雙分支阻滯
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室內傳導系統(tǒng)為三分支系統(tǒng)，即右束支、左前分支、左后分支。這三支中任何兩支傳導阻滯的組合稱為雙分支傳導阻滯，簡稱雙分支阻滯(bifascicular block)。
目錄 |
雙分支阻滯的病因
(一)發(fā)病原因
1.右束支阻滯合并左前分支阻滯常見病因 冠心病，發(fā)生率高達40%～60%，急性心肌梗死的發(fā)生率為5%～7%。北京地區(qū)報告右束支阻滯合并左前分支阻滯占23.8%。高血壓性心臟病有20%～25%，由于主動脈瓣纖維鈣化可影響這類雙分支，故阻滯的發(fā)生率亦較高。Lev′s病和Lenègre′s病的發(fā)生率為23%。此外，還可見于心肌病、心內膜墊缺損、室間隔缺損、法洛四聯癥等先天性心臟病，以及心臟外科手術后(如二尖瓣換瓣術后、冠狀動脈搭橋術后等)。
2.右束支阻滯合并左后分支阻滯 其病因與右束支阻滯合并左前分支阻滯相似，主要見于冠心病、急性心肌梗死，在前壁心肌梗死并發(fā)束支傳導阻滯中，北京地區(qū)報告只占2.4%。在急性心肌梗死時其發(fā)生率<0.8%。除廣泛前壁心肌梗死外，下、后壁合并右心室梗死、或前壁合并下壁心肌梗死也可發(fā)生。尸檢報告這類患者室間隔幾乎全部或大部分均發(fā)生心肌梗死，常存在雙支或三支冠狀動脈病變，左前降支、右冠狀動脈常呈嚴重狹窄，所以，病死率高。其次為高血壓性心臟病及心肌病、室內傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等。
3.左前分支阻滯合并左后分支阻滯 亦稱分支型左束支傳導阻滯。其病因與右束支阻滯合并左前分支阻滯的病因相同，大多由器質性心臟病引起。
4.左前分支阻滯合并左中隔支阻滯 由于左前分支和左中隔支是由左冠狀動脈前降支供血，故缺血性心臟病是最常見的病因。此外，左前分支、左中隔支程度不同的纖維化也是中老年人的常見病因。
(二)發(fā)病機制
1.右束支阻滯合并左前分支阻滯 右束支與左前分支均在室間隔前區(qū)，兩者非常接近，均接受左冠狀動脈前降支供血。所以，如果室間隔前半部和左心室前壁有病變時，極易累及并使右束支和左前分支同時受損。病理特點多為該處心肌纖維化、退行性變或壞死。
2.右束支合并左后分支阻滯 由于右束支與左后分支在解剖位置上不如右束支與左前分支那樣接近而是相距較遠，此外，左后分支是雙重性供血，本身受損的機會較少，所以右束支與左后分支同時受損傷的機會亦很少，故其發(fā)生率遠比右束支阻滯合并左前分支阻滯少，是一種少見的雙分支阻滯。但是一旦出現，則提示心肌和(或)傳導系統(tǒng)受損廣泛而嚴重。
雙分支阻滯的癥狀
1.右束支阻滯合并左前分支阻滯 本身并無明顯癥狀，但當發(fā)展為完全性房室傳導阻滯時可能會出現暈厥、阿-斯綜合征、猝死等。由于多伴器質性心臟病，所以可出現原發(fā)病癥狀。
2.右束支阻滯合并左后分支阻滯 本身無明顯癥狀，如發(fā)展為高度或三度房室傳導阻滯時即可出現后者所致的癥狀。此外主要是原發(fā)疾病的癥狀。
雙分支阻滯的診斷
雙分支阻滯的檢查化驗
1.心電圖檢查
(1)右束支合并左前分支阻滯的心電圖特點：
①右束支阻滯圖形：
A. V1、V2導聯呈rsR′、rSR′、rsr′或M型QRS波，R′波通常高于r波(偶可呈寬而有切跡的R波)。
B.Ⅰ、V5、V6導聯呈RS型，S波增寬(成人S波寬于R波，或S>40ms)。
