內(nèi)分泌學/皮質(zhì)醇增多癥
| 醫(yī)學電子書 >> 《內(nèi)分泌學》 >> 腎上腺疾病 >> 皮質(zhì)醇增多癥 |
| 內(nèi)分泌學 |
|
|
|
本病又稱Cushing綜合征，系腎上腺糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）分泌過多的癥候群。多見于中、青年人，女性多于男性。
【病因及發(fā)病】
一、原發(fā)性
（一）腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占15％，系功能自主性細胞的增生，不受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）影響。多為單側(cè)，以致除腺瘤外的腎上腺皮質(zhì)呈萎縮狀態(tài)。此腺瘤分泌皮質(zhì)醇不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制。
（二）腎上腺皮質(zhì)癌 約占2～5％，有分泌功能，不受ACTH影響。
二、繼發(fā)性
（一）垂體瘤或下丘腦－垂體功能紊亂 繼發(fā)于下丘腦－垂體病者可引起腎上腺皮質(zhì)增生，稱增生型皮質(zhì)醇增多癥，或柯興病，約占70％左右。在此組患者中有垂體前葉大腺瘤（直徑＞10mm者），伴蝶鞍擴大者約占10％。近年經(jīng)蝶竇的垂體顯微手術(shù)的經(jīng)驗，證實蝶鞍不擴大者80％以上有垂體微腺瘤（直徑＜10mm者）存在。相當一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再復發(fā)，說明后者的發(fā)病與下丘腦－垂體功能紊亂有關。
(二）異位ACTH樣腫瘤 如肺癌（約占50％），胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌類ACTH樣活性物質(zhì)，病理呈雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。由于原發(fā)的癌腫分化差，生存期較短，腎上腺皮質(zhì)激素增多的臨床表現(xiàn)多不典型。
（三）醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 長期大劑量的皮質(zhì)激素治療。如類風濕關節(jié)炎、播散性紅斑狼瘡、支氣管哮喘等可引起類似柯興病的癥狀，均伴有腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減低，以及血ACTH濃度減低。
【病理】
一、皮質(zhì)增生 雙側(cè)腎上腺腺體增大，切面見皮質(zhì)增厚，呈黃褐色，顯微鏡下可見腎上腺皮質(zhì)束狀帶增寬，細胞增生、肥大。少數(shù)病全有束狀帶和網(wǎng)狀帶同時增生，球狀帶受壓，萎縮，甚至消失。
二、皮質(zhì)腺瘤 腺瘤多呈圓形或橢園形，直徑多為2～5cm之間，包膜完整，有時呈分葉狀。顯微鏡下見腺瘤含透明細胞和顆粒細胞，部分細胞核異型及深染。多數(shù)以顆粒細胞為主。
三、皮質(zhì)腺癌 生長快、體積較大，切面常見出血，壞死，有異型腺癌細胞和核分裂，浸潤或穿過包膜。晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。
四、其他 骨質(zhì)疏松、肌肉和纖維組織萎縮，動脈硬化，左心室肥大，腎小管內(nèi)可能出現(xiàn)鈣鹽沉著，尿路結(jié)石，肝脂肪浸潤等。
【臨床表現(xiàn)】
發(fā)病多緩慢，個別病例可能在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床體征。
一、外貌 臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿月臉，頸背部脂肪堆積，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對細小，面色紅潤而有光澤，有此脂溢出現(xiàn)象。皮膚變薄，易出現(xiàn)紫癜和瘀點，毛細血管脆性試驗多呈陽性。紫紋亦為本病特異性的體征，約56％陽性，經(jīng)常分布在下側(cè)腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫紋中央寬，兩端細，呈紫紅色。面部及背部皮膚經(jīng)常發(fā)生痤瘡。體毛增多，增粗，色黑，部分病人有脫發(fā)現(xiàn)象。
二、高血壓 約80％患者收縮壓和舒張壓升高，通過合理的治療后，血壓可以下降或恢復正常。
三、肌肉骨骼系統(tǒng) 由于負氮平衡，肌肉萎縮，尤以橫紋肌為明顯。有骨質(zhì)疏松，脫鈣，以支重骨為明顯，如脊柱，骨盆可能發(fā)生病理性骨折。病人多自覺腰背痛，四肢乏力，傷口愈合困難。經(jīng)恰當治療后癥狀可有不同程度的改善。
