外科學(xué)總論/脂肪栓塞綜合征

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外科學(xué)總論

損傷
- 創(chuàng)傷病
  - 筋膜間室綜合征與擠壓綜合征
  - 脂肪栓塞綜合征

脂肪栓塞綜合征是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷病，一般發(fā)病急，死亡率高，具有意識(shí)障礙、皮下出血及低氧血癥等特點(diǎn)。應(yīng)引起重視，以求及早診斷，妥善處理，爭(zhēng)取減少死亡及致殘。

病因及病理

脂肪栓塞多見(jiàn)于長(zhǎng)管骨骨折，特別是下肢長(zhǎng)管骨骨折和多發(fā)性骨折，也可發(fā)生在大手術(shù)后及燒傷、嚴(yán)重感染、吸入麻醉、減壓病、代謝紊亂、酒精中毒、膠原性疾病等情況。其發(fā)病機(jī)理尚不十分明確，有以下以種學(xué)說(shuō)。

1．機(jī)械學(xué)說(shuō)　損傷處骨髓產(chǎn)生的游離脂肪在髓腔內(nèi)壓增高時(shí)進(jìn)入已破損的血管，進(jìn)一步堵塞毛細(xì)血管，特別是肺和腦的微血管。

2．生化學(xué)說(shuō)　損傷后血漿理化性質(zhì)改變，使乳化的脂肪粒凝集成滴，堵塞毛細(xì)血管。

3．微血管內(nèi)血液流體動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)　損傷后，毛細(xì)血管內(nèi)血小板和白色塊狀物堆積，紅細(xì)胞堆積，血流緩慢，與微循環(huán)內(nèi)流動(dòng)的脂肪小滴結(jié)合構(gòu)成脂肪栓塞基礎(chǔ)。

臨床表現(xiàn)

1．皮膚粘膜點(diǎn)狀出血　多在傷后2-3天出現(xiàn)，在雙肩前部、鎖骨上部、前胸部和頸側(cè)方多見(jiàn)，腹股溝部偶也可見(jiàn)。眼結(jié)膜常見(jiàn)。出血點(diǎn)稀疏散在或成集簇樣，維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天。出現(xiàn)率為20－50％。

2．呼吸系癥狀　呼吸加快，咳嗽，咯痰，有時(shí)可有血痰，肺內(nèi)有干濕性羅音，口唇可有紫紺等。病情加重時(shí)可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，陳一施氏呼吸甚至呼吸驟停。

肺部X線檢查，可見(jiàn)全肺散在風(fēng)雪狀陰影，因而稱為“暴風(fēng)雪影象”，若不合并肺感染，肺部表現(xiàn)經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天即可消散。

3．腦癥狀　出現(xiàn)用一般腦外傷難以作出解釋的腦癥狀，如頭痛，不安，失眠、興奮，譫妄，嗜睡，精神錯(cuò)亂，神志可朦朧或昏迷，肢體或軀干肌肉痙攣，或抽搐，尿失禁等。

4．發(fā)熱　體溫常超過(guò)一般骨折吸收熱水平，多在38⁰－38．5⁰C以上。脈率常與發(fā)熱不完全相稱，可達(dá)120次／分或更快。

5．化驗(yàn)檢查　痰、尿、血中可出現(xiàn)脂肪滴。血沉加快，血小板減少，血球比積和血色素均下降，脂肪酶增高，血鈣下降。

6．動(dòng)脈氧分壓（PaO₂）最具診斷意義，若PaO₂降低至70－80mmHg時(shí)即為低氧血癥。

7．眼底檢查　眼底血管內(nèi)有脂滴和出血滲出時(shí)，具有診斷意義。

本病臨床表現(xiàn)可分為三型：

暴發(fā)型（急性）：傷后12－24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有急性右心衰竭或肺梗塞的表現(xiàn)，事先確診困難，每以尸檢證實(shí)。

非暴發(fā)型（或亞急型）：創(chuàng)傷后1－2天，以發(fā)熱起病，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促和呼吸困難，紫紺：皮膚粘膜出血點(diǎn)；神志不清、譫妄、昏迷、抽搐、偏癱、去腦強(qiáng)直等。眼底血管可見(jiàn)脂栓、滲出或出血；尿、痰、血可檢出脂肪球。胸部X線檢查肺內(nèi)有雪片狀影，血?dú)夥治龀实脱跹Y，早期有PaCO₂降低，呼吸性堿中毒。救治不及時(shí)可死亡。

不完全型：創(chuàng)傷后1－6天，發(fā)生輕度發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，呼吸快而淺；血?dú)夥治鲇休p或中度低氧血癥。其它癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)較少。多數(shù)患者可自愈。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

診斷主要依據(jù)病史、臨床觀察和化驗(yàn)檢查，診斷指標(biāo)可歸納為：

主要指標(biāo)：①出血點(diǎn)；②呼吸癥狀及胸片；③頭部外傷以外的腦癥狀。

次要指標(biāo)：①PO₂＜60mmHg；②血紅蛋白下降＜10克％。

參考指標(biāo)：①脈搏＞120／分；②發(fā)燒＞38⁰C；③血小板減少；④血中脂肪酸升高；⑤血清脂肪酶升高；⑥尿脂肪滴；⑦血沉增快（＞70mm／小時(shí)）。