C. QRS時限≥0.12s。
②左前分支阻滯特點：
A.電軸左偏-45°～-90°。
B.aVL導聯呈qR型，Ⅱ、ⅢaVF呈rS型。
(2)心電圖的四種類型：
①持久性右束支阻滯合并持久性左前分支阻滯：即持久性雙分支阻滯。
②持久性右束支阻滯合并間歇性左前分支阻滯：心電圖表現為右束支阻滯和左前分支阻滯合并右束支阻滯不定時地輪流出現。
③間歇性右束支阻滯合并持久性左前分支阻滯：心電圖表現為左前分支阻滯和左前分支阻滯合并右束支阻滯不定時地輪流出現。
④間歇性右束支阻滯合并間歇性左束支阻滯：即間歇性雙分支阻滯，心電圖表現為正常心電圖、右束支阻滯、左前分支阻滯、右束支阻滯合并左前分支阻滯四種圖形不定時、不規(guī)律地輪流出現。
(3)心電圖的特殊類型：
①右束支阻滯合并左前分支阻滯時，出現Ⅰ導聯很深的S波，甚至可伴電軸右偏?？梢娪冢?/p>
A.右束支阻滯程度重而左前分支阻滯程度輕。
B.右束支阻滯伴二度Ⅱ型左前分支阻滯。此易發(fā)生于伴有橫面心臟逆鐘向轉位的矮胖患者。當Ⅰ導聯S波過深時，心電軸右偏導致合并的左前分支阻滯易漏診。
②右束支阻滯合并左前分支阻滯時，出現Ⅰ導聯的S波變小或消失：當右束支阻滯伴重度左前分支阻滯時，重度左前分支阻滯可導致在左心室內由右向左的QRS終末向量將右束支阻滯的由左向右的附加環(huán)向量大部分抵消，使Ⅰ導聯S波變小或消失，導致肢導聯上右束支阻滯圖形變?yōu)椴坏湫?。甚至類似左束支阻滯圖形，呈“肢導聯偽裝成左束支阻滯的完全性右束支阻滯”。有時V5、V6導聯的S波也消失。Ⅰ導聯S波抵消的程度與左前分支阻滯的程度呈正相關。
③偽裝性束支傳導阻滯：是右束支阻滯合并左前分支阻滯的不典型心電圖改變，又稱右束支阻滯伴偽裝性左束支阻滯。它是右束支阻滯合并左前分支阻滯或室內終末傳導延緩或左心室肥大或前壁心肌梗死的多種組合，而絕大多數是由右束支阻滯合并左前分支阻滯所致。偽裝性束支傳導阻滯有兩種類型：
A.標準導聯偽裝性束支傳導阻滯：心電圖特點：a.心前區(qū)導聯呈右束支阻滯圖形。b.肢導聯呈左束支阻滯圖形：具有左前分支阻滯的某些表現，如深的SⅡ、SⅢ、Ⅲ導聯無R′波,Ⅰ導聯無S波或S波非常小，q波可有可無。c.電軸常為-60°～-75°。
B.心前區(qū)導聯偽裝性束支阻滯：心電圖特點：a.右心前區(qū)導聯示右束支阻滯圖形;b.左心前區(qū)導聯示左束支阻滯圖形。如果心前區(qū)導聯偽裝性束支傳導阻滯無左前分支傳導阻滯的參與，其QRS電軸無異常左偏。
上述兩種類型可在同一份心電圖上出現。高度左前分支阻滯可以抵消右束支阻滯的部分改變。
④右束支阻滯合并左前分支阻滯伴下壁心肌梗死：當右束支阻滯伴下壁心肌梗死圖形中Ⅱ、Ⅲ導聯有特別深的Q波，很可能提示同時合并左前分支阻滯。
(2)右束支合并左后分支阻滯心電圖特點：
①胸導聯呈現右束支阻滯圖形：
A.V1、V2導聯呈現rsr'、rsR'、rSR'或M型QRs波，R'波通常高于r波(偶呈一寬而有切跡的R波)，S波常較小。
B.Ⅰ、V5、V6導聯呈RS型，R波振幅偏低，s波增寬(成人S波寬于R波，或S>40ms，其終末部分模糊)。
C.QRS時間≥0.12s。
②肢導聯呈現近似左后分支阻滯圖形：
A.心電軸+90°～+180°，多數在120°左右(應排除其他病因引起的電軸右偏)。
B.呈現SⅠQⅢ特點，即Ⅰ、aVL導聯呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型或qRs型(Ⅲ、avF導聯q波為必要條件)且q波≤0.04s。R波末端鈍挫。