四、性腺及生殖系統(tǒng) 女性患者多有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，乳腺萎縮，陰蒂增大。如有明顯男性化者多系腎上腺癌。男性患者有陽萎，睪丸萎縮。
五、精神癥狀 情緒不穩(wěn)定，易沖動，失眠，定向障礙。嚴重者可呈抑郁狀態(tài)，個別病例可出現(xiàn)幻覺、幻想。經(jīng)治療后，一般精神癥狀可以很快消失，而抑郁癥狀則可持續(xù)數(shù)月至兩年，個別患者可能持續(xù)更久。
六、糖代射紊亂 約70％患者可有糖代謝紊亂，呈固醇性糖尿病，對胰島素不敏感。治療可以使糖代謝恢復正常。但如果病程太長，胰島β細胞變性，則將導致永久性糖尿病。
七、電解質(zhì) 血鈉正常或偏高，血鉀多偏低，如改變顯著者應考慮腺癌。血鈣，磷多在正常范圍，可以有輕度鹼中毒。
八、皮膚色素沉著 異位ACTH綜合征病人多有明顯色素沉著，有診斷意義。重癥腎上腺皮質(zhì)增生型病人皮膚色素也較深。
【實驗室及其他檢查】
一、一般檢查 紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量偏高。白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，淋巴細胞和嗜酸粒細胞絕對值減少。
二、尿17羥皮質(zhì)類固醇24小時含量明顯升高 超過 38.4μmol/24h(13.9mg/24h)(男）和30.9μmol/24h(11.2mg/24h(女）。 17酮類固醇合量也經(jīng)常超過40.3μmol/24h(11.6mg/24h)(男）和 37.3μmol/24h(8.5mg/24h)(女）。
三、血皮質(zhì)醇濃度升高 午夜超過0.28μmol/L(10.1mg/dl)，晨8時安靜狀態(tài)超過0.69μmol/L(24.9mg/dl)。
四、血皮質(zhì)醇晝夜規(guī)律消失 即午夜皮質(zhì)醇濃度超過晨8時水平。發(fā)病早期即可出現(xiàn)晝夜節(jié)律消失。
五、小劑量地塞米松抑制試驗 皮質(zhì)醇增多癥不受抑制，其他反應性或機能性皮質(zhì)醇增多癥均可使血皮質(zhì)醇濃度或24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇含量下降超過基礎值的50％，主要用于與單純性肥胖癥鑒別。方法：簡化法；第一天晨8時測血皮質(zhì)醇濃度作為基礎值。午夜服地塞米松：1.5mg，次日晨8時復測血皮腩醇。正規(guī)法：第一天測晨8時血皮質(zhì)醇濃度或24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，次日開始服地塞米松0.75mg，每天三次，共4天，以后復查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對比。
六、大劑量地塞米松抑制試驗 腎上腺皮質(zhì)增生者多抑制超過50％，腎上腺腺瘤或腺癌則不受明顯抑制。方法，試驗前一天測血皮腩醇或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小時一次，共5天，以后復查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對比。
七、ACTH興奮試驗 正常人，單純性肥胖癥和腎上腺皮質(zhì)增生癥于注射ACTH后可使血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量升高2倍以上，腎上腺腺瘤或腺癌則無明顯升高。方法：簡化法，于晨8時抽血測皮質(zhì)醇濃度后立即肌肉或靜脈注射ACTH25mg，于8時半和9時分別抽血測皮質(zhì)醇濃度。正規(guī)法。第1、2天留24小時尿測17羥皮質(zhì)類固醇含量，第3、4天每天晨8時開始靜脈滴注ACTH24mg（加5％葡萄糖液500ml內(nèi)）持續(xù)8小時，同時每日測24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇含量。
八、影像學檢查 屬于定位性檢查，包括B型超聲波檢查，CT掃描，腎上腺血管造影，磁共振檢查，靜脈導管分段采血測定皮質(zhì)醇等。有條件時也以進行131碘標記膽固醇的同位素掃描或γ照像以輔助診斷。
【診斷及鑒別診斷】
仔細分析化驗室結(jié)果和其他檢查結(jié)果，診斷并不困難。主要應與單純性肥胖癥、異位ACTH樣腫瘤、糖尿病、其他腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性病變相鑒別。各類皮質(zhì)醇增多癥的鑒別診斷見附表。（6-3-1）
表6-3-1 不同病因病理皮質(zhì)醇增多癥的實驗室及X線等鑒別診斷
| 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（下丘腦－垂體功能紊亂） | 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 | 腎上腺皮質(zhì)癌 | 異位ACTH綜合征 | ||
