頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌
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頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(cervical lymph node metastatic carcinoma)約占頸部惡性腫瘤總數(shù)的3/4;在頸部腫塊中，發(fā)病率僅次于慢性淋巴結(jié)炎和甲狀腺疾病。原發(fā)癌灶絕大部分(85%)在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移最為多見。鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)癌灶，多在胸腹部(包括肺、縱隔、乳房、胃腸道、胰腺等);但胃腸道、胰腺癌腫的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)胸導(dǎo)管多發(fā)生在左鎖骨上窩。
必須注意，在不少頭頸部惡性腫瘤(如鼻咽癌、甲狀腺癌)患者中，頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性腫瘤常是其首先出現(xiàn)的主要癥狀;相反，原發(fā)癌灶往往很小?；颊咦约翰o感覺，甚至檢查時也難發(fā)現(xiàn)。因此，必須全面細(xì)致地進(jìn)行檢查，以明確診斷。
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頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的病因
(一)發(fā)病原因
頸淋巴轉(zhuǎn)移癌與其解剖特點有著重要關(guān)系。頸深淋巴結(jié)位于頸深部包圍筋膜 (investing fascia)和錐前筋膜(prevertebral fascia)間，共有10組，約300余個。淋巴結(jié)周圍繞有頸動脈、神經(jīng)、肌肉及頸部臟器等(圖1)。
頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū),全身淋巴液均可經(jīng)此處引流。如鼻咽部淋巴引流經(jīng)咽后外側(cè)淋巴結(jié)匯入頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié);口底部淋巴管進(jìn)入頦下淋巴結(jié)，然后匯入頜下淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié);胸腹腔管液匯入胸導(dǎo)管，然后引流至鎖骨上淋巴結(jié)等。因此全身的癌腫一經(jīng)侵犯淋巴系統(tǒng)，均有可能轉(zhuǎn)移至頸淋巴。腫癌轉(zhuǎn)移至頸淋巴常通過3種途徑：
1.從淋巴管轉(zhuǎn)移，最常見。
2.循血行轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲狀腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴結(jié)。
為方便表述淋巴結(jié)分布，1991年國發(fā)表了頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)和亞區(qū)的劃分(圖2)，被各國醫(yī)師廣泛應(yīng)用。
Ⅰ區(qū)：包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。
ⅠA：頦下區(qū)，無臨床重要性。
Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣。
ⅡA：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域，是第1站前哨淋巴結(jié)。
ⅡB：位置在后上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結(jié)常常是鼻咽癌的轉(zhuǎn)移處。外科頸清掃術(shù)后復(fù)發(fā)也常在此處。
Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)。從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與Ⅱ區(qū)同。
Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)。從肩胛舌骨肌到鎖骨上，前后界與Ⅱ區(qū)同。
Ⅴ區(qū)：包括枕后三角區(qū)淋巴結(jié)(或稱副神經(jīng)淋巴鏈)及鎖骨上淋巴結(jié)。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨。
ⅤA：脊副神經(jīng)淋巴結(jié)
ⅤB：鎖骨上淋巴結(jié)。
一般臨床處理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入討論鎖骨上淋巴結(jié)問題，應(yīng)該分開。
