茶酚胺分泌過多使心室自律細(xì)胞自律性增高，導(dǎo)致室性期前收縮等。過量的煙、酒、茶、咖啡等的攝入，精神過度緊張、過度疲勞、長(zhǎng)期失眠、進(jìn)食過飽、神經(jīng)衰弱、自主神經(jīng)功能紊亂，更年期等因素與室性期前收縮的發(fā)生有關(guān)。
應(yīng)注意的是，一些器質(zhì)性心臟病早期的患者就合并有自主神經(jīng)功能紊亂而導(dǎo)致室性期前收縮，這給室性期前收縮的病因鑒別帶來了困難。此時(shí)應(yīng)加以分析，而不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的室性期前收縮均為器質(zhì)性的。
2.左心室內(nèi)假腱索與室性期前收縮 在有室性期前收縮而無器質(zhì)性心臟病依據(jù)者，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，56%～75%患者檢出左心室內(nèi)假腱索。假腱索所致的室性期前收縮系良性期前收縮，如發(fā)作不頻繁則不需治療。
3.器質(zhì)性心臟病 室性期前收縮也多見于器質(zhì)性因素，例如缺血性心肌病、冠心病、肺心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等;各種病因的心肌炎、心肌病，心力衰竭等，無論是急性彌漫性心肌病變，還是局灶性病變，均可因缺血、缺氧、炎癥損害等導(dǎo)致異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或影響心肌纖維不應(yīng)期或傳導(dǎo)速度，引起室性期前收縮。
(1)心肌炎：室性期前收縮發(fā)生率為34.3%～81.3%，而室上性期前收縮為8%～28.1%。
(2)擴(kuò)張性心肌?。?a href="/w/%E5%AE%A4%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%BE%8B%E5%A4%B1%E5%B8%B8" title="室性心律失常">室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)83%～100%，復(fù)雜性室性心律失常(≥Lown Ⅲ級(jí))發(fā)生率為58%～87%。尤其是當(dāng)EF<0.40時(shí)易誘發(fā)室性心律失常。
(3)急性心肌梗死：室性期前收縮在急性心肌梗死早期、恢復(fù)期及晚期心律失常并發(fā)癥中最常見。尤以起病最初數(shù)小時(shí)發(fā)生率最高。急性心肌梗死在監(jiān)護(hù)期中室性期前收縮的檢出率為63.2%。早年特別強(qiáng)調(diào)R-on-T型室性期前收縮是誘發(fā)快速性室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)的“先兆”，據(jù)阜外醫(yī)院報(bào)道，急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)的患者，能證實(shí)確由R-on-T型室性期前收縮促發(fā)的僅分別為11%和6%。近年來認(rèn)為，R-on-P型室性期前收縮在急性期出現(xiàn)也具有危險(xiǎn)性。
(4)二尖瓣脫垂：有75%的患者可發(fā)生室性期前收縮，經(jīng)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后室性期前收縮發(fā)生率可達(dá)58%。
(5)高血壓左心室肥厚：在無心功能不全時(shí)，室性期前收縮和短陣室性心動(dòng)過速的發(fā)生率為2%～10%。如有心功能不全，發(fā)生率可明顯增高。
(6)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。菏倚孕穆墒С５陌l(fā)生率約為14%，以室性期前收縮多見。
(7)心力衰竭：常合并各種心律失常，以室性心律失常最多見，多并發(fā)于左心衰竭者。心力衰竭的嚴(yán)重程度與嚴(yán)重心律失常有一定相關(guān)性。
4.電解質(zhì)平衡失調(diào)
(1)低血鉀：易引起自律性增高，可出現(xiàn)房性期前收縮、室性期前收縮、室性及室上性心動(dòng)過速及房室傳導(dǎo)阻滯。
(2)低血鎂：低血鎂時(shí)易形成折返性心律失常，也可誘發(fā)與觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)的心律失常。低血鎂所引起的心律失常中以室性心律失常最常見。
