同步直流電復(fù)律
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電復(fù)律是將一定的強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)（一般是竇房結(jié)）重新主動(dòng)心臟節(jié)律。電復(fù)律不同于電除顫（顧名思義，電除顫是用于心室顫動(dòng)時(shí)），因?yàn)樾氖翌潉?dòng)時(shí)已經(jīng)沒有心動(dòng)周期可言，心動(dòng)圖呈現(xiàn)的是雜亂無章的顫動(dòng)波，這時(shí)候電除顫可在任意時(shí)間放電。而電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速心律只要有心動(dòng)周期，心電圖上有R波，放電時(shí)都需要和心電圖上的R波同步，以避開心室的容易受損期（室顫危險(xiǎn)區(qū)，此期內(nèi)各部肌肉纖維的不應(yīng)期恢復(fù)不一致，受到刺激時(shí)容易誘發(fā)惡性室性心律失常），所以也叫同步電復(fù)律，目前電復(fù)律都是使用直流電，所以稱之為同步直流電復(fù)律。
除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時(shí)電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期（心電圖上的R波表示心室肌正在除極），從而避免在心室的容易受損期放電導(dǎo)致室速或室顫（如果已經(jīng)發(fā)生了室顫，這已經(jīng)是最壞的結(jié)局了，所以沒有什么好擔(dān)心，不需要同步，直接放電便可，這就是為什么心室顫動(dòng)的時(shí)候可以任意時(shí)間放電的原因）。電復(fù)律前一定要核查儀器上的“同步”功能處于開啟狀態(tài)。
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適應(yīng)癥
各種嚴(yán)重的、甚至危及生命的惡性心律失常，以及各種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的快速型心律失常。原則上，任何形式的心動(dòng)過速，只要導(dǎo)致低血壓、充血性心力衰竭或心絞痛，而內(nèi)科治療又不能迅速湊效，均應(yīng)該電擊終止。轉(zhuǎn)復(fù)成功后，患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)幾乎均能改善。心臟電復(fù)律對(duì)終止折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征（WPW）伴折返性心動(dòng)過速、多數(shù)的室速、室撲和室顫等。對(duì)異位節(jié)律性增高或觸發(fā)機(jī)制所致的放性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速等不適宜電轉(zhuǎn)復(fù)治療，因?yàn)榇藭r(shí)即使心肌整體除極后，心臟搏動(dòng)仍可能被興奮性增高的異位節(jié)律點(diǎn)控制，徒勞無功，而且可能損傷心肌。下面介紹幾種常見的電復(fù)律適應(yīng)癥。
房顫
房顫行電復(fù)律治療應(yīng)遵循兩個(gè)原則：第一，有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重，但藥物治療未能有效時(shí)需盡快電復(fù)律；第二，無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙不需緊急電復(fù)律，但電復(fù)律后可望維持竇律，改善心功能，緩解癥狀。
房撲
仍先主張藥物治療。禁忌證：房撲時(shí)心率緩慢或伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及SSS（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）者。
室上速或室速
洋地黃中毒引起者禁用。因?yàn)榭赡苷T發(fā)更為嚴(yán)重的惡性心律失常。
禁忌癥
- 洋地黃中毒所致的心律失常，低鉀未糾正。
- 病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并的心律失常，所謂快-慢綜合征，一般禁用電復(fù)律。非常必要轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)需先安置心內(nèi)電極起搏后再行藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。
