婦產(chǎn)科學/全子宮切除術

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此手術多用于切除子宮腫瘤及某些子宮出血和附件病變等，下面介紹經(jīng)腹部切除全子宮及附件（圖248）的操作法。

全子宮及右側附件切除范圍示意圖

圖248 全子宮及右側附件切除范圍示意圖

子宮局部解剖面觀

圖249 子宮局部解剖面觀

B膀胱　　　Ur左側輸尿管 BL 闊韌帶前葉附著處

UA左側子宮動脈　 Ut 子宮　VA左側陰道動脈

UAu 子宮動脈上行支 R直腸V陰道

切除子宮時主要血管的縫扎部位

圖250 切除子宮時主要血管的縫扎部位

1 保留附件時的縫扎處 2 切除附件時的縫扎部位

X-X'為闊韌帶的相對無血管區(qū)

手術時，必須注意勿損傷輸尿管，并盡可能減少失血，為此，術者必須熟悉子宮的局部解剖關系，尤其是血管的分布及輸尿管的部位和走向（圖4、242、249、250）。

一、手術步驟

（一）切口

取下腹正中切口，從臍下至恥骨聯(lián)合上緣。

（二）縫扎盆漏斗韌帶及圓韌帶

進入腹腔后先探查，了解病變范圍。

以有齒止血鉗夾子宮兩角，用作牽引及阻斷子宮動脈上行支血流（圖251）。用7號絲線在距子宮角2～3cm處縫扎圓韌帶，在稍離開盆壁處（以避開輸尿管）雙重縫扎骨盆漏斗韌帶。骨盆漏斗韌帶內(nèi)有卵巢動脈及靜脈叢通過，透光下可看到很清楚，須全部縫扎緊（圖250、252）。

1.應斜向鉗夾，以陰斷全部上行血流2.垂直夾，可將部分血管遺漏

圖251 1.應斜向鉗夾，以陰斷全部上行血流

2.垂直夾，可將部分血管遺漏

縫扎韌帶及骨盆漏斗韌帶

圖252縫扎韌帶及骨盆漏斗韌帶

（三）切斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折

提起子宮及縫扎線，剪斷骨盆漏斗韌帶及圓韌帶，子宮方面的血流已在宮角處被阻斷，故切斷韌帶時僅有少量回血，一般不需另行鉗夾止血。剪開骨盆漏斗韌帶與圓韌帶之間的闊韌帶前葉，向前游離，剪開子宮膀胱腹膜反折至對側（圖253）。

（四）游離子宮體

用手指沿子宮膀胱間疏松結締組織平面輕輕將膀胱稍向下分離，顯露部分宮頸，再稍分離其兩旁組織，可顯露子宮動、靜脈。在血管下方距宮頸旁約2cm處有輸尿管通過（圖254）。然后剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動脈上方，剪切時多不出血，但應稍離開宮體切斷，避免損傷靠近宮體兩側的子宮動脈上行支。至此，宮體即完全游離，兩側僅有少量組織與陰道側穹窿相連（圖255）。

剪斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折

圖253剪斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折

闊韌帶前葉和腹膜反折全部切開及右側輸尿管的走向示意圖

圖254闊韌帶前葉和腹膜反折全部切開及右側輸尿管的走向示意圖（輸尿管不經(jīng)剝離不能見到，但可觸摸到）

（五）游離子宮頸

適當用手向頭側牽提子宮，用拇指將膀胱進一步推送至宮頸外口水平以下，同時向兩邊緩緩推擠開輸尿管（圖256、257）。如注意向兩旁探索，可在距宮頸約2cm處捫及一索狀物從指尖下滑動，即為輸尿管。只要平面準確，推下膀胱多無困難，出血也不多。如有困難，多與進入的平面過深有關，也可能因炎癥粘連所致，應查清后再分離。必要時可進行銳性剝離。捫清輸尿管所在部位后再處理宮頸兩旁組織，對避免損傷輸尿管有積極意義。

游離子宮體

圖255 游離子宮體

分離膀胱及推開輸尿管

圖256 分離膀胱及推開輸尿管

分離膀胱的矢狀剖面示意圖

圖257 分離膀胱的矢狀剖面示意圖（膀胱已推離至宮頸外口水平以下）

處理宮頸旁組織右下插圖

圖258 處理宮頸旁組織

右下插圖：縫扎完后將子宮動脈再用7號絲線扎一道以確保安全

宮頸旁下鉗法

圖259 宮頸旁下鉗法緊貼宮頸鉗夾，盡量避開輸尿管

再在兩側各下一把鉗后切開陰道前穹窿

圖260 再在兩側各下一把鉗后切開陰道前穹窿

宮頸兩旁靜脈叢較豐富（圖250）過分用力推擠有時可損傷靜脈管壁引起出血，應注意之。如靜脈破裂出血，用紗布壓迫片刻多即止血，而鉗夾則常使破口擴大，且越來越大，不但不易止血，反易損傷鄰近的輸尿管。

牽開膀胱，用有齒止血鉗一把緊貼宮頸的兩側緣將主韌帶（闊韌帶基底部組織，內(nèi)有子宮動靜脈通過）及子宮骶骨韌帶一并夾緊，這樣子宮的血運已基本上被阻斷，再向上用力牽提子宮，即可阻斷來自陰道方面的少量血流。先切斷一側，用7號或10號絲線縫扎，為安全起見，再將動脈斷端用7號線扎一道（圖258、259）同法處理對側。操作中除有少量子宮回血外，多不出血。一般經(jīng)此處理后，即可將子宮切除。如宮頸較肥大，可按同法分兩步或三步來游離宮頸，最后切除子宮（圖260）。我們置單鉗于宮頸側，是為了能離輸尿管更遠一點操作，增加安全性。

將干紗布塞進陰道

圖261 將干紗布塞進陰道

環(huán)切陰道穹窿

圖252 環(huán)切陰道穹窿

切除子宮

圖262 切除子宮

縫合陰道斷端

圖264 縫合陰道斷端

（六）切除子宮

在子宮直腸窩填入紗布墊一塊，以吸收可能從陰道漏出的分泌物。提起子宮，切開陰道前穹窿，鉗夾并提起陰道前壁，從切口塞入一小塊紗布，以防止陰道內(nèi)積液流出，污染盆腔（圖261）。然后鉗夾宮頸前唇向上提，沿陰道穹窿剪開，切除子宮（圖262）。環(huán)切陰道穹窿時，隨時注意將宮頸提起，使既利于剪切，而又不與周圍接觸，防止污染（圖263）。每切開一段即將陰道斷端夾住，以減少出血，并用以牽引，便于切除子宮后縫合。

凡與陰道接觸過的器械，用后立即置于污染盆內(nèi)。

（七）縫合陰道斷端及盆腔腹膜

切去子宮后，用碘酒、酒精棉球涂擦陰道斷端，然后用1號或2號鉻制腸線作“8”字間斷縫合（圖264）或連續(xù)縫合。注意縫好斷端的兩角。最后，仔細檢查兩側輸尿管的粗細及蠕動情況以及各縫合點有無出血等。如無異常，先連續(xù)縫合盆腔腹膜（圖265、266），然后常規(guī)關閉腹腔。術畢從陰道內(nèi)抽去紗布。

對合盆腔腹膜以覆蓋粗糙面