5.藥物 許多藥物及抗心律失常藥可致心律失常，最常見的是洋地黃。室性期前收縮在洋地黃中毒性心律失常中最多見，亦最早出現(xiàn)，發(fā)生率為50%～60%，可呈頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性等。心房顫動(dòng)伴室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn);雙向性室性期前收縮亦是洋地黃中毒的特征。多源性或多形性室性期前收縮的出現(xiàn)，常提示為重度洋地黃中毒。
室性期前收縮的發(fā)生有較大的晝夜變異，通常上午比夜間多見，飯后比飯前多見。因此需記錄24h心電圖，才可真正了解室性期前收縮的頻繁程度。室性期前收縮在每24h或每小時(shí)的頻繁程度是各不相同的。
室性早搏心電圖
典型心電圖
(1)提早出現(xiàn)的QRS-T波群：其前沒有和其有關(guān)的異位P波。
(2)QRS波群寬大畸形：粗鈍或有切跡，時(shí)間一般大于或等于0.12s。
(3)T波方向常與QRS波主波方向相反：為繼發(fā)性T波改變。
(4)有完全性代償間歇。
(5)如為同一異位興奮灶引起的室性期前收縮：則室性期前收縮與前一個(gè)心搏有固定的聯(lián)律間期(配對(duì)間期、配對(duì)時(shí)間)。
典型心電圖特點(diǎn)描述
(1)QRS波：其形態(tài)取決于在心室的起源部位和激動(dòng)在心室的傳導(dǎo)情況，可發(fā)生在心室的任何部位。QRS波的時(shí)限常>0.12s，通常不超過0.16s;如>0.16s，則提示為病理性室性期前收縮。當(dāng)發(fā)生室性融合波時(shí)，其QRS波形態(tài)可介于竇性和室性期前收縮QRS波之間。
(2)繼發(fā)性ST-T改變。
(3)P波：室性期前收縮很少心房，但在室性期前收縮發(fā)出的前后，竇性沖動(dòng)仍然發(fā)出而激動(dòng)心房。
(4)室性期前收縮的聯(lián)律間期：是固定的，并可持續(xù)多年不變。但在竇性心律不齊時(shí)，可見到當(dāng)竇性心律較慢時(shí)聯(lián)律間期可稍延長(zhǎng)，竇性心律稍快時(shí)，聯(lián)律間期可稍短，這種在同一導(dǎo)聯(lián)上聯(lián)律間期之差，不能大于0.08s。
(5)代償間歇：大多數(shù)是完全性代償間歇,少數(shù)為不完全性代償間歇，見于室性期前收縮逆?zhèn)鞯叫姆浚?a href="/w/%E7%AA%A6%E6%88%BF%E7%BB%93" title="竇房結(jié)">竇房結(jié)提前除極重新安排節(jié)律時(shí);異位搏動(dòng)室性期前收縮后以逸搏結(jié)束：室性期前收縮阻斷了一個(gè)正在進(jìn)行的文氏周期;在竇性心律不齊、心房顫動(dòng)時(shí)發(fā)生的室性期前收縮，其代償間歇可為不完全性的;插入性室性期前收縮無代償間歇。
定位診斷
(1)左心室期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)向下，在Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)向上，類似完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
(2)右心室期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)向下，類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
(3)心底部室性期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)向下。
(4)心尖部室性期前收縮：室性期前收縮QRS主波均向下，在aVR導(dǎo)聯(lián)向上。
特殊類型
(1)間位性室性期前收縮：間位性室性期前收縮(interpolated VPBs)亦稱插入性室性期前收縮。心電圖特點(diǎn)：
- 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間,這兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間的距離等于一個(gè)竇性心動(dòng)周期。
- 無代償間歇。
- 室性期前收縮后的竇性P′R間期正常或延長(zhǎng)。
- 當(dāng)P′R間期延長(zhǎng)時(shí)：室性期前收縮后兩個(gè)竇性搏動(dòng)的R-R間期，可比一個(gè)竇性P′P間期略長(zhǎng)。
- 間位性室性期前收縮可發(fā)生在一個(gè)竇性心動(dòng)周期的前半段，也可發(fā)生在后半段。在后半段發(fā)生也是提前發(fā)生的。
- 多發(fā)生在竇性心動(dòng)過緩時(shí)。
- 當(dāng)竇性心律較慢時(shí)：亦可以有兩個(gè)室性期前收縮插在兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間。
