Howship-Romberg征
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Howship-Romberg征閉孔疝的一種癥狀。Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是術(shù)前做出確診的主要依據(jù)。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現(xiàn)和Howship-Romberg征時(shí)，應(yīng)考慮本病。
目錄 |
Howship-Romberg征的原因
(一)發(fā)病原因
1.局部薄弱 閉孔管為閉孔疝的發(fā)生提供了潛在的通道，但并非一定發(fā)生疝，只有局部組織薄弱，如閉孔外肌破裂、向尾側(cè)移位或閉孔膜異常薄弱等，在腹內(nèi)壓的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通過破裂閉孔外肌突出，或在閉孔外肌上方同閉孔神經(jīng)和閉孔血管一同穿出閉孔內(nèi)口，亦可在閉孔外肌下方突出(圖2)。
2.盆底組織退變 此疝好發(fā)于老年高齡患者，大多發(fā)生于70～80歲，Larrieu等報(bào)道平均發(fā)病年齡為67歲。這可能與老年人組織退變導(dǎo)致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎縮等有關(guān)。
3.閉孔管寬大 閉孔疝女性病人多見，這與女性閉孔管較男性寬大、平直有關(guān)。生理上由于多次妊娠、腹內(nèi)壓增加，亦可造成女性會(huì)陰過于松弛且寬大。
4.消瘦 多病體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可導(dǎo)致閉孔內(nèi)口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護(hù)，覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。
5.腹內(nèi)壓增高 導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的疾病有慢性支氣管炎、長(zhǎng)期咳嗽、習(xí)慣性便秘等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.形成過程 閉孔疝的形成分為3個(gè)階段：①閉孔處出現(xiàn)腹膜外脂肪。②出現(xiàn)淺的腹膜凹陷，并逐漸加深形成疝囊。③疝囊為內(nèi)容物所充滿。
閉孔疝的疝內(nèi)容物主要是小腸，嵌入閉孔管內(nèi)的可以是腸壁的一部分(Richter氏疝)也可以是腸管全部。其疝內(nèi)容物也可為膀胱、卵巢、輸卵管、闌尾、結(jié)腸以及Meckel憩室等。
2.疝出途徑 疝突出的途徑有3條：①疝囊通過閉孔管，經(jīng)恥骨肌下方脫出。②疝囊在閉孔外肌的中、上肌束之間，沿閉孔神經(jīng)和動(dòng)脈下支的走行路線脫出。③疝囊向下向前，從閉孔內(nèi)、外膜之間脫出。但無論哪一種情況均部位很深，除非疝囊很大，否則不易在股部捫及腫物。
3.病理生理 閉孔為一狹小纖維性管道，周圍組織硬韌而彈性差，且有閉孔神經(jīng)(腰2～3)從中穿過。內(nèi)臟或組織由閉孔脫出時(shí)，由于疝囊及內(nèi)容物的擁擠，必然壓迫閉孔神經(jīng)，出現(xiàn)股部和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的間歇性疼痛、酸脹、麻木等不適。閉孔疝的疝內(nèi)容物絕大多數(shù)為小腸，且疝環(huán)小而無彈性，因此疝入的腸管易發(fā)生嵌頓，并在短期內(nèi)發(fā)生血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腸絞窄、壞死。故臨床上繼膝部疼痛后出現(xiàn)小腸梗阻癥狀。若疝內(nèi)容物為部分腸壁嵌頓，早期亦無明顯腸梗阻癥狀，且疝塊較小，及位于恥骨肌深面，以致難以發(fā)現(xiàn)。
Howship-Romberg征的診斷
始發(fā)閉孔神經(jīng)壓迫征繼而出現(xiàn)腸梗阻癥狀為其特征。
1.癥狀
(1)Howship-Romberg征：即閉孔神經(jīng)受到壓近時(shí)，腹股溝區(qū)及大腿前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)刺痛、麻木、酸脹感，并向膝內(nèi)側(cè)放射。當(dāng)咳嗽，伸腿外展、外旋時(shí)，由于內(nèi)收肌對(duì)閉孔外肌的牽拉，疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕的現(xiàn)象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發(fā)生率為20.2%～100%不等。