C.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波振幅高：此為右束支阻滯合并左后分支阻滯的典型表現之一，系兩者同向的QRS向量相加的表現。肺氣腫或右心室肥厚時無此表現。此表示左后分支阻滯的程度屬完全性或高度性。R波振幅高者易發(fā)展為三度房室傳導阻滯。
(3)左前分支阻滯合并左后分支阻滯心電圖表現可有下列幾種：
①呈現完全性左束支阻滯：當左前分支、左后分支同時發(fā)生三度阻滯時，心電圖呈現完全性左束支阻滯圖形，此時很難與左束支主干發(fā)生的三度阻滯所致的完全性左束支阻滯圖形鑒別。只有在左前分支阻滯合并左后分支阻滯呈現完全性左束支阻滯圖形的前后。出現過左前分支阻滯或左后分支阻滯圖形，或出現左前分支阻滯與左后分支阻滯圖形交替出現者方可診斷為左前分支阻滯合并左后分支阻滯。而單純的完全性左束支阻滯則無上述表現。有人認為，當左束支主干發(fā)生三度阻滯(亦即傳導完全中斷)時，其QRS時間?！?.14s;當QRS時間在0.12～0.13s時多為左前分支阻滯合并左后分支阻滯。
②呈現完全性左束支阻滯伴顯著電軸左偏：此為左前分支阻滯比左后分支阻滯嚴重所致。但也可能為一度左束支主干阻滯合并三度左前分支阻滯所引起。
③呈現完全性左束支阻滯伴顯著電軸右偏：此為左后分支阻滯比左前分支阻滯程度嚴重所致。
關于左束支主干發(fā)生傳導延緩合并一側分支阻滯時，能否從心電圖上診斷，目前尚無定論。
(4)左前分支阻滯合并左中隔支阻滯心電圖特點：
①肢導聯表現為左前分支阻滯圖形：Ⅰ導聯呈Rs型，aVL導聯呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型。
②心前區(qū)導聯表現為左中隔支阻滯圖形V1～V6導聯均呈Rs型：V1～2導聯R/S>1，Rv2>Rv6，V5～6導聯無q波。
2.心電向量圖特點
(1)右束支阻滯合并左前分支阻滯心電向量圖：其特點是橫面表現為右束支阻滯，額面表現為左前分支阻滯，互不掩蓋。
①橫面：根據右束支阻滯程度的不同，QRS環(huán)的回心支及轉向可有差異，如下：
A.右束支阻滯程度較輕時：環(huán)的回心支向前移位也較輕，環(huán)仍呈逆鐘向轉位，運行緩慢的終末附加環(huán)位于右后。
B.右束支阻滯的程度較重時：環(huán)的回心支則向前移，可與離心支交叉成“8”字形。
C.右束支阻滯程度極重時：環(huán)的回心支完全移至離心支的前方，致使QRS環(huán)作順鐘向轉位。運行緩慢的終末附加環(huán)也移到了右前方。
②額面：QRS環(huán)仍具有左前分支阻滯特點，即起始向量向右，環(huán)呈逆鐘向轉位，環(huán)體向左上方展開，最大QRS向量和半面積向量朝向左上方，致電軸顯著左偏。由于同時存在右束支傳導阻滯，故回心支運行緩慢且曲折，形成終末附加環(huán)。
③右側面：QRS環(huán)體位于前上方，起始向量指向前下，環(huán)多呈逆時針轉向，也可呈“8”字形或順時針轉向。
④ST、T向量：為繼發(fā)性，朝向左、后下方。
如果左前分支阻滯程度嚴重，20ms之后的QRS向量極度偏向左后上方，而且QRS環(huán)的最大向量出現時間延遲，可以抵消右束支阻滯時所產生的終末朝右、朝前的向量;如果再同時有下壁的心肌纖維化，使額面中的向下向量消失，于是在肢導聯的圖形可以變得和左束支阻滯時的一樣，稱為肢導聯中被掩蓋的右束支阻滯。也即偽裝性束支阻滯的心電向量圖特點。