(2)室性期前收縮呈規(guī)律的聯(lián)律出現(xiàn)：如在幾個(gè)竇性節(jié)律后固定出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，稱為期前收縮呈聯(lián)律。其聯(lián)律間期固定。如每個(gè)竇性節(jié)律后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮稱為室性期前收縮二聯(lián)律。如兩個(gè)竇性節(jié)律后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，稱為室性期前收縮三聯(lián)律，以此類推，但必須連續(xù)出現(xiàn)3組。室性期前收縮三聯(lián)律有兩種表現(xiàn)：
- 2個(gè)竇性搏動(dòng)后有1個(gè)室性期前收縮：連續(xù)3組，比較常見。
- 1個(gè)竇性搏動(dòng)后有2個(gè)室性期前收縮：連續(xù)3組。
(3)室性期前收縮的二聯(lián)律法則：恒定在長(zhǎng)心動(dòng)周期后出現(xiàn)，并形成聯(lián)律間期固定的室性期前收縮二聯(lián)律，稱為二聯(lián)律法則(rule of bigeminy)。心電圖表現(xiàn)：室性期前收縮僅發(fā)生在長(zhǎng)的R-R間期后。室性期前收縮后的長(zhǎng)間歇又為下一個(gè)慢率性室性期前收縮創(chuàng)造條件，周而復(fù)始，便形成了聯(lián)律間期固定的單源性室性期前收縮二聯(lián)律。它常見于期前收縮代償間歇之后、2∶1房室傳導(dǎo)阻滯之后或心房顫動(dòng)的長(zhǎng)R-R間期之后。
(4)室性期前收縮的反二聯(lián)律法則(reversed rule of bigeminy)：應(yīng)稱非慢率性室性期前收縮，很少見。心電圖表現(xiàn)：室性期前收縮的聯(lián)律間期不長(zhǎng)，可很短。室性期前收縮的R-R間期不是長(zhǎng)的。如伴有竇性心律不齊，則室性期前收縮均在短的心動(dòng)周期后發(fā)生。
(5)室性期前收縮連發(fā)：是指兩個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，心電圖上這兩個(gè)室性期前收縮的形態(tài)可略有不同。若3個(gè)室性期前收縮連續(xù)發(fā)生則稱為短陣室性心動(dòng)過速(非持續(xù)性室性心動(dòng)過速)。
(6)R-on-T現(xiàn)象(R-on-T綜合征)：發(fā)生于收縮期較早的室性期前收縮出現(xiàn)在前一心動(dòng)周期的T波上，在T波波峰或前支或后支，是發(fā)生在心室復(fù)極不完全，心室處于易反復(fù)激動(dòng)的易損期?？煞譃锳型和B型兩種類型。
- A型R-on-T綜合征：為室性期前收縮聯(lián)律間期縮短，而室性期前收縮前竇性搏動(dòng)的Q-T間期正常。室性期前收縮的聯(lián)律間期與Q-T間期兩者之比>1時(shí)，R-on-T室性期前收縮單發(fā)，兩者之比若<1時(shí)，則室性期前收縮可呈多發(fā)形成短陣室性心動(dòng)過速。
- B型R-on-T綜合征：為Q-T間期延長(zhǎng)而聯(lián)律間期相等時(shí)易發(fā)生。心電圖表現(xiàn)發(fā)生在Q-T間期延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)較早的室性期前收縮R-on-T，可引起短暫的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，亦易引起長(zhǎng)聯(lián)律間期、二聯(lián)律、三聯(lián)律、雙向性室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等，也有發(fā)生猝死者。
(7)舒張晚期室性期前收縮與R-on-P現(xiàn)象：室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期。竇房結(jié)沖動(dòng)已傳至心房，出現(xiàn)P波。心電圖表現(xiàn)為在P波后面緊跟一個(gè)寬大畸形的QRS波，P′R間期<0.12s，稱舒張晚期室性期前收縮(end-diastolic VPBs)。如果QRS波落在P波上支、峰上或下支，則稱R-on-P現(xiàn)象，也稱為舒張晚期室性期前收縮。
(8)多源性室性期前收縮(multifocal VPBs)：是指2個(gè)或2個(gè)以上的心室異位起搏點(diǎn)引起的室性期前收縮。心電圖特點(diǎn)：