- 明顯心力衰竭或心臟擴(kuò)大。
- 二尖瓣病變伴巨大左房或大量返流。
用品及準(zhǔn)備
電復(fù)律前準(zhǔn)備
- 患者的準(zhǔn)備①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證。施術(shù)前一天常規(guī)查血電解質(zhì)，若有低鉀、酸中毒應(yīng)及時(shí)糾正，積極控制心衰，改善心功能。②在復(fù)律前24-48h停用洋地黃類藥物以減輕心肌應(yīng)激狀態(tài)。③轉(zhuǎn)復(fù)前一天服奎尼丁0.2g，3/d，若無反應(yīng)在施術(shù)當(dāng)日再服0.2g，其目的在了解患者對(duì)奎尼丁的耐受性及提高復(fù)律的成功率。④如發(fā)現(xiàn)患者不能耐受奎尼丁則可選用胺碘酮0.2g，3/d，作為術(shù)前用藥。做好患者及家屬的解釋工作。
- 儀器及急救器材檢查除顫器地線、示波器、充電放電性能、電極板、導(dǎo)聯(lián)線等是否齊備及其功能狀態(tài)，特別是同步性能是否良好，即是否在放電時(shí)能保證在R波下降支上放電而不是在易損期放電。急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)、背墊木板等須準(zhǔn)備齊全。
方法及內(nèi)容
- 患者空腹，排空小便，建立靜脈通道，仰臥于木板床（或背墊木板），測(cè)血壓，觀察心率，選擇以R波為主的心電示波導(dǎo)聯(lián)。
- 將電極板的導(dǎo)線插頭插入除顫器插座，電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊或以生理鹽水紗布包裹（紗布應(yīng)有5-6層厚）備用。
- 靜脈快速注射地西泮（安定）20-30mg，若注射后仍清醒如?？勺芳?0mg，若無效或不能用地西泮（安定）者可選硫噴妥鈉0.125-0.25g稀釋于20ml液體中緩慢靜注。此時(shí)須嚴(yán)密注意呼吸并給予充足氧氣。當(dāng)上述給藥后患者進(jìn)入朦朧狀態(tài)時(shí)即可施術(shù)。
- 在麻醉同時(shí)按下"體外除顫"按鈕，將除顫器充電，一般心房撲動(dòng)需電量最小，50-100Ws即已足夠。室上性心動(dòng)過速100Ws左右，房顫動(dòng)100-150Ws，室性心動(dòng)過速200Ws.若1次復(fù)律不成功可重復(fù)進(jìn)行或稍增加電量，直至復(fù)律3次或電量達(dá)300Ws為止。
- 根據(jù)不同除顫器的要求，電極板分別放置在心尖和左肩胛后或心尖和右胸第2肋間部位，務(wù)必使電極板緊貼胸壁避免有空隙，以防放電灼傷皮膚。操作者及有關(guān)人員必須注意不與患者及病床接觸，以免遭電擊。
- 放電后立即觀察示波心律，心臟聽診并作心電記錄，測(cè)血壓、呼吸，觀察神志情況，直至完全清醒。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后可繼續(xù)以奎尼丁0.2g，每6-8小時(shí)1次或視竇律穩(wěn)定情況，酌情給予其他整律藥物治療。
并發(fā)癥
- 心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后可能有竇性心動(dòng)過緩、交界性逸搏及房性早搏，此為竇房結(jié)蘇醒或迷走神經(jīng)張力增高所致，往往在短時(shí)間自行消失，一般無須特殊處理。若長(zhǎng)時(shí)間存在緩慢性心律失常，則可能為竇房結(jié)功能障礙，須采取措施。室性異位心律少見，個(gè)別病例若出現(xiàn)心臟停搏或室顫等嚴(yán)重情況，可按心肺復(fù)蘇處理。
- 栓塞癥發(fā)生率<1％，常見于電復(fù)律后1周內(nèi)。有栓塞史者在復(fù)律前后須抗凝治療，新近栓塞史或超聲檢查疑有巨大血栓者以不作電復(fù)律為宜。
- 皮膚灼傷電極板放電區(qū)出現(xiàn)紅斑或水皰，嚴(yán)重者可涂以燙傷油膏。
- 呼吸暫停少數(shù)患者持續(xù)1-2min呼吸暫停，多數(shù)能自行恢復(fù)或作人工呼吸。
- 前胸部及四肢疼痛約占40％，無需特殊處理。
- 低血壓可能由于原有心臟損害或反復(fù)電擊所致心肌損害，后者可表現(xiàn)ST段壓低或抬高，血清酶CK（肌酸激酶）、LDH（乳酸脫氫酶）輕度升高，多數(shù)在數(shù)小時(shí)后恢復(fù)。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》陳灝珠主編
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
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