右心室肥厚合并左前分支阻滯時可呈現類似上述右束支阻滯合并左前分支阻滯的心電向量圖圖形，但不同之處是前者在三個面上均無運行緩慢的終末附加環(huán)。
(2)右束支阻滯合并左后分支阻滯心電向量圖特點：心室的除極順序是從左前分支分布的心肌開始的。早期和中期的除極順序和單純的左后分支阻滯相似，即除極向量由左前上轉向右后方;晚期的除極向量朝向右前，和單純右束支阻滯相同。故QRS環(huán)的中部以前的0.06s，向量的改變是左后分支阻滯所致，終末向量的改變是右束支阻滯所致。心電向量圖的特點如下：
①橫面：QRS環(huán)多數仍呈逆時針轉，或呈“8”字形，環(huán)體多顯著偏前、偏右，運行緩慢的終末附加環(huán)多在右前方。
②額面：QRS環(huán)呈順時針轉，起始向量多向左，環(huán)體向下、向右，在右下象限面積>總面積的50%，最大向量向下、偏右或偏左。運行緩慢的終末附加環(huán)多位于右下方。QRS主環(huán)將明顯向垂直方向偏移。
③右側面：QRS環(huán)大部分在下方，轉向不定，終末運行緩慢的附加環(huán)多在前上方。
④ST、T向量：為繼發(fā)性，朝向左、后、下方。
(3)左前分支阻滯合并左中隔支阻滯心電向量圖特點：
①橫面：表現為左中隔支阻滯圖形。QRS環(huán)初始向量向前，繼之向左，呈逆時針轉向，QRS環(huán)左前象限面積大于總面積的2/3，終末向量在右后方。T環(huán)呈逆時針轉向。
②額面：表現為左前分支阻滯圖形。QRS環(huán)初始向量向下，繼之水平向左呈逆時針轉向，環(huán)體寬大，主體位于左上象限。終末向量在右上方。運行稍遲緩，T環(huán)呈順鐘向轉。
③左側面：QRS環(huán)初始向量向前下方，呈順時針轉，QRS環(huán)主體部在前上方，且多與正常運行方向相反。QRS環(huán)在Y軸之前的面積大于總面積的2/3，終末向量在后上方，運行略遲緩。T環(huán)呈逆時針轉向，與QRS環(huán)反向。
雙分支阻滯的鑒別診斷
1.右束支合并左前分支阻滯的鑒別 診斷右束支阻滯合并左前分支阻滯應與肺氣腫、胸廓畸形、直背綜合征等鑒別?；歼@些疾病時可形成電軸左偏，但并非左前分支阻滯，可形成S波在Ⅱ導聯比Ⅲ導聯上要深(SⅡ>SⅢ)。但當Ⅱ、Ⅲ導聯S波很深時，則支持右束支阻滯合并左前分支阻滯。
2.右束支阻滯合并左后分支阻滯的診斷較困難 必須在排除引起心電軸右偏的其他原因基礎上方能作出診斷。例如右束支阻滯合并右心室肥厚或慢性肺部疾病、體型瘦長及廣泛性前側壁心肌梗死、重度垂位心時，鑒別較困難，必須結合臨床予以排除。如果發(fā)生在高血壓病、冠心病、心肌病、心肌炎、高血鉀以及某些先天性心臟病等，大多可作出診斷。如幅度異常大且有歷時長的起始向右向量，則符合廣泛性側壁心肌梗死的心向量改變。
雙分支阻滯的并發(fā)癥
當發(fā)展為完全性房室傳導阻滯時，可出現暈厥、阿-斯綜合征及猝死等嚴重并發(fā)癥。
雙分支阻滯的預防和治療方法
1.積極治療原發(fā)病，及時控制、消除原因和誘因是預防發(fā)生本病的關鍵。
2.如對藥物反應差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生。
3.飲食有節(jié)，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪。適當地參加體育鍛煉，以增強體質。