- 在同一導(dǎo)聯(lián)中有2個(gè)或2個(gè)以上的QRS波群形態(tài)不同的室性期前收縮。
- 聯(lián)律間期不固定。
- 心電圖上可有心肌損害的表現(xiàn)或洋地黃中毒改變：多源性室性期前收縮的出現(xiàn)常提示有器質(zhì)性心臟病，可發(fā)生在嚴(yán)重的心肌缺氧、廣泛的心肌梗死、顯著的低血鉀、彌漫性心肌病變、洋地黃中毒等患者。
(9)多形性室性期前收縮：是指在同一導(dǎo)聯(lián)中所出現(xiàn)的室性期前收縮其QRS波振幅、形態(tài)互不相同，但聯(lián)律間期相同。多形性室性期前收縮的臨床意義與多源性室性期前收縮相似。
(10)室性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)也可發(fā)生在室性期前收縮，但較少見。室性期前收縮來自同一異位起搏點(diǎn)，其形態(tài)應(yīng)是相同的，但在某些情況時(shí)，同一起搏點(diǎn)的一個(gè)室性期前收縮其QRS波更寬大，ST-T波改變更明顯或QRS波畸形的程度只是稍明顯或畸形減輕，其形態(tài)不同于其他室性期前收縮。
(11)隱匿性室性期前收縮：
- 隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律：心電圖特點(diǎn)為：室性期前收縮的聯(lián)律間期固定;兩個(gè)顯性室性期前收縮之間的竇性搏動(dòng)數(shù)目呈現(xiàn)奇數(shù)分布，如3，5，7，9，11等，即其數(shù)目總是2n 1的規(guī)律，n可為0和任何正整數(shù)，代表隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律中隱匿性室性期前收縮的數(shù)目。無隱匿性室性期前收縮，顯性室性期前收縮之間僅夾著1個(gè)(2×0+1)竇性搏動(dòng)，即為通常的室性期前收縮二聯(lián)律;有一次隱匿性沖動(dòng)，2個(gè)顯性室性期前收縮間的竇性搏動(dòng)數(shù)為3(2×1+1);連續(xù)2次隱匿性沖動(dòng)，2個(gè)顯性室性期前收縮間的竇性搏動(dòng)數(shù)目為5(2×2+1)，余可類推。如既往心電圖曾描記到顯性室性期前收縮二聯(lián)律，則診斷更為肯定。
- 隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律：心電圖特點(diǎn)：A.室性期前收縮的聯(lián)律間期固定;B.2個(gè)顯性室性期前收縮之間夾有的室性搏動(dòng)為2，5，8，11，14等。則其數(shù)目總是3n+2。n代表隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律中隱匿性室性期前收縮的數(shù)目;C.如患者既往曾有顯性室性期前收縮三聯(lián)律史，則診斷可更為肯定。
隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律大多見于器質(zhì)性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血損傷和洋地黃中毒等患者。隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律與二聯(lián)律相似，主要是間歇性的傳出阻滯的存在，把顯性室性期前收縮三聯(lián)律掩蓋了。其他尚可出現(xiàn)隱匿性插入性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律，隱匿性多源性室性期前收縮二聯(lián)律等，其特點(diǎn)與上述類似。
(12)極短聯(lián)律間期型室性期前收縮：此類室性期前收縮均呈現(xiàn)正常的Q-T間期、極短聯(lián)律間期、R-on-T現(xiàn)象。聯(lián)律間期最短為240ms，最長(zhǎng)僅300ms，通常為280ms。室性期前收縮大多發(fā)生在前一心動(dòng)周期的T波前支、頂峰或后支，少數(shù)可發(fā)生在ST段與T波的連接處。其很易誘發(fā)極短聯(lián)律間期型多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。此型室性期前收縮多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的患者，其病死率極高。