Ⅵ區(qū)：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)(或稱前區(qū))，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍(喉返神經(jīng))淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。有人把咽后淋巴結(jié)也歸屬這一區(qū)。該區(qū)兩側(cè)界為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。
Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。因喉癌、食管癌及甲狀腺癌可以轉(zhuǎn)移至此，故有人建議將上縱隔淋巴結(jié)列為Ⅶ區(qū)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶的關(guān)系 腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常首發(fā)在前哨淋巴結(jié)(或稱第1站淋巴結(jié))，而且往往體積最大。其中95%為單側(cè)(一般為同側(cè))淋巴結(jié)受累。但是軟腭和韋氏環(huán)的腫瘤可向雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是鼻咽癌這種傾向性更為明顯。會厭癌有時原發(fā)癥狀不明顯，患者常以頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組(Ⅱ區(qū))腫大就診;口腔癌可轉(zhuǎn)移至頜下和頦下淋巴結(jié)，而鼻咽、下咽和喉癌極少出現(xiàn)此處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組及后組(ⅡB區(qū))主要引流來自鼻咽、口咽的淋巴液;頸后三角VA區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要來自鼻咽、少部分來自口咽和枕部皮膚腫瘤，而VB區(qū)主要為鎖骨上轉(zhuǎn)移，應(yīng)探尋胸腹腔器官原發(fā)灶;頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于喉癌(聲門下型)、梨狀窩癌、甲狀腺癌、食管癌(上段)和氣管腫瘤。一般情況下，頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是按照淋巴引流方向進(jìn)行的，但應(yīng)該注意的是，2%～10%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為跳躍性轉(zhuǎn)移。表2列舉了頸部淋巴結(jié)淋巴引流來源，便于查找原發(fā)灶。
2.病理類型與原發(fā)灶關(guān)系(表3)
(1)原發(fā)于頭頸部的轉(zhuǎn)移癌：大多為鱗狀細(xì)胞癌，尤其多見高分化及中等分化類型，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤。低分化癌主要來自鼻咽，少數(shù)亦可來自舌根及梨狀窩。腺癌則以原發(fā)甲狀腺較多，常呈較典型的甲狀腺乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu)，少數(shù)亦可來自涎腺或鼻腔等處.惡性淋巴瘤較少，原發(fā)多系咽扁桃體、腭扁桃體、舌根等咽淋巴環(huán)區(qū)，亦可為全身性惡性淋巴瘤的頸部表現(xiàn)。惡性黑色素瘤多來自頭頸部皮膚，尤其發(fā)際頭皮，少數(shù)來自口腔、鼻腔黏膜或眼部。
(2)原發(fā)于胸、腹以及盆腔等處的轉(zhuǎn)移癌：以腺癌居多，多來自乳腺、胃、結(jié)腸、直腸，少數(shù)來自前列腺、肝、胰、子宮、卵巢及腎臟等。鱗狀細(xì)胞癌較少，大多來自食管、肺，小細(xì)胞癌則主要來自肺。
(3)原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌：有兩種情況：一為初診時未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，經(jīng)3月至數(shù)年后終于查見，此類病例約占1/3;另為始終未能發(fā)現(xiàn)，甚至尸檢亦未能找到原發(fā)灶。此類轉(zhuǎn)移癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為低分化癌、腺癌、惡性黑色素瘤及其他類型癌。
3.腫瘤分化程度與原發(fā)灶的關(guān)系 除韋氏環(huán)的腫瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的頭頸部腫瘤均以分化較好的癌多見。我國是鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，初診時以頸部腫塊為主訴的占鼻咽癌患者的45%～55%，而確診時實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%以上。80%～85%的鼻咽癌為低分化癌。因此，對于上頸部轉(zhuǎn)移性低分化癌(特別是淋巴濾泡癌)應(yīng)首先仔細(xì)檢查鼻咽部，并行鼻咽活檢。有報道，鏡檢加活檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于鼻咽和下咽占20%～40%，也有報道，原發(fā)腫瘤位于扁桃腺和舌根約占82%。
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的癥狀
