婦產(chǎn)科學/尿瘺

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婦產(chǎn)科學

女性生殖器官損傷性疾病
- 生殖器官瘺
  - 尿瘺

尿瘺為婦女最痛苦的疾病，由于尿液不斷流出，褲子潮濕，尿味影響和周圍人員的接近。所以患者在精神上和肉體上感到極大痛若。不少因之離婚，甚至輕生。

一、病因

（一）產(chǎn)傷　是引起尿瘺的主要原因。異常產(chǎn)第二產(chǎn)程延長，陰道前壁、膀胱及尿道被過分擠壓于胎頭與恥骨之間，致軟組織發(fā)生水腫、缺血、壞死脫落，最后可形成瘺。常于產(chǎn)后一周左右開始漏尿。

（二）手術創(chuàng)傷　難產(chǎn)手術助產(chǎn)，可因指征、條件未掌握好，或因操作粗暴，損傷了陰道、膀胱、尿道或直腸，立即漏尿或大便，如不修復，即形成尿瘺或糞瘺。盆腔或陰道婦科手術，尤其是腫瘤根治手術，如操作不細致，均可損傷膀胱或輸尿管而形成瘺。

（三）其它原因　少數(shù)系因癌腫轉移、放射治療損傷及結核等引起。

二、分類

較常見的尿瘺，按發(fā)生率多少排列，有以下幾類（圖179）。

瘺部位圖

圖179 瘺部位圖

（一）膀胱陰道瘺

（二）膀胱尿道陰道瘺　有時尿道可全部撕裂；

（三）尿道陰道瘺；

（四）輸尿管陰道瘺　損傷部位多在輸尿管下段。

三、臨床表現(xiàn)

①漏尿，出現(xiàn)的時間因產(chǎn)生瘺孔的原因而有區(qū)別。由于壓迫性壞死、組織脫落而形成者，多在產(chǎn)后或術后3～7天開始漏尿。術中器壞損傷未經(jīng)修補者，術后即開始漏尿。漏尿量的多少與瘺孔的部位，大小和病人體位有關。尿道陰道瘺之尿道內(nèi)括約肌未受累者，只在膀胱脹滿時尿溢出。輸尿管陰道瘺，如僅一側受累，則健側尿液仍可進入膀胱，故在漏尿同時仍有自控性排尿。膀胱陰道瘺或膀胱宮頸瘺之瘺孔大者，完全失去自控性排尿；若瘺孔小或瘺道彎曲，在某種體位時尿液可在存于膀胱內(nèi)，例如夜間睡眠時不漏尿，晨起后漏尿。②外陰及臀部皮炎，由尿液長期刺激所致。③多伴發(fā)泌尿系感染。④因陰道疤痕狹窄而致性交困難。⑤閉經(jīng)，在生育年齡的患者約半數(shù)有閉經(jīng)。

四、診斷

根據(jù)病史及癥狀，診斷多不困難，但應明確瘺管的性質(zhì)和部位，可用窺陰器及手指觸診來確定。暴露不夠滿意時，可用導尿管或探針探測來查明。

瘺孔較小不易查清時，可在陰道內(nèi)放置干凈紗布一塊，經(jīng)導尿管將美蘭或龍膽紫稀釋液注入膀胱內(nèi)，抽出紗布，根據(jù)紗布上染色部位來確定瘺的部位。如紗布被打濕但不染色，可重新放入紗布，從靜脈注射0.4%靛胭脂3～5ml，5～7分鐘后陰道內(nèi)紗布如染有淡蘭色，說明系輸尿管陰道瘺，必要時行腎盂輸尿管造影。

少數(shù)經(jīng)上述檢查仍不能確診時，可行膀胱鏡或尿道鏡檢查。

五、預防

提高產(chǎn)科工作質(zhì)量與婦科手術技術，絕大多數(shù)尿瘺是可以避免發(fā)生的。認真執(zhí)行產(chǎn)前檢查，正確處理異常分娩，防止滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長，如膀胱及陰道受壓過久，疑有損傷可能者，產(chǎn)后應放置導尿管，持續(xù)開放8～12天，使尿流通暢，保持膀胱空虛，改善組織血運，有利受傷組織的恢復，有可能防止尿瘺形成。

六、治療

以手術為主。因局部病變（癌、結核）造成者，先針對病因治療，然后再根據(jù)病情考慮修補術。

（一）手術時間的選擇　器械損傷的新鮮清潔瘺孔應立即修補。如因感染、組織壞死，當時不能修補或第一次修補失敗者，應在3～6個月后，待局部炎癥水腫充分消退以后再行修補。有的瘺孔不太大，2個月自愈者也屬可能。手術宜在月經(jīng)凈后3～5天進行，有利于傷口愈合。

（二）手術途經(jīng)的選擇　主要經(jīng)陰道修補。瘺孔部位較高者可經(jīng)腹（腹膜外或腹腔內(nèi)）切開膀胱或于膀胱外進行修補，或經(jīng)陰道與經(jīng)腹部聯(lián)合手術。

（三）術前準備　目的在于創(chuàng)造手術有利條件，促進傷口愈合：⑴控制炎癥，如皮炎、尿道感染等；⑵老年或閉經(jīng)患者，給少量雌激素，促進陰道上皮增生變厚，有利傷口愈合；⑶疤痕嚴重者，術前給腎上腺皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕軟化；⑷術前作尿培養(yǎng)加藥物敏感試驗，便于術后抗生素的選擇應用。

（四）術后護理　術后護理是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。應用抗生素防止感染；根據(jù)瘺孔的部位、大小及手術難易，采用保留導尿管或恥骨上膀胱造瘺，保證膀胱引流持續(xù)通暢。多飲水，增加尿量，以達到自身沖洗膀胱的目的，每1～2小時記錄尿量1次，如未及時發(fā)現(xiàn)導尿管阻塞，易導致手術失?。粚蚬芤话惴胖?～12天，時間太短，影響傷口愈合，太長，易引起感染；應保持大便通暢。