在閉孔疝的早期或少數(shù)不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現(xiàn)為間歇性的腹痛及股部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉疼痛或酸脹不適。Somell等還發(fā)現(xiàn)，除閉孔神經(jīng)痛外，在閉孔疝發(fā)生時(shí)，在膝內(nèi)側(cè)上方10cm左右的部位，多可發(fā)現(xiàn)一感覺過敏的區(qū)域。
(2)腸梗阻癥狀：閉孔疝中93.7%～100%的病人有腸梗阻癥狀。由于閉孔由骨質(zhì)和堅(jiān)韌腱膜組成，位置較深而狹小，疝環(huán)缺少?gòu)椥?，多?shù)病人疝塊小而不明顯，主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)而就診。少數(shù)表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。
2.體征
(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。
(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查，約20%的患者可觸及一圓形腫塊，局部伴有輕壓痛。
(3)直腸或陰道指檢，部分患者可以發(fā)現(xiàn)其患側(cè)骨盆前壁閉孔區(qū)，有條索狀疝塊(圖3)。有絞窄時(shí)，如將患肢外展，則腫塊觸痛明顯加劇。
(4)由于疝塊小而深，不易被發(fā)覺，且直腸離閉孔較遠(yuǎn)。因而，部分患者經(jīng)陰道檢查，腫塊較易被發(fā)現(xiàn)。
(5)閉孔疝發(fā)生嵌頓、絞窄后，患側(cè)下腹部及恥骨上區(qū)可有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。
閉孔疝起病隱匿，局部體征不明顯，多以不明原因的急性腸梗阻入院，故術(shù)前斷困難，誤診率高達(dá)70%以上。臨床醫(yī)生應(yīng)想到本病，仔細(xì)分析病史，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)和X線表現(xiàn)，是可做出正確診斷的。
1.病史特點(diǎn)
(1)老年女性、消瘦，以往可能有類似發(fā)作史、多次妊娠分娩史、習(xí)慣性便秘等病史的病人應(yīng)高度警惕。
(2)發(fā)作早期即產(chǎn)生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻癥狀體征外，尚具有一般疝的特點(diǎn)，即常在腹內(nèi)壓增高時(shí)突然發(fā)作，平臥或休息后緩解。
2.體征
(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是術(shù)前做出確診的主要依據(jù)。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現(xiàn)和Howship-Romberg征時(shí)，應(yīng)考慮本病。
(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內(nèi)側(cè)，可捫及一圓形腫塊，伴有輕壓痛。但僅部分病人能查到此體征。
(3)直腸或陰道檢查時(shí)可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊，且有觸痛;但腫物不明顯時(shí)，也不能排除本病。
3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內(nèi)有氣體或有一充氣的腸曲，盲端指向閉孔。間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊，CT有時(shí)可幫助明確診斷。
Howship-Romberg征的鑒別診斷
腹股溝疼痛：很多人對(duì)腹股溝疼痛不以為意，特別是輕微的疼痛，但事實(shí)上，腹股溝疼痛是很多疾病的癥狀。
股神經(jīng)損害：是糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)炎病變的一部分，有時(shí)還伴有其它周圍神經(jīng)的損害。糖尿病病人可逐漸出現(xiàn)股四頭肌萎縮、肌力減弱和大腿的感感異常。提示股神經(jīng)受到了損害。
大腿刺痛：大腿根部發(fā)生針刺一樣的痛,持續(xù)的時(shí)間短,無固定的發(fā)作時(shí)間。這種情況常見的原因有兩種，腰椎間盤突出及大腿局部有炎癥。
始發(fā)閉孔神經(jīng)壓迫征繼而出現(xiàn)腸梗阻癥狀為其特征。
1.癥狀
(1)Howship-Romberg征：即閉孔神經(jīng)受到壓近時(shí)，腹股溝區(qū)及大腿前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)刺痛、麻木、酸脹感，并向膝內(nèi)側(cè)放射。當(dāng)咳嗽，伸腿外展、外旋時(shí)，由于內(nèi)收肌對(duì)閉孔外肌的牽拉，疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕的現(xiàn)象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發(fā)生率為20.2%～100%不等。
在閉孔疝的早期或少數(shù)不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現(xiàn)為間歇性的腹痛及股部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉疼痛或酸脹不適。Somell等還發(fā)現(xiàn)，除閉孔神經(jīng)痛外，在閉孔疝發(fā)生時(shí)，在膝內(nèi)側(cè)上方10cm左右的部位，多可發(fā)現(xiàn)一感覺過敏的區(qū)域。
(2)腸梗阻癥狀：閉孔疝中93.7%～100%的病人有腸梗阻癥狀。由于閉孔由骨質(zhì)和堅(jiān)韌腱膜組成，位置較深而狹小，疝環(huán)缺少?gòu)椥?，多?shù)病人疝塊小而不明顯，主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)而就診。少數(shù)表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。
2.體征
(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。
(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查，約20%的患者可觸及一圓形腫塊，局部伴有輕壓痛。
(3)直腸或陰道指檢，部分患者可以發(fā)現(xiàn)其患側(cè)骨盆前壁閉孔區(qū)，有條索狀疝塊(圖3)。有絞窄時(shí)，如將患肢外展，則腫塊觸痛明顯加劇。
(4)由于疝塊小而深，不易被發(fā)覺，且直腸離閉孔較遠(yuǎn)。因而，部分患者經(jīng)陰道檢查，腫塊較易被發(fā)現(xiàn)。
(5)閉孔疝發(fā)生嵌頓、絞窄后，患側(cè)下腹部及恥骨上區(qū)可有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。
閉孔疝起病隱匿，局部體征不明顯，多以不明原因的急性腸梗阻入院，故術(shù)前斷困難，誤診率高達(dá)70%以上。臨床醫(yī)生應(yīng)想到本病，仔細(xì)分析病史，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)和X線表現(xiàn)，是可做出正確診斷的。
1.病史特點(diǎn)
(1)老年女性、消瘦，以往可能有類似發(fā)作史、多次妊娠分娩史、習(xí)慣性便秘等病史的病人應(yīng)高度警惕。
(2)發(fā)作早期即產(chǎn)生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻癥狀體征外，尚具有一般疝的特點(diǎn)，即常在腹內(nèi)壓增高時(shí)突然發(fā)作，平臥或休息后緩解。
2.體征
(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是術(shù)前做出確診的主要依據(jù)。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現(xiàn)和Howship-Romberg征時(shí)，應(yīng)考慮本病。
(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內(nèi)側(cè)，可捫及一圓形腫塊，伴有輕壓痛。但僅部分病人能查到此體征。
(3)直腸或陰道檢查時(shí)可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊，且有觸痛;但腫物不明顯時(shí)，也不能排除本病。
3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內(nèi)有氣體或有一充氣的腸曲，盲端指向閉孔。間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊，CT有時(shí)可幫助明確診斷。
Howship-Romberg征的治療和預(yù)防方法
閉孔疝的治療
(一)治療
閉孔疝易發(fā)生嵌頓，腸壞死和腸穿孔，手法復(fù)位比用于其他各類疝更加危險(xiǎn)，手術(shù)是惟一有效的治療方法，一旦確診或疑診為本病所致腸梗阻，應(yīng)選擇手術(shù)治療，手術(shù)徑路有多種，有人主張?jiān)?a href="/w/%E8%85%B9%E8%82%A1%E6%B2%9F%E9%9F%A7%E5%B8%A6" title="腹股溝韌帶">腹股溝韌帶下方，腫塊表面做縱切口，將內(nèi)收長(zhǎng)肌和恥骨肌分別向內(nèi)，外側(cè)牽開，顯露疝囊，Milligan主張腹股溝切口，切開腹股溝管后壁以顯露閉孔管，也有人主張經(jīng)恥骨上徑路，即Cheathe-Henry徑路，在恥骨經(jīng)橫切口，橫形切斷腹直肌前鞘，將腹直肌向外側(cè)牽開，向上推開腹膜，牽開膀胱，直接顯露閉孔管，但由于多數(shù)閉孔疝在術(shù)前難以確診，即使術(shù)前確診，按上述兩種經(jīng)路也難以了解腸段生機(jī)情況以及進(jìn)一步處理，因此多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)腹部徑路。