| 尿17－羥（mg/24小時） | 一般中度增多，30mg左右 | 同增生 | 明顯增高，可達50mg以上 | 同癌 | |
| 尿17－酮（mg/24小時） | 中度增多，20mg左右 | 可為正常或增高 | 明顯增高，可達50mg以上 | 明顯增高，50mg以上 | |
| 血質(zhì)皮醇（μg/dl) | 上午8時 | 30 | 35 | 35 | 50 |
| 下午4時 | 25 | 25～35 | 35 | 50 | |
| 大劑量地塞米松抑制試驗＋ | 多數(shù)能被抑制，少數(shù)不能被抑制 | 不能被抑制 | 不能被抑制 | 不能被抑制，少數(shù)異位CRF者可被抑制 | |
| ACTH興奮試驗＋＋ | 有反應，高于正常 | 約半數(shù)無反應，半數(shù)有反應 | 絕大多數(shù)無反應 | 有反應，少數(shù)異位ACTH分泌量特別大者無反應 | |
| 甲吡酮試驗＋＋＋ | 有反應，常高于正常 | 一般無反應，少數(shù)有反應 | 無反應 | 部分有反應，部分無反應 | |
| 低血鉀性鹼中毒 | 嚴重者可有 | 無 | 常有 | 常有 | |
| 蝶鞍照片 | 小部分病人蝶鞍擴大 | 不擴大 | 不擴大 | 不擴大 | |
| 腹膜后充氣造影 | 腎上腺影兩側(cè)增大 | 一側(cè)腺瘤影，直徑一般為2～6cm | 一側(cè)癌瘤影，直徑常大于6cm，但往往因有粘連，氣體不能進入腎上腺區(qū) | 腎上腺影兩側(cè)增大 | |
| 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描或照相 | 兩側(cè)腎上腺顯像，增大 | 瘤側(cè)顯像，增大 | 癌側(cè)顯像，或不顯影 | 兩側(cè)顯像，增大 | |
| 腎上腺超聲檢查及CT掃描 | 兩側(cè)腎上腺增大 | 顯示腫瘤 | 顯示腫瘤 | 兩側(cè)腎上腺增大 | |
| 血漿ACTH測定 | 清晨略高于正常，晚上不像正常那樣下降 | 降低 | 降低 | 明顯增高 | |
注：＋每次mg，每6小時口服一次，連續(xù)2日，第2日尿17－羥降至對照值的50％以下，表示被抑制。
＋＋ ACTH25u，溶于5％葡萄糖水液500ml中，靜脈滴注8小時，共2日，正常人滴注日的尿17－羥基礎值增加2倍以上。
＋＋＋ 甲吡酮每日～3g ，分次口服，連續(xù)2日，第2日或停藥后第1日尿17－羥或17-生酮類固醇較對照值增加一倍以上，表示有反應。
【治療】
一、一般治療 ①糾正低鉀血癥，每天口服氯化鉀或構(gòu)椽酸鉀3-9g，必要時可加服安體舒通。②糾正糖代謝紊亂，可以注射胰島素治療，患者經(jīng)常對胰島素不敏感，故劑量需根據(jù)病情逐步加大。③糾正負氮平衡，因蛋白分解大于合成，可酌情給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍。
二、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌 經(jīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸鹼平衡失調(diào)，保持血壓正常和控制糖代謝紊亂后應施行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中給予皮質(zhì)激素以維持應激能。術(shù)后應在激素替代治療的同時，每日肌注長效ACTH60～80U以使萎縮的腎上腺皮質(zhì)較快的恢復功能。兩周后逐漸減量，反應欠佳者需較長期使用可的松替代補充。大多數(shù)病人能于3個月至1年內(nèi)逐漸停用替代治療。
三、腎上腺皮質(zhì)增生 以往多施行兩側(cè)腎上腺次全切除術(shù)，但術(shù)后緩解差，復發(fā)率高。有人主張兩側(cè)腎上腺全切除術(shù)，緩解較好，但需終生用皮質(zhì)激素替代療法，數(shù)年后部分病人（約10％）出現(xiàn)垂體分泌ACTH腺瘤，即Nelson綜合征，需手術(shù)治療。
腎上腺皮質(zhì)增生 如經(jīng)CT掃描和磁共振等項檢查，能確診垂體微型腺瘤者，可經(jīng)蝶竇施行垂體腺瘤顯微切除手術(shù)。術(shù)后也應給予替代療法。
四、對不能手術(shù)治療的腎上腺皮質(zhì)增生或腺癌可以口服氨基導眠能0.4g 每天三次口服，副作用較小，主要為消化道反應、皮疹、嗜睡等。也可以作為手術(shù)前準備用藥。也可試用甲吡酮每天2～6g，分次口服。也可試用O，P-DDD每天2～10g，分次口服，但副作用較大，中斷治療將影響療效。有效者可以得到臨床緩解，但不能根治。
（童光煥）
參看
 腎上腺疾病 | 原發(fā)性醛固酮增多癥  |
| 關于“內(nèi)分泌學/皮質(zhì)醇增多癥”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |