前囟張力增高
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嬰幼兒顱內(nèi)壓增高早期可發(fā)現(xiàn)前囟的張力增高，顱縫分離，叩診如破水壺聲音。側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得的腦脊液壓力超過1.92kpa，即為顱內(nèi)壓增高，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙及視乳頭水腫等一系列臨床表現(xiàn)時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。
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前囟張力增高的原因
根據(jù)病史和起病的緩急，內(nèi)科系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的發(fā)現(xiàn)，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，初步確定顱內(nèi)壓增高的病變和病因是完全可能的。常見的病因如下幾種。
(二)顱內(nèi)腫瘤和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等。
(三)腦血管病。腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞等。
(四)顱內(nèi)炎癥和腦寄生蟲病。各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦豕囊蟲病、腦肺吸蟲病、腦包蟲病等。
(五)顱腦畸形。如顱底凹陷、狹顱癥、導(dǎo)水管發(fā)育畸形、先天性小腦扁桃體下疝畸形等。
(六)良性顱內(nèi)壓增高。
(七)腦缺氧。心搏驟停、肺性腦病、癲癇連續(xù)狀態(tài)等。
(八)其它。肝、腎機(jī)能衷竭、血液病、高血壓腦病、各種中毒、過敏性休克等。
前囟張力增高的診斷
顱內(nèi)壓增高有急性亞急性和慢性之分。一般病程緩慢的疾病多有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀，初步診斷顱內(nèi)壓增高不難。而急性、亞急性腦疾病由于病程短，病情發(fā)展較快，多伴有不同程度的意識(shí)障礙，且無明顯視乳頭水腫，此時(shí)確診有無顱內(nèi)壓增高常較困難，需要進(jìn)行下列檢查予以確定。
(一)眼底檢查。在典型的視乳頭水腫出現(xiàn)之前，常有眼底靜脈充盈擴(kuò)張、搏動(dòng)消失，眼底微血管出血，視乳頭上下緣可見灰白色放射狀線條等改變。
(二)嬰幼兒顱內(nèi)壓增高早期可發(fā)現(xiàn)前囟的張力增高，顱縫分離，叩診如破水壺聲音。
(三)脫水試驗(yàn)治療。20%甘露醇250毫升快速靜脈滴注或速尿40毫克靜脈推注后，若頭痛，嘔吐等癥狀減輕，則顱內(nèi)壓增高的可能性較大。
(四)影像學(xué)檢查。頭顱平片可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板壓跡增市或/和鞍背吸收某些原發(fā)病的征象。腦血管造影對(duì)腦血管病，多數(shù)顱內(nèi)占位性病變有相當(dāng)大的診斷價(jià)值。有條件可行頭顱CT掃描和MRI(磁共振)檢查，它對(duì)急性，亞急生顱內(nèi)壓增高而無明顯視乳頭水腫者，是安全可靠的顯示顱內(nèi)病變的檢測(cè)手段。
對(duì)疑有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，特別是急性，亞急性起病有局限性腦損害癥狀的患者，切忌盲目腰穿檢查。只有在診斷為腦炎或腦膜炎和無局限性腦損害之蛛網(wǎng)膜下腔出血癥，方可在充分準(zhǔn)備后行腰穿檢查。
前囟張力增高的鑒別診斷
前囟張力增高需要做如下鑒別。
(一)顱腦損傷(craniocerebral injury) ：任何原因引起的顱腦損傷而致的腦挫裂傷、腦水腫和顱內(nèi)血腫均可使顱內(nèi)壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。少數(shù)患者可以較遲出現(xiàn)，如慢性硬膜下血腫等。顱腦損傷后患者常迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴嘔吐。腦內(nèi)血腫可依部位不同而出現(xiàn)偏癱、失語、抽搐發(fā)作等。顱腦CT能直接地確定顱內(nèi)血腫的大小、部位和類型，以及能發(fā)現(xiàn)腦血管造影所不能診斷的腦室內(nèi)出血。
(二)腦血管性疾病(cerebrovascular disease) ：主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見。一般起病較急，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為1-3日內(nèi)發(fā)展到高峰?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊?a href="/w/%E6%84%8F%E8%AF%86%E9%9A%9C%E7%A2%8D" title="意識(shí)障礙">意識(shí)障礙。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)常有顯著的血壓升高。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性。腦脊液壓力增高并常呈血性。腦CT可明確出血量的大小與出血部位。
(三)高血壓腦病(hypertensive encephalopathy) ：高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急生全面性腦功能障礙。常見于急進(jìn)型高血壓、急慢性腎炎或子癇，偶或因嗜鉻細(xì)胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同時(shí)服用含酪胺的食物、鉛中毒、柯興氏綜合征等。常急聚起病，血壓突然顯著升高至33.3/20kPa(250/150mmHg)以上，舒張壓增高較收縮壓更為顯著。常同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高癥狀。神經(jīng)精神癥狀包括視力障礙、偏癱、失語、癲癇樣抽搐或肢體肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙等。眼底可呈高血壓眼底、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視神經(jīng)乳頭水腫。參診CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。腦電圖顯示彌漫性慢波，α節(jié)律喪失，對(duì)光刺激無反應(yīng)。一般不做腰椎穿刺檢查。