雙分支阻滯的西醫(yī)治療
(一)治療
雙分支傳導阻滯是器質性心臟病引起的、預后嚴重的一類心律失常。治療原則為：
1.針對原發(fā)病積極處理。
2.對雙分支阻滯本身無特殊處理，主要是適時安置人工心臟起搏器。有癥狀的雙分支傳導阻滯在下列情況時需安置永久性心臟起搏器：
(1)H-V間期>100ms。
(2)希氏束阻滯伴希氏束波分裂。
(3)心房調搏出現希氏束遠端阻滯。
(4)靜注普魯卡因胺后出現合并左束支末端阻滯或H-V間期>80～100
(5)H-V間期延長，反復發(fā)生暈厥，心內程序刺激未誘發(fā)出室性心動過速者。
原有右束支阻滯，在急性心肌梗死后增加了其他分支傳導阻滯，或新出現的右束支阻滯合并左前分支阻滯，或右束支阻滯合并左后分支阻滯，同時并發(fā)一度或二度房室傳導阻滯時，應立即考慮安置臨時心臟起搏器。如經臨時心臟起搏器治療3周后，傳導阻滯仍未能恢復，不能脫離起搏器者，應考慮安置永久性心臟起搏器。
(二)預后
雙分支傳導阻滯發(fā)展為三度房室傳導阻滯的發(fā)生率很高，其是否能進展為三度房室傳導阻滯取決于原發(fā)心臟病的性質和病程進展速度。
右束支阻滯合并左前分支阻滯是發(fā)生雙側束支主干阻滯(雙側束支阻滯)的重要過渡階段。約50%的三度房室傳導阻滯是由右束支阻滯合并左前分支阻滯發(fā)展而來的。但如無嚴重心臟病變者病程進展緩慢，則發(fā)展為三度房室傳導阻滯也相對地少，發(fā)生率為10%～16%。冠心病患者合并有右束支阻滯伴左前分支阻滯時，如V1導聯有深的Q波，Ⅱ、Ⅲ導聯有很深的S波，或H-V間期>75ms，很容易發(fā)展為三度房室傳導阻滯，預后不良，易發(fā)生暈厥、猝死等。急性心肌梗死時，這類患者有13%～46%發(fā)生三度房室傳導阻滯。大面積心肌梗死，多合并嚴重的泵功能衰竭(心力衰竭和心源性休克)，住院病死率高達33%～70%。預防性安置人工心臟起搏器雖不能明顯改善預后，但對某些患者仍是有益的，常推薦使用。
右束支阻滯合并左后分支阻滯的發(fā)生提示心臟病變廣泛而嚴重，其非常容易合并各類房室傳導阻滯。這類雙分支阻滯的出現，往往預示三度房室傳導阻滯即將發(fā)生，尤其伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波振幅特別增高時更易發(fā)生，預后差。它發(fā)展為三度房室傳導阻滯的發(fā)生率在21%～76%。在急性心肌梗死時這類患者三度房室傳導阻滯的發(fā)生率在15%～50%，其住院病死率為33%～86%不等，應安置人工心臟起搏器。
關于雙分支阻滯合并P-R間期延長是否容易進展為三度房室傳導阻滯，目前認為P-R間期與H-V間期無相關性。而H-V間期在<100ms時。三度房室傳導阻滯的發(fā)生率與H-V間期正常者無差異，但H-V間期在>100ms時發(fā)生率會明顯增高。當H波分裂(雙H-V間期)、H-V間期>100ms或突然發(fā)生希氏束內高度阻滯時，是發(fā)生三度房室傳導阻滯的惡性先兆。
雙分支阻滯患者絕大多數死于心室顫動，而并非死于單純三度房室傳導阻滯。三度房室傳導阻滯可以發(fā)生心室顫動。雙分支阻滯進展為三度房室傳導阻滯的發(fā)生率每年為≤3%，病死率每年可達8%左右。
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