根據(jù)此類指標(biāo)，如主要指標(biāo)有2項(xiàng)以上，或主要指標(biāo)1項(xiàng)而次要指標(biāo)和參考指標(biāo)有4項(xiàng)即可確診。如無(wú)主要指標(biāo)，但次要和參考指標(biāo)有4項(xiàng)，應(yīng)疑為隱性或不完全型脂肪栓塞。

2．鑒別診斷　臨床上應(yīng)與以下疾病相鑒別。

顱腦損傷　顱腦損傷與本病的意識(shí)障礙常易混淆，鑒別要點(diǎn)如表1－18。

表1－18 顱腦損傷與脂肪栓塞的鑒別

	顱腦損傷	脂肪栓塞
間歇性清醒期	6～10小時(shí)	18～24小時(shí)
神志變化	逐漸昏迷	突然加重
心率、呼吸	減慢	增快
血壓	增高	正?；蛏愿?/td>
顱內(nèi)定位體征	常有	無(wú)
抽搐、去大腦僵直	晚	早
腰穿、腦脊液	含血、壓力高	正常，壓力不高
腦超聲波	中線波有或無(wú)移位	無(wú)移位
皮膚閼斑	無(wú)	皮膚粘膜閼斑
尿脂肪滴	無(wú)	可有

（2 ）創(chuàng)傷性濕肺　鑒別較難，但創(chuàng)傷性濕肺常為胸部受直接暴力損傷所致，較早出現(xiàn)呼吸功能障礙。

（3）擠壓綜合征　擠壓綜合征因肌肉壞死析出肌紅蛋白等有毒物質(zhì)影響下，也可出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，而與脂肪栓塞相混淆。但擠壓綜合征患者有受壓和解除受壓后癥狀也加重特征，受壓部明顯腫脹，出現(xiàn)肌紅蛋白尿和腎功衰竭。

（4）創(chuàng)傷后敗血癥　對(duì)開(kāi)放性骨折初期處理后3～4天發(fā)熱，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)與之區(qū)別。但敗血癥有血象明顯增高，血液致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性等特點(diǎn)。

治療

1．保持呼吸通暢　對(duì)呼吸困難患者應(yīng)采取氣管內(nèi)插管和安置人工呼吸器，充分供氧和輔助呼吸，潮氣量以不少于1000ml，頻率維持12－18次／分。必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

2．降溫、利尿　物理降溫，用冰帽和人工冬眠控制高熱，并配合用利尿劑行脫水療法，防止及腦水腫，對(duì)肺間質(zhì)水腫治療也有作用。

3．抗休克和維持水電解質(zhì)平衡　應(yīng)維持有效循環(huán)量，補(bǔ)充白蛋白降低游離脂肪酸毒性作用，限制鈉鹽，避免肺水腫。

4．藥物治療　雖無(wú)特效藥物，但以下藥物有一定治療作用。

（1）激素　腎上腺皮質(zhì)激素有減輕血管壁通透性和對(duì)抗游離脂肪酸毒性所引起的局部炎癥的作用，使低氧血癥得到改善，減輕呼吸困難，并減輕腦水腫。用量：氫化可的松，第一天1000毫克，靜滴；第二天500毫克，第三天200毫克。地塞米松20～150毫克／日，不宜超過(guò)2～3天，以免免疫機(jī)制被抑制和上消化道出血危險(xiǎn)。

（2）肝素　可能減輕彌散性血管內(nèi)凝血，使血小板分開(kāi)，改善微循環(huán)或促進(jìn)脂肪分解。劑量10～50單位，6～8小時(shí)一次，靜滴。

（3）低分子右旋醣酐　可增加而容量，降低血稠度，增加微循環(huán)沖刷力。用量500ml／每12小時(shí)。

（4）乙醇　有試用5％乙醇5％葡萄糖液1000ml／12小時(shí)，連續(xù)3～4天，作用在降低脂肪酶活動(dòng)，防止釋出游離脂肪酸。

（5）5％碳酸氫鈉　可促進(jìn)脂肪粒乳化作用，中和酸中毒。

（6）抑肽酶　此為蛋白質(zhì)分解酶的阻滯劑，抑制激肽系統(tǒng)的活化性，并影響脂肪代謝，降低肺毛細(xì)血管通透性，減輕水腫，改善功能。用量4～6萬(wàn)單位靜滴，2小時(shí)可重復(fù)一次。

（7）α-受體阻滯劑　能降低肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管壓，減輕充血，改善水腫。用量：苯氧芐胺25～50毫克靜滴，或芐胺唑啉2～5毫克靜滴。

5．骨折處理　強(qiáng)調(diào)有效制動(dòng)，避免加重?fù)p傷。