(四)顱內(nèi)腫瘤(intracranial tumours ) ：可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤和由身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)形成的轉(zhuǎn)移瘤。腦腫瘤引起顱內(nèi)壓的共同特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性的典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。在病程中癥狀雖可稍有起伏，但總的趨勢(shì)是逐漸加重。少數(shù)慢性顱內(nèi)壓增高患者可突然轉(zhuǎn)為急性發(fā)作。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的部位可伴隨不同的癥狀，如視力視野的改變，錐體束損害、癲癇發(fā)作、失語、感覺障礙、精神癥狀、橋腦小腦角綜合征等。頭顱CT可明確腫瘤生長(zhǎng)的部位與性質(zhì)。
(五)腦膿腫(brain abscess) ：常有原發(fā)性感染灶、如耳源性、鼻源性或外傷性。血源性初起時(shí)可有急性炎癥的全身癥狀，如高燒、畏寒、腦膜刺激癥狀、白血球增高、血沉塊、腰椎穿刺激脊液白細(xì)胞數(shù)增多等。但在膿腫成熟期后，上述癥狀和體征消失，只表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，伴有或不伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。腦膿腫病程一般較短，精神遲鈍較嚴(yán)重。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜注造影劑后邊緣影像明顯增強(qiáng)，呈壁薄而光滑之環(huán)形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。
(六)腦部感染性疾病(brain infections diseases)： 腦部感染是指細(xì)菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等引起的腦及腦膜的炎癥性疾病。呈急性或亞急性顱內(nèi)壓增高，少數(shù)表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，起病時(shí)常有感染癥狀，如發(fā)熱、全身不適、血象增高等。部分病例有意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、肌陣攣及癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者數(shù)日內(nèi)發(fā)展至深昏迷。有些病例可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，表現(xiàn)為呆滯、言語動(dòng)作減少、反應(yīng)遲鈍或激動(dòng)不安、言語不連貫，記憶、定向常出現(xiàn)障礙，甚至有錯(cuò)覺、幻覺、妄想及譫妄。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，重要特點(diǎn)為常出現(xiàn)局灶性癥狀，如偏癱、失語、雙眼同向偏斜、部分性癲癇、不自主運(yùn)動(dòng)。其他尚可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變，如腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降低，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性等。頭顱CT可見有炎性改變。
(七)腦積水(hydrocephalus) ：由于各種原因所致腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液不斷增加，同時(shí)腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少，腦室擴(kuò)大并伴有顱壓增高時(shí)稱為腦積水，也稱為進(jìn)行性或高壓力性腦積水。在不同的時(shí)期其臨床表現(xiàn)亦不同。嬰兒腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月頭顱迅速增大，同時(shí)鹵門擴(kuò)大并隆起、張力較高，顱縫分開、頭形變圓、顱骨變薄變軟。頭部叩診呈“破壺音”，重者叩診時(shí)有顫動(dòng)感，額極頭皮靜脈怒張。腦顱很大而面顱顯得很小，兩眼球下轉(zhuǎn)露出上方的鞏膜，患兒精神不振、遲鈍、易激惹、頭部抬起困難?？捎谐榇ぐl(fā)作、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、四肢肌張力增高或輕癱等癥狀。腦室造影可見腦室明顯擴(kuò)大。CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤、準(zhǔn)確地觀察腦室的大小并可顯示腦室周圍的水腫程度。
(八)良性顱內(nèi)壓增高(benign intracraunial hypertension) ：又名“假性腦瘤”，系患者僅有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，但無占位性病變存在。病因可能是蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水、靜脈竇血栓等，但經(jīng)常查不清。臨床表現(xiàn)除慢性顱內(nèi)壓增高外，一般無局灶性體征。
(九)其他： 全身性疾病引起的顱內(nèi)壓增高的情況在臨床上也相當(dāng)多見。如感染中毒性腦病、尿毒癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。這些病發(fā)展到嚴(yán)重程度均可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。結(jié)合疾病史及全身檢查多能做出明確的診斷。