1.癥狀與體征 主要表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)或鎖骨上窩出現(xiàn)堅硬如石的腫大淋巴結(jié)。初起常為單發(fā)、無痛，可被推動;以后很快出現(xiàn)多個淋巴結(jié)，并侵及周圍組織。此時，腫塊呈結(jié)節(jié)狀、固定，有局部或放射性疼痛。晚期腫塊可發(fā)生壞死，以致潰破、感染、出血，外觀呈菜花樣，分泌物帶有惡臭。
轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位不同,其癥狀及體征又各有特點。
(1)原發(fā)于頭頸部的轉(zhuǎn)移癌：多分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為沿胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)腫大如圖3所示，鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌一般甚硬;但少數(shù)可因組織壞死、液化而呈囊性，單個或數(shù)個，進(jìn)行性增大，常與周圍軟組織粘連，終至固定。一般無痛，大多伴有原發(fā)癌所產(chǎn)生的癥狀和體征。
(2)原發(fā)于胸、腹以及盆腔等處的轉(zhuǎn)移癌：主要出現(xiàn)在左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，少數(shù)亦可在右鎖骨上頸內(nèi)靜脈下或中區(qū)，個別可在頜下、上頸甚或頸后三角區(qū)出現(xiàn)。皆屬晚期，多伴有原發(fā)癌所發(fā)生的癥狀及體征。
(3)原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌：多見于50～60歲男性。轉(zhuǎn)移癌部位不限，以頸中l(wèi)/3以下至鎖骨上區(qū)占多數(shù)。一般缺乏原發(fā)灶所產(chǎn)生的癥狀或體征。
2.臨床分類分期 2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)與美國癌癥分期聯(lián)合委員會(AJCC)修訂了頭頸部腫瘤TNM分類分期標(biāo)準(zhǔn)(UICC與AJCC-2002)。
T：原發(fā)腫瘤。
Tx：原發(fā)灶無法評估。
T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
Tis：原位癌。
N：區(qū)域淋巴結(jié)(圖4)。
NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。
N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：同側(cè)、單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑3cm或3cm以下。
N2：同側(cè)、單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于3cm，小于6cm;同側(cè)、多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑小于6cm;雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑小于6cm。
N2a：同側(cè)、單個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于5cm，小于6cm。
N2b：同側(cè)、多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑小于6cm。
N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑小于6cm。
N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于6cm。
凡40歲以上患者，近期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)持續(xù)性腫大，無急性炎癥或結(jié)核性表現(xiàn)，經(jīng)保守治療2周無效，尤其腫大淋巴結(jié)硬，周圍組織粘連時，須排除轉(zhuǎn)移癌，須詳詢病史并查找原發(fā)灶。
頸部淋巴轉(zhuǎn)移癌的診斷步驟可參照2000年全美腫瘤網(wǎng)(NCCN，National Comprehensivce Cancer Network)建議的診斷處理方法實施(圖6)。
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的檢查化驗
1.EB病毒(EBV)抗體檢測 其中VCA-IgA的敏感性較高,但特異性稍差，而EA-IgA的敏感性較高，但特異性較高?；颊?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85" title="血清">血清中EBV抗體呈陽性，特別是來自鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)重點檢查鼻咽部。
2.淋巴結(jié)組織病理檢查 常用方法有穿刺抽吸和活體組織檢查兩種。
(1)穿刺抽吸法：簡單易行，創(chuàng)傷小，可獲得病理標(biāo)本和區(qū)分病理類型如：腺癌或鱗癌，臨床較常采用。由于取得的組織少，診斷上有局限性。
