小兒氣管、支氣管異物
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氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)是兒科的常見急危疾病之一，可以造成小兒的突然死亡，多見于5歲以下兒童，嚴(yán)重性取決于異物的性質(zhì)和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害，重者可窒息死亡。 異物分內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性異物乃因呼吸道炎癥發(fā)生的假膜、干痂、血塊、膿液、嘔吐物等。外源性異物系經(jīng)口吸入的各種物體。
目錄 |
小兒氣管、支氣管異物的病因
(一)發(fā)病原因
氣管、支氣管異物臨床常分兩類：
1.內(nèi)源性 較少見。如破潰的支氣管淋巴結(jié)和各種炎癥所致的肉芽、假膜、分泌物和干痂等。
2.外源性 甚多見。其種類繁多，可分固體性、液體性，又可分植物性、動物性、礦物性、化學(xué)制品等。臨床所見如瓜子、花生米、黃豆、栗子、橘核、玉米粒、骨片、圖釘、大頭針、發(fā)卡、小球、塑料筆帽、哨等。
(二)發(fā)病機制
小兒臼齒未萌出，咀嚼功能差;喉頭保護性反射功能不良;小兒進食時愛哭笑打鬧;學(xué)齡期的兒童喜將一些小玩具、筆帽、哨等含于口中。當(dāng)其哭笑、驚恐而深吸氣時，極易將異物吸入氣管。重癥或昏迷病兒，由于吞咽反射減弱或消失，偶有將嘔吐物、血液、食物、牙齒等嗆入氣管。臨床也見有昏迷病兒因蛔蟲上行而鉆入氣管者。
小兒氣管、支氣管異物的癥狀
異物進入氣管后，視異物的大小和停留于氣管的部位而產(chǎn)生不同的癥狀，因氣管黏膜受刺激而引起劇烈嗆咳，繼以嘔吐及呼吸困難，片刻后癥狀漸減輕或緩解。如異物較大，嵌頓于喉頭氣管，可立即窒息死亡;較小、尖銳的異物嵌頓于喉頭者，除有吸氣性呼吸困難和喉鳴外，大部分有聲音嘶啞甚或失音。異物停留時間較長者，可有疼痛及咯血等癥狀。異物居留于氣管者，多隨呼吸移動而引起劇烈的陣發(fā)性咳嗽，睡眠時咳嗽及呼吸困難均減輕。呼吸困難多為吸氣性的，但若異物較大而嵌在氣管隆突之上，則表現(xiàn)為混合性呼吸困難，吸氣、呼氣均困難，同時呼氣有喘鳴音，極似支氣管喘息，應(yīng)注意鑒別。
一般氣管異物有以下3個典型癥狀：
1.氣喘哮鳴 因空氣經(jīng)過異物阻塞處而發(fā)生，于張口呼吸時聽得更清楚。
2.氣管拍擊音 異物隨呼出氣流撞擊聲門下發(fā)生，以咳嗽時更為顯著，異物固定不動無此音。
3.氣管撞擊感 發(fā)生原理同氣管拍擊音，觸診氣管可有撞擊感。異物停于一側(cè)支氣管，患兒咳嗽、呼吸困難及喘鳴癥狀減輕，稱無癥狀期。此期僅有輕度咳嗽及喘鳴。以后因異物堵塞和并發(fā)炎癥，產(chǎn)生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀。異物歷時較長者，炎癥加劇，尤以含脂酸的植物性異物，如花生米等為甚，刺激氣管黏膜，使之充血腫脹，分泌漿液性或膿性分泌物，輕者并發(fā)支氣管炎及脂性肺炎;重者可并發(fā)肺膿腫及膿氣胸等，加重呼吸困難，并引起全身中毒癥狀，如高熱等。一般異物都停留在支氣管中，少數(shù)細(xì)小異物如大頭針等，可進入分段支氣管，如中葉及下葉各基底支。小的礦物性異物，不足以阻塞支氣管，可無顯著癥狀，經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后，肺部發(fā)生病變，小兒反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，出現(xiàn)慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴張或肺膿腫等癥狀。 對典型病例，根據(jù)病史、癥狀、體征即可診斷。支氣管異物慢性病例，往往誤診為肺炎，必要時可作胸部X線透視或拍片，尤以胸透為重要，必要時支氣管鏡檢查。