顱內(nèi)壓增高有急性亞急性和慢性之分。一般病程緩慢的疾病多有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀，初步診斷顱內(nèi)壓增高不難。而急性、亞急性腦疾病由于病程短，病情發(fā)展較快，多伴有不同程度的意識(shí)障礙，且無明顯視乳頭水腫，此時(shí)確診有無顱內(nèi)壓增高常較困難，需要進(jìn)行下列檢查予以確定。
(一)眼底檢查。在典型的視乳頭水腫出現(xiàn)之前，常有眼底靜脈充盈擴(kuò)張、搏動(dòng)消失，眼底微血管出血，視乳頭上下緣可見灰白色放射狀線條等改變。
(二)嬰幼兒顱內(nèi)壓增高早期可發(fā)現(xiàn)前囟的張力增高，顱縫分離，叩診如破水壺聲音。
(三)脫水試驗(yàn)治療。20%甘露醇250毫升快速靜脈滴注或速尿40毫克靜脈推注后，若頭痛，嘔吐等癥狀減輕，則顱內(nèi)壓增高的可能性較大。
(四)影像學(xué)檢查。頭顱平片可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板壓跡增市或/和鞍背吸收某些原發(fā)病的征象。腦血管造影對(duì)腦血管病，多數(shù)顱內(nèi)占位性病變有相當(dāng)大的診斷價(jià)值。有條件可行頭顱CT掃描和MRI(磁共振)檢查，它對(duì)急性，亞急生顱內(nèi)壓增高而無明顯視乳頭水腫者，是安全可靠的顯示顱內(nèi)病變的檢測(cè)手段。
對(duì)疑有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，特別是急性，亞急性起病有局限性腦損害癥狀的患者，切忌盲目腰穿檢查。只有在診斷為腦炎或腦膜炎和無局限性腦損害之蛛網(wǎng)膜下腔出血癥，方可在充分準(zhǔn)備后行腰穿檢查。
前囟張力增高的治療和預(yù)防方法
(一)一般處理:凡有顱內(nèi)壓升高的患者，應(yīng)留院觀察，密切注意患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的趨勢(shì)。有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)中所獲得壓力信息來指導(dǎo)治療。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸人性肺炎。不能進(jìn)食的患者應(yīng)予補(bǔ)液，補(bǔ)液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度，補(bǔ)液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。用輕瀉劑來疏通糞便，不能讓患者用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。對(duì)意識(shí)不清的患者及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。給予氧氣吸人有助于降低顱內(nèi)壓。病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。
(二)降低顱內(nèi)壓:適用于顱內(nèi)壓增高但暫時(shí)尚未查明原因或雖已查明原因但一時(shí)無法解決的病例，可選用高滲利尿劑或其他非汞利尿劑。意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高程度較輕的病例，可先選用口服藥物;有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例，則宜選用靜脈或肌內(nèi)注射藥物。常用的可供醫(yī)學(xué)教育｜網(wǎng)搜集整理口服的藥物有：①氫氯噻嗪25～50mg，每日3次;②乙酰唑胺250mg，每日3次;③氨苯蝶啶50mg，每日3次;④呋塞米20～40mg，每日3次;⑤50%甘油鹽水溶液60ml，每日～4次。常用的可供靜脈注射的制劑有：①20%甘露醇250ml，快速滴注，每日～4次;②呋塞米20～40mg，肌內(nèi)或靜脈注射，每日～2次。此外，激素、人血清白蛋白的應(yīng)用對(duì)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓亦有效。
(三)病因治療:及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，切除腦腫瘤，引流腦積水或膿腫，保持氣道通暢并充分輸氧等。顱內(nèi)壓增高而引起急性腦疝時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。
(四)對(duì)癥治療
1.疼痛可予鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡制劑，以免抑制呼吸，促使患者死亡。
參看
- 小兒慢性硬膜下血腫
- 小兒硬腦膜外血腫
- 小兒顱腦損傷
- 小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征
- 小兒顱后窩室管膜瘤
- 小兒顱咽管瘤
- 小兒顱內(nèi)腫瘤
- 新生兒頭顱血腫
- 新生兒柯薩奇病毒B感染
- 腦積水
- 新生兒顱內(nèi)出血
- 外傷后顱內(nèi)積氣
- 外傷后低顱壓綜合征
- 頭皮及顱骨燒傷
- 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
- 顱咽管瘤
- 先天性腦積水
- 顱內(nèi)腫瘤
- 顱內(nèi)脂肪瘤
- 顱內(nèi)腫瘤性出血
- 顱內(nèi)海綿狀血管瘤
- 顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤
- 顱內(nèi)脊索瘤
- 顱中窩腦膜瘤
- 顱內(nèi)靜脈竇閉塞性顱高壓
- 小兒腦積水
- 高顱壓性腦積水
- 顱內(nèi)黑色素瘤
- 顱內(nèi)畸胎瘤
- 外傷性低顱內(nèi)壓綜合征
- 顱后窩血腫
- 火器性顱腦損傷
- 非火器性顱腦開放傷
- 良性顱內(nèi)高壓癥
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- 小兒腦膿腫
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- 頭部癥狀
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