(2)淋巴結(jié)手術(shù)切除法：通常避免做切取活檢，對疑為惡性病變，但近期內(nèi)反復(fù)各種檢查未找到原發(fā)灶者，或經(jīng)穿刺檢查失敗或診斷仍未明確時采用。最好選1個～3cm大小，比較活動的淋巴結(jié)，將整個淋巴結(jié)切除送病理檢查，對明確病理分類和分型有重要的臨床意義，特別是淋巴瘤的分型。
(3)可疑原發(fā)部位黏膜的隨機(jī)活檢：根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和病理類型，推測潛在原發(fā)灶部位，即使檢查看不到腫瘤，就做隨機(jī)活檢。Mendenhall回顧性分析了130例原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌結(jié)果為：對于沒有臨床和影像學(xué)證據(jù)的病例，經(jīng)鏡檢活檢原發(fā)灶的檢出率為17%;如果有臨床或影像學(xué)其中1項提示的病例，其經(jīng)活檢原發(fā)灶的檢出率增加至52%～56%;如果臨床和影像學(xué)均有提示的病例，則原發(fā)灶檢出率可達(dá)65%。
無論上述何種方法，只應(yīng)在近期內(nèi)反復(fù)尋找原發(fā)灶而未能確診者，才可以考慮進(jìn)行。如行之過早或輕率地進(jìn)行，可發(fā)生以下一些不良后果：促使病灶擴(kuò)散和癌細(xì)胞在切口內(nèi)的種植;破壞正常組織結(jié)構(gòu)，形成瘢痕粘連，妨礙日后頸廓清術(shù)的進(jìn)行;擾亂和減少局部血運(yùn)，降低日后放療的敏感性;推遲原發(fā)灶的尋找和治療;使患者產(chǎn)生假安全感，喪失警惕，給隨訪觀察帶來困難。
1.超聲檢查
(1)B超：聲像圖呈現(xiàn)多個大小不等的低回聲結(jié)節(jié)如圖5所示。有時結(jié)節(jié)互相融合。因超聲可以明確提示頸部淋巴結(jié)腫大。但病理定性常較困難，需結(jié)合臨床。
(2)彩色多普勒：除可進(jìn)一步了解頸部淋巴結(jié)的情況為分期提供依據(jù)外, 彩色多普勒檢查也可發(fā)現(xiàn)腮腺、甲狀腺的微小病灶以及來自乳腺、縱隔、腹部、盆腔的原發(fā)灶。
2.消化道造影 患者可能無消化道癥狀，應(yīng)根據(jù)患者所在地區(qū)特點進(jìn)行食管鋇餐等影造檢查，發(fā)現(xiàn)部分食管癌患者。
3.胸片及乳腺像 對于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)重點檢查肺，女性患者還應(yīng)照乳腺像或行乳腺超聲檢查。
4.CT和MRI檢查 是最常用和有效的尋找原發(fā)灶的檢查手段。如疑為頭頸原發(fā)，應(yīng)重點查頭頸部;對于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)進(jìn)行胸部、腹部和盆腔掃描。增強(qiáng)MRI，采用不同序列和功能成像可發(fā)現(xiàn)口咽、下咽病變及咽后淋巴結(jié)、咽旁間隙的微小病灶以及甲狀腺和縱隔病變，而且可對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、部位、有無壞死、與周圍組織及血管間的關(guān)系進(jìn)行觀察，并且為分期提供較精確的依據(jù)。
5.正電子發(fā)射斷層攝影(PET) PET是利用腫瘤細(xì)胞的高代謝和增殖迅速的特點，將集聚在細(xì)胞內(nèi)的FDG通過正電子斷層掃描技術(shù)進(jìn)行成像，也即FDG集聚越多，細(xì)胞的代謝活性就越高。以此將腫瘤組織和正常組織區(qū)分開來。但是，在頭頸部腫瘤，PET總的診斷準(zhǔn)確率為69%，而臨床檢查和影像學(xué)檢查未查出原發(fā)灶的病例，PET的檢出率低于25%，而且精確定位較為困難。對于胸、腹部腫瘤PET的檢出率略高，但由于費(fèi)用較貴，一般不推薦將PET作為尋找原發(fā)灶的常規(guī)檢查。
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌須與發(fā)育畸形和炎癥性病變相鑒別。除其病理檢查可助診斷外，腫塊發(fā)生的部位亦是判斷其性質(zhì)的重要臨床因素(表4)。
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)防和治療方法
(一)治療
已查明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌，按原發(fā)部位癌治療原則進(jìn)行治療。原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌，為控制繼發(fā)癌的發(fā)展，以延長患者生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。
1.一般治療原則
(1)頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗狀細(xì)胞癌尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮為原發(fā)鼻咽部的隱匿癌，按鼻咽癌進(jìn)行根治性放療。
(2)頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療;孤立的高分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。必要時，合并前述治療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴結(jié)清除術(shù)合并化療。
(3)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：根據(jù)病理類型，考慮采用適當(dāng)化療或放療。原發(fā)灶不明的頸內(nèi)靜脈區(qū)轉(zhuǎn)移癌，特別是頸中及上區(qū)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)上述治療后，有20%～50%的患者可獲3年生存率。少數(shù)5年以上生存。轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌治療效果較好，腺癌甚差，尤其鎖骨上轉(zhuǎn)移性腺癌，極少長期控制。
長期生存者，其相關(guān)因素可能是：①放療病例，轉(zhuǎn)移癌可能與隱性原發(fā)灶同被包括在射野內(nèi)，為放療所控制;②轉(zhuǎn)移癌可能即為原發(fā)癌，如鰓裂源癌或頜下腺鱗狀細(xì)胞癌;③原發(fā)性癌長期處于非活動狀態(tài)。
(1)適應(yīng)證與禁忌證：
①適應(yīng)證：口腔頜面部某些惡性腫瘤，臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而原發(fā)病灶已被控制或可以徹底切除者;口腔頜面部某些惡性程度較高或易于發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，雖臨床尚未發(fā)現(xiàn)可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)考慮此手術(shù);已證實頸部為轉(zhuǎn)移癌，但未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，頸部轉(zhuǎn)移灶迅速擴(kuò)大者。
②禁忌證：原發(fā)灶不能切凈，也不能用其他治療方法控制者;已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶已侵及顱底者;轉(zhuǎn)移灶與頸部主要器官已有粘連，或全身衰弱年老患者，或頸淺淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者，此手術(shù)應(yīng)慎重考慮。
(2)類型選擇：頸淋巴結(jié)清掃術(shù)有3種劃分標(biāo)準(zhǔn)。
①根據(jù)有無淋巴結(jié)臨床轉(zhuǎn)移劃分：
A.頸選擇性清掃術(shù)(elective neck dissection)：應(yīng)用于cNO患者，即臨床未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但根據(jù)原發(fā)灶情況(腫瘤部位、病理分化程度、T分類、以往治療等)來判斷，有較大可能的潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如口腔癌及聲門上型喉癌，有大約30%患者有潛在的轉(zhuǎn)移灶。有人主張立即手術(shù)頸部。
B.頸治療性清掃術(shù)(therapeutic neck dissection)：應(yīng)用于cNl～3患者，即臨床已確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
兩手術(shù)范圍均為Ⅰ～Ⅴ區(qū)頸全淋巴結(jié)清掃。如原發(fā)灶為中線器官(喉、下咽、頸段食管、甲狀腺)，加用Ⅵ區(qū)清掃。
②根據(jù)切除組織范圍劃分：
A.頸經(jīng)典性清掃術(shù)(comprehensive neck dissection)：切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)外靜脈、頸橫動脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等，連同這一解剖范圍內(nèi)的淋巴結(jié)(通常為頜下淋巴結(jié)區(qū)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下區(qū)，頸后三角淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié))全部切除(圖7)。
B.頸改良性清掃術(shù)(modified neck dissection)：又稱頸功能性清掃術(shù)(functional neck dissection)，這是20世紀(jì)年代以后根據(jù)臨床經(jīng)驗改良經(jīng)典性清掃，減少手術(shù)范圍及手術(shù)創(chuàng)傷。保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及脊副神經(jīng)。適用于淋巴結(jié)在3cm以下的N1病例(圖8)。
臨床資料表明，如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，頸改良性清掃術(shù)后的頸部復(fù)發(fā)率并不高于同等N分期的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Medina收集文獻(xiàn)報告5篇，共1 530例，改良性頸清掃術(shù)后，病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，3年復(fù)發(fā)率在3.7%～30.4%之間 。
③根據(jù)手術(shù)范圍劃分：
A.頸全清掃術(shù)：切除Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。Ⅵ區(qū)根據(jù)原發(fā)灶部位決定(圖9)。
B.頸分區(qū)性(局限性)清掃術(shù)(selective neck dissection)：這是90年代后改進(jìn)的手術(shù)。其原則是根據(jù)原發(fā)灶情況，清掃最可能轉(zhuǎn)移部位的分區(qū)淋巴結(jié)。主要針對cN0及cNl病變。手術(shù)可分為：
a.頸肩胛舌骨肌上清掃術(shù)(supraomohyoid ND)：清除Ⅰ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織，清掃的上界同頸清掃，下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉點，后界為頸叢神經(jīng)皮支和胸鎖乳突肌后緣(圖10)。適用于口腔癌、口咽癌N0～N1患者。
b.頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)(lateral ND)：清除頸部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織，清掃的上界為二腹肌后腹，外界為胸鎖乳突肌后緣，前界從上至下依次為頜下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外緣(下頸部為胸骨舌骨肌后面)，下界為鎖骨(圖11)。適用于喉癌、下咽癌、甲狀腺癌等患者。
c.頸后側(cè)清掃術(shù)(posterior lateral ND)：清除枕下、耳后、頸后三角(第V區(qū))，頸內(nèi)靜脈鏈上中下區(qū)(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織(圖12)。適用于頸后及后枕部腫瘤。
d.頸前區(qū)清掃術(shù)(anterior compartment ND)：清除第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜前、氣管前、氣管旁及甲狀腺周圍淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織，清掃上界為舌骨，下界為胸骨切跡，外界為頸動脈(圖13)。適用于喉、下咽、甲狀腺等腫瘤。
C.頸擴(kuò)大清掃術(shù)(extended radical neck dissection)：除清掃所切除的頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)外，另外還清掃頸部第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)(喉、下咽、氣管食管周圍淋巴結(jié))、或相鄰部位(如上縱隔)淋巴結(jié)、或相鄰部位淋巴結(jié)(如上縱隔)、或根據(jù)腫瘤切除需要，還另外切除在頸清掃應(yīng)保留的解剖結(jié)構(gòu)(如頸外動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)或椎前肌肉等)。
(4)并發(fā)癥及其處理：
①傷口出血：應(yīng)判斷為一般出血還是大血管有破口。手術(shù)后24h內(nèi)有傷口出血應(yīng)立即返回手術(shù)室止血。如為頸總動脈出血應(yīng)及時縫合。
②頸部神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)等均在清掃術(shù)中容易被損傷。主要是因為手術(shù)醫(yī)師對解剖不熟所致。醫(yī)師在幾個關(guān)鍵部位解剖應(yīng)該在鑒別神經(jīng)后，保護(hù)好神經(jīng)，再進(jìn)行其他切割操作。神經(jīng)誤傷后可以縫合修復(fù)，但難以全部恢復(fù)。
③頸部皮膚裂開或壞死：手術(shù)后切口壞死有兩個原因，其一：切口設(shè)計不佳造成皮膚缺血;其二，足量化療后。切口有壞死要擴(kuò)創(chuàng)，要勤更換敷料，清潔傷口，利于肉芽生長。
④顱內(nèi)壓升高和面部水腫：雙側(cè)頸清掃切除頸內(nèi)靜脈后，頭頸部的靜脈回流就會發(fā)生障礙。面部即出現(xiàn)水腫，也可能發(fā)生腦水腫，甚至失明。治療主要是使用皮質(zhì)激素或間斷使用利尿藥物。隨著時間推移，水腫會有一定程度的改善。預(yù)防辦法包括避免雙側(cè)同期頸清掃術(shù)。
⑤氣胸：少見，主要是由于氣體從頸部進(jìn)入縱隔，當(dāng)縱隔氣體過多時可以經(jīng)縱隔胸膜進(jìn)入胸腔。另一少見原因是由于手術(shù)時在前斜角肌前緣或后緣解剖過深，直接損傷胸膜頂，造成氣胸。主要出現(xiàn)在肺氣腫患者或瘦弱患者，壁層胸膜頂位置上升到鎖骨以上所至。發(fā)現(xiàn)后請麻醉醫(yī)師膨脹肺，增加胸腔壓力，排出胸內(nèi)氣體，縫合胸膜頂周圍軟組織。手術(shù)結(jié)束時如胸內(nèi)氣體仍多，在第二前肋間做胸腔引流。
⑥乳糜漏：胸導(dǎo)管損傷多因在鎖骨上部位手術(shù)操作時淋巴管破裂所致。應(yīng)重返手術(shù)室打開傷口，進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，最好應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移肌瓣覆蓋頸部胸導(dǎo)管損傷處。
3.放射治療 對原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院采取的治療原則是：頸部轉(zhuǎn)移性低分化癌和未分化癌首選放療，N1期分化好的鱗癌，首選手術(shù)或放療(殘存灶應(yīng)行挽救性頸清掃)均可，無手術(shù)指征的晚期病例和拒絕手術(shù)治療的部分病例單純放療也可達(dá)到姑息性治療的目的。對于同側(cè)固定的巨大淋巴結(jié)或雙側(cè)轉(zhuǎn)移固定的淋巴結(jié)，應(yīng)首先考慮術(shù)前放療，如有殘存灶可行挽救性手術(shù)。N2及N3期鱗癌，首選手術(shù)治療，腺癌以手術(shù)治療為主;鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)首選單純放療，如有殘存可行挽救性手術(shù)。
(1)照射野：對于原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移癌是否要對頸部淋巴結(jié)以外的頭頸部黏膜進(jìn)行照射和僅行同側(cè)照射，或雙側(cè)照射目前仍有爭議。
對于潛在原發(fā)部位的照射可根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移部位來確定。如Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的照射野往往較小，或可單純行手術(shù)治療;而Ⅱ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則治療部位應(yīng)包括鼻咽和口咽;Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則推薦治療全咽加喉，但也有作者認(rèn)為可僅治療鼻咽(應(yīng)包括咽后淋巴結(jié))和口咽，理由是下咽和喉癌的隱性原發(fā)灶的檢出率較低，且并發(fā)癥較多。
①全頸加全咽部野：主要用于上頸和中頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌、低分化癌和未分化癌的病例。照射野應(yīng)包括韋氏環(huán)、下咽、喉和雙頸、鎖骨上淋巴結(jié)(圖14)。該法可提高局部控制率，但由此帶來的急性和持續(xù)性的不良反應(yīng)(如口干)對患者的生存質(zhì)量造成較大影響。
根據(jù)患者的具體情況(如頸部較短)、淋巴結(jié)的病理類型、淋巴結(jié)的部位和可疑原發(fā)灶部位，可進(jìn)行個體化設(shè)計。
A.大面頸聯(lián)合野：照射野包括潛在黏膜原發(fā)灶及雙全頸和鎖骨上淋巴結(jié)。
B.小面頸聯(lián)合野：照射野包括韋氏環(huán)、口咽或下咽、上頸淋巴結(jié)加中下頸淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)野。對于頸部淋巴結(jié)較小、估計原發(fā)灶可能來源于韋氏環(huán)的病例，照射野可采用面頸野+下頸野的照射技術(shù)(圖15A，B)，而Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)受累時可采用頸野+中下頸照射野(圖15C，D)，頸部較短或頸部腫瘤較大分野較困難者可采用圖13所示之照射野。
鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、可疑原發(fā)灶部位及患者一般狀況等，采用全頸照射野、中下頸照射(圖15D)或僅下頸鎖骨上腺癌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發(fā)灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月后可行手術(shù)營救。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射淋巴結(jié)照射(圖15B)。
②單純頸部照射：常用于腺癌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發(fā)灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月后可行手術(shù)營救。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射。
③局部受累淋巴結(jié)照射：主要用于晚期腫瘤的低姑息減癥治療。
(2)照射劑量：預(yù)防照射劑量為50Gy/5～5.5周(注意脊髓劑量不應(yīng)超過36～40Gy);可疑原發(fā)部位劑量60 Gy/6～7周;受累淋巴結(jié)部位腫瘤劑量70Gy/7～8周。
(3)不良反應(yīng)和(或)并發(fā)癥：
①急性不良反應(yīng)：放射治療的急性不良反應(yīng)有皮膚和黏膜反應(yīng)，以及由黏膜反應(yīng)引起的暫時性的咽部疼痛和進(jìn)食困難，其程度與照射野的大小、照射劑量、劑量分割、采用的照射技術(shù)和個體差異有關(guān)，以WHOⅡ度、Ⅲ度反應(yīng)較常見，一般經(jīng)對癥處理可以緩解，放療結(jié)束后癥狀可以自行消失。
②放射性晚反應(yīng)：常見的有放射性皮膚和軟組織纖維化、口干、吞咽困難、放射性齲齒，其他有張口困難。放射性脊髓炎，喉和氣管軟骨壞死、喉水腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥和放射致癌均較少見。
③放療加手術(shù)的并發(fā)癥：主要并發(fā)癥包括喉水腫、軟組織纖維化、傷口不愈合和感染等。已有證據(jù)證明，全甲狀腺和垂體受照射后，其甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高(>30%～40%)。
(二)預(yù)后
頸淋巴轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后受多種因素的影響。
1.療效 原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌的預(yù)后基本與其他頭頸部腫瘤相同，手術(shù)和放療的3年無瘤生存率為Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，頸部失敗率為45.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為26.2%，原發(fā)灶出現(xiàn)率為8.2%。
2.其他影響因素
(1)N分期：N分期是原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的主要預(yù)后因素。隨著N分期的增加，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也隨之增加，而生存率和局部控制率均下降。文獻(xiàn)報道，治療后局部控制率Nl為100%，N2為80%～81%，N3為46%;遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率Nl為0，N2為7%～14%，N3為26%。單個頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)失敗率為5%(3/67)，多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的失敗率為17%(9/47)。
(2)淋巴結(jié)包膜受侵：淋巴結(jié)包膜受侵與否是僅次于N分期的影響預(yù)后的重要的潛在因素。美國MD Anderson癌癥中心對136例原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行分析，有64%(87/136)淋巴結(jié)包膜受侵，治療后局部淋巴結(jié)失敗率為17%，而無淋巴結(jié)包膜受侵的病例無一例復(fù)發(fā)。
(3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位：原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的部位與預(yù)后有一定的關(guān)系。一般認(rèn)為上、中頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后好;下頸、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后差，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的資料顯示，前者治療后5年無原發(fā)灶出現(xiàn)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為92.5%和74.8%，而后者分別為59.7%和29.2%。
(4)治療方法：治療方法的選擇對療效有一定的影響。Nl病例頸清掃加術(shù)后放療的同側(cè)頸部復(fù)發(fā)率為7%，單純手術(shù)治療的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率約為34%，5年總生存率約為66%。采用面頸聯(lián)合野放射治療后的病例，2年原發(fā)灶出現(xiàn)率<10%，5年<15%，10年為20%，基本與第2原發(fā)癌的發(fā)病率相同。對于接受放療的患者無論是否接受頸清掃術(shù)，其主要的失敗形式是頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
(5)放射治療設(shè)計：照射技術(shù)的不同也是影響預(yù)后的因素之一。據(jù)報道黏膜潛在原發(fā)灶加頸部照射和單純頸部照射其原發(fā)灶出現(xiàn)率、淋巴結(jié)失敗率和5年生存率分別為：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%(表5)。
也有報道N1病例僅同側(cè)頸部淋巴結(jié)單純放療的頸部控制率為80%，而雙側(cè)頸部放療的頸部控制率為100%。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料顯示，全頸部照射并且照射劑量≥50Gy者，5年頸部控制率分別為61.7%和70.4%，部分頸部照射和全頸部照劑量<50Gy者，則分別為33.1%和45.3%。
(6)隱性原發(fā)灶出現(xiàn)：據(jù)統(tǒng)計，大約有20%患者查出或自己出現(xiàn)原發(fā)灶;有16%的患者，甚至于尸檢都找不到原發(fā)灶。隱性原發(fā)灶出現(xiàn)后挽救成功率較低，其5年生存率明顯低于原發(fā)灶未出現(xiàn)的病例，兩者的5年生存率分別為30%和60%。
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