診斷：
1.誤吸異物的病史 病史為診斷呼吸道異物的重要依據(jù)，一般家長多能詳述。少數(shù)家長事后遺忘，或未目睹，需反復(fù)詢問。如無上呼吸道感染而突然無故劇咳，必須排除異物。有些患兒不能訴說吸入異物，及健康小兒忽然劇烈嗆咳的病史，但肺內(nèi)確有病變，既不像肺結(jié)核，又不像典型的支氣管肺炎或其他肺部疾病，這類病例應(yīng)懷疑異物，做支氣管鏡檢查可以明確診斷。
2.胸部體征 因病例不同，須視梗阻的部位及性質(zhì)而定?；顒佑跉夤艿漠愇?，除咳嗽時可聞拍擊音之外，兩肺有不同程度的呼吸音降低及痰鳴。若異物梗阻一側(cè)支氣管，可表現(xiàn)一側(cè)或某葉肺不張或肺氣腫的體征，患側(cè)肺部叩診或濁音或鼓音，視肺部病變而異，但呼吸音均減低，如有繼發(fā)感染則可聞痰鳴或喘鳴音。由于脂酸性異物所致的支氣管炎，取出異物后，則可聞中小水泡音，這是因潴留的分泌物排出所致。一般術(shù)前多不易聽到。
3.輔助檢查 如疑有氣管、支氣管異物時，應(yīng)作支氣管鏡檢查、X線檢查，可確定異物部位、大小及形狀，包括透視檢查和攝胸部X線正側(cè)位片，必須同時拍攝吸氣時及呼氣時的照片。必要時做螺旋CT檢查，對于難以診斷的和形態(tài)特異的異物的診斷 具有臨床意義。
小兒氣管、支氣管異物的診斷
小兒氣管、支氣管異物的檢查化驗
異物未能及時取出而繼發(fā)感染時，常有感染血象表現(xiàn)。
1.X線檢查 (1)透視檢查：為氣管、支氣管植物性異物X線診斷的主要方法，可反復(fù)觀察縱隔、心臟和橫膈等器官的運動情況。
①氣管異物：在透視下可表現(xiàn)雙側(cè)肺透亮度增高，橫膈位置低平。因氣管有阻塞，呼氣終了時肺變暗及橫膈上升不明顯，心影有反常大小(正常小兒吸氣時心影縮小，呼氣時心影增大;此類患者呼氣時心影橫徑反較吸氣時縮小，即所謂心影有反常大小)。
②支氣管異物： A.阻塞性肺氣腫：患側(cè)有阻塞性肺氣腫者，透視時可見患側(cè)肺透亮度高，橫膈低平，活動度受限，縱隔向健側(cè)移位。吸氣時縱隔向患側(cè)擺動，隨即回到原位。 B.阻塞性肺不張：支氣管異物患側(cè)有阻塞性肺不張者，透視時可見患側(cè)肺透亮度減低，橫膈上升，健側(cè)有代償性肺氣腫，縱隔向患側(cè)移位。吸氣時縱隔向患側(cè)擺動。
(2)胸部X線片：若需攝胸部X線片時，必須同時拍攝吸氣時及呼氣時的照片，拍正位片和側(cè)位片?？纱_定異物的部位、大小及形狀，確定異物在氣管內(nèi)或在食管內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻情況，如肺氣腫、肺不張及縱隔移位等。由于支氣管異物對不同肺葉的堵塞情況不同，各肺葉可發(fā)生不同的病理變化。例如右支氣管異物，X線檢查時可見右上葉肺不張，而右中葉則為肺氣腫。
2.CT 近年隨著螺旋CT的臨床應(yīng)用，在兒童呼吸道異物的判斷和定位中具有重要的價值。通過三維重建的仿真支氣管鏡可以顯示出異物所在的部位及大小，對于難以診斷的和形態(tài)特異的異物的手術(shù)具有指導(dǎo)意義。
3.支氣管鏡檢查 如疑有氣管、支氣管異物時，應(yīng)作支氣管鏡檢查。
小兒氣管、支氣管異物的鑒別診斷
主要應(yīng)與以下兩種疾病區(qū)別：
1.支氣管哮喘 常有喘息發(fā)作史。有喘鳴性呼氣性呼吸困難，重者端坐呼吸。經(jīng)氨茶堿或激素治療后，癥狀大都在短時期內(nèi)即可緩解。此類藥物對呼吸道異物所致的呼吸困難則無效。
2.支氣管炎及肺炎 支氣管異物極易誤診為肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及發(fā)熱等癥狀。肺部常有粗、細(xì)啰音，而無明顯的單側(cè)呼吸音降低。且抗生素治療后炎癥很快控制，病情好轉(zhuǎn)。