1.腹部徑路手術(shù) 經(jīng)腹切口具有如下優(yōu)點(diǎn)：有利于急性腸梗阻的確診，判斷腸管生機(jī)及做出相應(yīng)處理;易于暴露左右閉孔管口;做修補(bǔ)時(shí)能妥善保護(hù)好閉孔神經(jīng)與血管。
手術(shù)要點(diǎn)：作下腹部正中或正中旁切口，將小腸牽拉至腹腔上部后，有助于顯露各種腹外疝的內(nèi)口及鉗閉的腸管，若證實(shí)為閉孔疝嵌頓后，顯露閉孔內(nèi)口并用彎血管鉗或手指輕柔地?cái)U(kuò)張狹窄環(huán)，以利腸袢回納，一般情況下，擴(kuò)張狹窄環(huán)后鉗閉的腸管在適當(dāng)牽引下均可回納，如還納仍困難，則需要用尖刀沿著有溝探子切開少許閉孔管內(nèi)口的纖維環(huán);切開時(shí)應(yīng)從疝囊的內(nèi)側(cè)向內(nèi)向下切開，以避開閉孔血管和神經(jīng)，必要時(shí)還可以同時(shí)在腹股溝韌帶以下大腿根部的閉孔體表加做縱形切口，從疝囊底部向上輕輕推壓疝塊，以助復(fù)位，復(fù)位后認(rèn)真檢查腸管的生機(jī)，小范圍點(diǎn)狀壞死者，可予包埋縫合;小面積片狀壞死者，可修剪局部后再縫合;有大片狀壞死時(shí)，應(yīng)行腸管切除術(shù)并附抗生素后縫合閉孔管。
對(duì)于閉孔的修補(bǔ)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況而定，閉孔區(qū)因腸壞死而有嚴(yán)重污染或病人全身情況危重而須盡快結(jié)束手術(shù)者，可暫不做任何修補(bǔ)，應(yīng)充分引流，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，未做修補(bǔ)者的疝復(fù)發(fā)率也很低，若環(huán)口僅容指尖，可在直視下用粗絲線直接將閉孔膜之游離緣與相對(duì)的恥骨骨膜縫合數(shù)針，或間斷縫合閉孔內(nèi)肌和閉孔筋膜2～3針即可，閉孔較大，縫合后張力過大或周圍組織薄弱不能縫合時(shí)，可在切口范圍內(nèi)切取腹直肌前鞘或應(yīng)用人工網(wǎng)片(滌綸，teflon，marlex)填補(bǔ)縫合內(nèi)口，縫合時(shí)須注意勿損傷閉孔神經(jīng)，血管。
2.恥骨后腹膜外(Cheathe-Henry徑路)手術(shù) 在恥骨上方做橫切口，按同一方向切開腹直肌前鞘，將雙側(cè)腹直肌(主要為患側(cè))向外牽引，把腹膜推向頭側(cè)，膀胱牽向足側(cè)，將疝囊及其內(nèi)容物游離出閉孔管并妥善處理。
3.經(jīng)閉孔部徑路(腹股溝韌帶下大腿根部切口)手術(shù) 病人平臥位，墊高患者臀部，大腿輕度彎曲并內(nèi)收以放松內(nèi)收肌群，在腹股溝韌帶下方股內(nèi)側(cè)恥骨肌與內(nèi)收長(zhǎng)肌間做縱形切口，或疝塊凸起處作垂直切口，切開闊筋膜，暴露內(nèi)收長(zhǎng)肌，并拉向內(nèi)側(cè);將恥骨肌拉向外側(cè)，必要時(shí)可離斷其恥骨附著處一部分，即可顯露疝囊，切開疝囊底部，仔細(xì)檢查內(nèi)容物，若有腸壞死則改行剖腹手術(shù)，若無腸壞死則將腸管還納腹腔，疝囊處理同上，將恥骨肌與相對(duì)的骨膜縫合數(shù)針以修補(bǔ)閉孔管，縫合傷口，不放引流。
4.經(jīng)腹股溝徑路手術(shù) 切口入路類似于腹股溝疝或股疝的經(jīng)腹股溝部手術(shù)，按纖維方向切開腹外斜肌腱膜直至腹股溝管外環(huán)后，將圓韌帶(或精索)及聯(lián)合腱牽拉向內(nèi)上方，切開腹股溝管后壁組織至腹膜，向頭側(cè)推開腹膜，經(jīng)腹膜外暴露閉孔，顯露疝囊，將疝囊和疝內(nèi)容物一并游離出閉孔管，切開疝囊，檢查腸管生機(jī)，狀態(tài)良好，還納入腹腔，若有壞死，則應(yīng)經(jīng)腹切除腸管，貫穿結(jié)扎疝頸部，切除疝囊，用粗絲線間斷修補(bǔ)閉孔管，縫合傷口。
經(jīng)腹股溝徑路的缺點(diǎn)為手術(shù)野狹小，顯露欠佳，解剖困難或有腸壞死時(shí)需另加切口。
5.腹腔鏡下閉孔疝修補(bǔ)手術(shù) Haith(1998)復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)報(bào)道的8例腹腔鏡下閉孔疝修補(bǔ)手術(shù)，并對(duì)1例有35年病史的老年女性閉孔疝病人在腹腔鏡下應(yīng)用補(bǔ)片做了修補(bǔ)手術(shù)，取得了較好療效。
(二)預(yù)后
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