(13)特遲型室性期前收縮：見于緩慢性心律，如竇性心動(dòng)過緩或逸搏心律，以特長(zhǎng)聯(lián)律間期為主要特征，診斷以≥0.80s聯(lián)律間期為標(biāo)準(zhǔn)。最長(zhǎng)為1.15s，但個(gè)別可達(dá)1.32s。此類室性期前收縮的頻率<75次/min，已屬于室性期前收縮與室性逸搏之間的加速性室性逸搏心律范疇，但由于基礎(chǔ)心律過慢，逸搏即變?yōu)橄鄬?duì)期前收縮。逸搏頻率可因起源點(diǎn)和個(gè)體不同而有差異，但也無絕對(duì)界線，故診斷只能在與主導(dǎo)節(jié)律的比較中確定，凡頻率快于主導(dǎo)節(jié)律者即可以除外被動(dòng)異位節(jié)律而確定為室性期前收縮。
(14)聯(lián)律間期遞增型室性期前收縮(聯(lián)律間期文氏型室性期前收縮)：心電圖表現(xiàn)為在室性期前收縮二聯(lián)律時(shí)，其聯(lián)律間期逐漸遞增(即逐漸延長(zhǎng))，繼以室性期前收縮消失，如此周而復(fù)始?？沙矢鞣N傳導(dǎo)比例。例如：傳導(dǎo)比例5∶4即為5次竇性搏動(dòng)，只有4次折返性室性期前收縮，此時(shí)室性期前收縮的聯(lián)律間期逐漸延長(zhǎng)，第5次竇性搏動(dòng)后無折返性室性期前收縮發(fā)生，即脫漏1次室性期前收縮，之后又重新開始文氏周期，這樣可見2個(gè)竇性搏動(dòng)連續(xù)出現(xiàn)。
(15)室性期前收縮伴折返徑路內(nèi)A型交替性文氏周期：亦稱聯(lián)律間期呈A型交替性文氏型室性期前收縮。
(16)聯(lián)律間期遞減型室性期前收縮(聯(lián)律間期反文氏型室性期前收縮)：亦稱室性期前收縮折返徑路中的反文氏現(xiàn)象(逆轉(zhuǎn)型文氏現(xiàn)象)。反文氏現(xiàn)象發(fā)生于室性期前收縮的折返徑路中時(shí)，可使折返傳導(dǎo)時(shí)間逐漸加快，直至折返中斷。室性期前收縮的聯(lián)律間期逐漸縮短，直至無期前收縮出現(xiàn)或連續(xù)2次室性期前收縮出現(xiàn)而結(jié)束反文氏周期的周期性變化。心電圖診斷要點(diǎn)：
- 證明室性期前收縮系折返型期前收縮。
- 室性期前收縮的聯(lián)律間期：呈進(jìn)行性縮短，直至無期前收縮出現(xiàn)或以反復(fù)心搏的形式而結(jié)束周期。
- 室性期前收縮間距呈進(jìn)行性縮短：但縮短細(xì)微，長(zhǎng)期前收縮間距大于短期前收縮間距2倍，且期前收縮間距變化與基本心搏周期有關(guān)。并受聯(lián)律間期的影響。
- 應(yīng)與室性并行心律及室性并行心律伴傳出阻滯的文氏現(xiàn)象或反文氏現(xiàn)象鑒別。兩者的鑒別：
A.并行心律長(zhǎng)異位搏動(dòng)后的第1個(gè)期前收縮的聯(lián)律間期較長(zhǎng)且常不等。
B.并行心律長(zhǎng)異位搏動(dòng)間期常小于短異位搏動(dòng)間期2倍。
C.并行心律室性期前收縮間距縮短較為顯著。
D.并行心律室性期前收縮間距與竇性周期的變動(dòng)無關(guān)。
E.并行心律室性期前收縮間距不受配對(duì)間期的影響：折返徑路中出現(xiàn)反文氏現(xiàn)象常是一種暫時(shí)的心電圖表現(xiàn)。
(17)室性期前收縮折返徑路內(nèi)B型交替性文氏周期：亦稱聯(lián)律間期呈B型交替性文氏型室性期前收縮。
(18)室性期前收縮折返徑路中的雙徑路傳導(dǎo)的4種表現(xiàn)：
- 室性期前收縮二聯(lián)律(單源性室性期前收縮)：聯(lián)律間期呈長(zhǎng)短交替出現(xiàn)，亦稱聯(lián)律間期長(zhǎng)短交替型室性期前收縮。
- 室性期前收縮二、三聯(lián)律聯(lián)律間期呈短-短-長(zhǎng)交替或與短-長(zhǎng)-長(zhǎng)交替。
- 聯(lián)律間期呈長(zhǎng)短不規(guī)則交替的室性期前收縮：目前認(rèn)為折返激動(dòng)是引起期前收縮的主要原因，絕大多數(shù)期前收縮有固定的聯(lián)律間期，少數(shù)可出現(xiàn)折返徑路中的文氏、交替性文氏或反文氏現(xiàn)象而使聯(lián)律間期出現(xiàn)有規(guī)律變化，本型室性期前收縮聯(lián)律間期不規(guī)則很少見。此實(shí)與折返徑路中的雙徑路傳導(dǎo)不規(guī)則有關(guān)。
- 室性期前收縮的QRS呈現(xiàn)兩種形態(tài)交替出現(xiàn)聯(lián)律間期相等：此系多形性室性期前收縮。表現(xiàn)為房室交接區(qū)兩條徑路(分別稱A、B徑路)的不應(yīng)期及折返速度相同，從而使聯(lián)律間期相等。同時(shí)A、B徑路存在交替性2∶1傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)沖動(dòng)通過A徑路時(shí)，B徑路阻滯;當(dāng)下一次沖動(dòng)通過B徑路時(shí)A徑路阻滯，故兩種形態(tài)的室性期前收縮交替出現(xiàn)。此外兩條徑路也必須存在單向性傳入阻滯。否則沖動(dòng)從A徑路(或B徑路)通過時(shí)，則可從對(duì)側(cè)進(jìn)入B徑路(或A徑路)，使之持續(xù)處于不應(yīng)期，心電圖此時(shí)只能表現(xiàn)一種形態(tài)的室性期前收縮。可見于洋地黃中毒。
(19)室性期前收縮后的心電圖變化：室性期前收縮與房性、交接性期前收縮的特點(diǎn)類似，在期前收縮后可以引起期前收縮后的基本心搏(多為竇性心律)在起源、傳導(dǎo)、興奮上的異常。期前收縮后變化主要是P′-R間期、QRS波形態(tài)、時(shí)限及ST-T等發(fā)生改變。少數(shù)情況下，其影響可達(dá)期前收縮后的第2個(gè)或若干個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生變化(通常最多為3個(gè))。
(20)室性期前收縮QRS波群正?；菏侵甘倚云谇笆湛s的QRS-T波群在某些情況下。反而與正常竇性QRS-T波群相似;或當(dāng)有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的QRS-T波群寬度減小，接近正常竇性QRS-T波群或完全正常。
(21)室性期前收縮伴逆行性室房傳導(dǎo)及反復(fù)搏動(dòng)：室性期前收縮伴逆行性室房傳導(dǎo)的發(fā)生率實(shí)際上遠(yuǎn)比臨床體表心電圖的發(fā)現(xiàn)率要高，因?yàn)槠浜芸赡鼙粚挻蠡蔚腝RS-T波所掩蓋。在心電圖上見到的室性期前收縮伴不完全性代償間歇，實(shí)為室性期前收縮室房傳導(dǎo)逆?zhèn)魅敫]房結(jié)所致。心電圖表現(xiàn)：在室性期前收縮QRS波后可見一逆行P′波，R′-P′間期通常不超過0.20s。
(22)有Q波的室性期前收縮：異位起搏點(diǎn)不論是發(fā)生在右心室或左心室，所產(chǎn)生的室性期前收縮均無Q波。如果出現(xiàn)Q波則提示伴有心肌梗死，但心電圖表現(xiàn)QRS波必須呈現(xiàn)QR型、qR型、qRs型，而不呈現(xiàn)QS型(aVR導(dǎo)聯(lián)除外)。有Q波的室性期前收縮與心肌梗死的部位相關(guān)。
(23)頻率依賴性室性期前收縮：某些室性期前收縮的發(fā)生與基本心律的頻率變化有關(guān)，有以下兩類：
- 快頻率依賴型室性期前收縮：當(dāng)基本心率加快至一定的臨界頻率時(shí)即出現(xiàn)室性期前收縮或室性期前收縮的數(shù)目顯著增多。當(dāng)心室率減慢時(shí)室性期前收縮數(shù)目顯著減少或消失。日間室性期前收縮數(shù)目占絕大多數(shù)，夜間室性期前收縮數(shù)目分布稀疏?；拘穆傻念l率可為竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)?？煨穆室蕾囆褪倚云谇笆湛s的發(fā)生機(jī)制可能與血中兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多有關(guān)。
- 慢頻率依賴型室性期前收縮：又稱慢心率依賴型室性期前收縮，或繼發(fā)性室性期前收縮。它出現(xiàn)于長(zhǎng)的心室間歇(RR間期)之后。見于二度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心律不齊的慢相、心房顫動(dòng)出現(xiàn)的長(zhǎng)間歇后等。而室性期前收縮又產(chǎn)生長(zhǎng)的間歇(完全性代償間歇)，為下一次室性期前收縮的形成創(chuàng)造了條件。
室性早搏的診斷
室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑?a href="/w/%E5%A4%B4%E6%99%95" title="頭暈">頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。
室性早搏的鑒別診斷
1、良性室性早搏：是指經(jīng)各種檢查找不到心臟病證據(jù)的室性早搏，臨床上十分常見。良性室性早搏隨年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸增多，但對(duì)健康不產(chǎn)生太大影響，所以思想上不要負(fù)擔(dān)過重。大量飲酒、吸煙、喝濃茶、咖啡、著急、緊張、睡眠不好等可誘發(fā)良性室性早搏的發(fā)生，應(yīng)該盡量避免。治療上可選用安定2.5mg，每日3次，心率快時(shí)最好選用倍他樂克12.5～25mg，每日2次，多半有效。也可服用中藥穩(wěn)心顆粒一包，每日3次，效果也不錯(cuò)。對(duì)良性室性早搏不主張用太多的抗心律失常藥物，以免發(fā)生較嚴(yán)重的副作用。
2、有器質(zhì)性病變的室性早搏：是指在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室性早搏，最常見的心臟疾病是冠心病和心肌病。您可以查一下超聲心動(dòng)圖、血脂、血糖等，必要時(shí)還可查次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖，以排除冠心病和心肌病。有預(yù)后意義的室性早搏應(yīng)在心內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)和觀察下用藥。除了服用抗心律失常藥物外，還應(yīng)針對(duì)以下誘發(fā)原因進(jìn)行治療，如心肌缺血、心衰、低血鉀、低血鎂等。
室性早搏的治療和預(yù)防方法
首先應(yīng)對(duì)患者室性期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變作全面的了解;然后，根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療以及確定治療的終點(diǎn)。因?yàn)橛行┬枰委?，有些不需要治療，患者?yīng)與醫(yī)生充分溝通，以免造成不必要的心理負(fù)擔(dān)或者掉以輕心。
(1)無器質(zhì)性心臟病：也就是沒有器質(zhì)性的病變，室性期前收縮不會(huì)增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危階性，如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。應(yīng)特別柱意對(duì)患者作好耐心解釋，說明這種情況的良性預(yù)后，減輕患者焦慮與不安。避免誘發(fā)因素如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。藥物宜選用β受體拮抗劑、美西律、普羅帕酮、莫西雷嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體拮抗劑。
(2）急性心肌缺血：在急性心肌梗死發(fā)病開始的 24 小時(shí)內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。過去認(rèn)為，急性心肌梗死發(fā)生室性期前收縮是出現(xiàn)致命性室性心律失常的先兆。過去曾提出，所有患者均應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，首選藥物為靜脈注射利多卡因。近年研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性心室顫動(dòng)與室性期前收縮的發(fā)生并無必然聯(lián)系。自從開展冠心病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房處理急性心肌梗死患者后，尤其近年來成功開展榕栓或直接經(jīng)皮介入干預(yù)，早期開通梗死相關(guān)血管的實(shí)現(xiàn)，使原發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生率大大下降。目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。
(3)慢性心臟病變：心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。研究表明，應(yīng)用IA類抗心律失常藥物治療心肌梗死后室性期前收縮，盡管藥物能有效減少室性期前收縮，總死亡率和猝死的風(fēng)險(xiǎn)反而增加。原因是這些抗心律失常藥物本身具有致心律失常作用。因此，應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用I類藥物（包括奎尼丁、普魯卡因胺、美西律、普羅帕酮等）治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體拮抗劑對(duì)室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。
再次強(qiáng)調(diào)：因?yàn)槭倚栽绮行┬枰委?，有些不需要治療，患者?yīng)與醫(yī)生充分溝通，以免造成不必要的心理負(fù)擔(dān)或者掉以輕心。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第8版《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社
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