小兒氣管、支氣管異物的并發(fā)癥
異物大者可窒息;可產(chǎn)生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀;可引起氣管、支氣管炎及肺炎;重者可并發(fā)肺膿腫及膿氣胸等;也可出現(xiàn)慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴張等。
小兒氣管、支氣管異物的預(yù)防和治療方法
呼吸道異物是完全可以預(yù)防的，應(yīng)廣泛地向父母及保育員進行宣教，3歲以下的小兒臼齒尚未萌出者，不應(yīng)給以花生、瓜子、豆類及其他帶核的食物。在小兒進食時不要亂跑亂跳，以免跌倒時將食物吸入。進食時不可驚嚇、逗樂或責(zé)罵，以免大哭、大笑而誤吸。教育兒童要改掉口含筆帽、哨及小玩具等壞習(xí)慣。對于幼兒可能吸入或吞下的物品，均不應(yīng)作為玩具。危重及昏迷病人進食時，應(yīng)特別注意，以防誤吸。
小兒氣管、支氣管異物的西醫(yī)治療
(一)治療
異物已進入氣管或支氣管，自然咳出的幾率只有1%左右，因此必須設(shè)法將異物取出。支氣管鏡檢查不僅是非常有效的即刻診斷，又有治療意義的方法。手術(shù)可以采用全身麻醉、局部表面麻醉或無麻。對于像筆帽、骨片、鐵釘?shù)忍厥忸愋偷?a href="/w/%E6%B0%94%E7%AE%A1%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1%E5%BC%82%E7%89%A9" title="氣管支氣管異物">氣管支氣管異物，應(yīng)在全身麻醉下進行，并應(yīng)選擇盡量大號的氣管鏡，這樣可以較好地保護異物順利出聲門。全身麻醉時盡量避免單獨使用氯胺酮，盡管該藥可較好地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但很容易引起喉痙攣。對于像圖釘、大塊橡皮等異物從聲門取出時，容易被聲帶刮脫引起窒息，應(yīng)考慮做氣管切開，從氣管切開口處取出。像玻璃球和某些大的光滑的玩具，在氣管鏡下難以鉗出，可以開胸切開氣管、支氣管取出。也有采用纖維支氣管鏡下，用膽道取石籃套住異物取出的方法。某些小的異物已進入到上葉開口內(nèi)或基底枝深部，可在纖維支氣管鏡下用小異物鉗取出。氣管鏡在氣管、支氣管內(nèi)下行時，如果發(fā)現(xiàn)有肉芽而未見明顯異物影時，異物有可能就位于肉芽下方，取出肉芽或越過肉芽后可見到異物將其取出。用硬氣管鏡取異物后有可能損傷喉部，而發(fā)生喉水腫，術(shù)后應(yīng)給以抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素治療，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長用藥時間，喉梗阻嚴(yán)重者應(yīng)行氣管切開術(shù)。
(二)預(yù)后
此病非常危險，當(dāng)異物嵌頓于聲門或氣管而致完全性梗阻時，可突然死亡。若診斷不及時，拖延了治療時間，可致支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫，也可發(fā)生自發(fā)性氣胸，縱隔、皮下氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。若能早期診斷，及時取出異物，則氣管與肺部病變很快恢復(fù)。如果異物存留時間較長，雖經(jīng)取出，其破壞性病變則需經(jīng)過一段時間才能完全恢復(fù)。
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