胃急性擴張
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胃急性擴張(acute dilatation of stomach)是指胃和十二指腸內(nèi)由于大量氣體、液體或食物潴留而引起胃和十二指腸上段的高度擴張。Rokitansky于1842年首先描述了1例胃急性擴張病人的尸檢結(jié)果，F(xiàn)agge于1873闡述了胃急性擴張的臨床特征及其治療，從此開始了人們對這種疾病的深入研究。
胃急性擴張時內(nèi)容物在胃及十二指腸內(nèi)潴留而不能被吸收，故常發(fā)生反復(fù)嘔吐，造成失水和電解質(zhì)丟失，出現(xiàn)酸堿失衡以及血容量縮減和周圍循環(huán)衰竭。胃壁因過度伸張、變薄或因炎性水腫而增厚，或因血運障礙胃壁壞死、穿孔，引起腹膜炎和導(dǎo)致休克。十二指腸橫部受腸系膜上動脈的壓迫，可能發(fā)生壓迫性潰瘍。胃急性擴張通常為腹部手術(shù)后或某些慢性消耗性疾病及長期臥床患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)報道多因暴飲暴食所致。
目錄 |
胃急性擴張的病因
(一)發(fā)病原因
急性胃擴張的發(fā)病機制尚不十分清楚，其發(fā)病原因可能與下列因素有關(guān)：
1.神經(jīng)肌肉功能障礙 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、麻醉、情緒緊張、手術(shù)等均可強烈刺激神經(jīng)系統(tǒng)(包括體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng))，使其發(fā)生功能紊亂，尤其是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能紊亂，引起胃壁的反射性抑制，使胃壁肌肉張力降低，進(jìn)而形成擴張。
2.暴飲暴食 短時間內(nèi)攝入過量食物，尤其富有產(chǎn)氣和纖維素的食物，如紅薯、蘿卜等，使胃的肌肉受到過度的牽伸而超過其限度，胃壁發(fā)生反射性麻痹而發(fā)生擴張。
麻醉時氣管導(dǎo)管誤插入胃內(nèi)加壓給氧和癔病性吞氣癥引起的急性胃擴張亦屬此種原因。
3.急性機械性胃十二指腸梗阻 胃和十二指腸的機械性梗阻均可成為急性胃擴張的發(fā)病誘因，?？梢娤铝星闆r：
(1)急性胃扭轉(zhuǎn)：由于胃周圍的韌帶松弛，進(jìn)食后或胃部發(fā)生腫瘤時，可由于重力作用使胃發(fā)生完全或不完全性扭轉(zhuǎn)并使十二指腸曲折壓迫，使胃內(nèi)容物排空受限發(fā)生淤滯而致胃壁擴張。
(2)腸系膜上動脈壓迫：十二指腸水平段位于腸系膜上動脈和腹主動脈之間，如果腹主動脈和腸系膜上動脈之間的角度小，使十二指腸水平段發(fā)生急性或慢性受壓或暴飲暴食后胃的重力向下過度牽引而使胃向下垂，膨脹的胃將結(jié)腸和小腸推向盆腔，使腸系膜上動脈更加緊張，加重對十二指腸水平部的壓迫，使胃十二指腸的擴張加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致急性胃擴張的發(fā)生。
(3)先天性畸形：此種原因引起的急性胃擴張多發(fā)生于小兒，可見于下列幾種情況：
①腸系膜上動脈的位置過低，血管過短。
②先天性胃肌缺損：胃壁肌層缺損失去張力所致。
③環(huán)狀胰腺、幽門肥厚等。
(4)其他原因：如脊髓疾病，十二指腸和幽門的炎癥、腫瘤、狹窄，水電解質(zhì)失衡、過度吸氧、服用產(chǎn)氣藥物、毒素作用以及軀干石膏褲壓迫過緊等，均可成為發(fā)病誘因。
以上諸因素可能成為1種或多種互相作用而致病，彼此相互影響。
(二)發(fā)病機制
胃擴張后勢必將小腸推向下方，使腸系膜上動脈和腸系膜拉緊，壓迫十二指腸橫部，使胃、十二指腸內(nèi)容淤滯;胃液，膽汁及胰液的潴留又刺激胃及十二指腸黏膜分泌增加，進(jìn)一步使胃擴張加重;加重了的胃擴張進(jìn)一步推擠小腸及牽拉腸系膜，刺激內(nèi)臟神經(jīng)，加重胃、十二指腸麻痹。如此往復(fù)不已，形成惡性循環(huán)。
1.病理生理 在急性胃擴張時，由于胃竇部受到機械性刺激，胃泌素分泌增多，進(jìn)而促進(jìn)了胃酸的分泌。當(dāng)十二指腸橫部受到腸系膜上動脈及腸系膜的壓迫后，膽汁及胰液不能下行，也反流到胃中，使胃明顯擴張。在本病的早期病人可有頻繁的嘔吐，但當(dāng)胃壁完全麻痹并隨著內(nèi)容的劇增而變成菲薄之后，病人反而不能嘔吐以減輕胃內(nèi)張力，使胃繼續(xù)漲大，有時幾乎占據(jù)整個腹腔。
胃擴張發(fā)生后，胃壁擴張變薄，使胃壁內(nèi)的低壓力、壁薄的靜脈血流首先受阻，而壁厚、壓力大的動脈血流尚可流動，發(fā)生血液淤滯，靜脈壓增高，產(chǎn)生被動性滲出;因胃黏膜的吸收功能和胃的排空功能障礙使大量的液體和氣體滯留于胃內(nèi)，使體液大量丟失。同時丟失大量的電解質(zhì)，導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，又加重胃擴張的病情，發(fā)生脫水、低鉀、低氯、低鈉血癥。最后發(fā)生低氯低鉀性堿中毒。此時血液中的pH值及二氧化碳結(jié)合力上升，鉀、鈉、氯值下降。
急性胃擴張發(fā)展到一定程度之后，又可引起一系列血流動力學(xué)改變。由于門靜脈受壓引起內(nèi)臟淤血及門靜脈壓力升高;當(dāng)下腔靜脈亦受到壓迫時，將進(jìn)一步使回心血量減少及心排血量減少。脫水、血容量不足、血壓下降而發(fā)生低血容量性休克;腎血流灌注不良可發(fā)生急性腎功能衰竭;電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可導(dǎo)致心律失常、心功能障礙，發(fā)生循環(huán)呼吸功能衰竭，如不救治，最終導(dǎo)致死亡。
2.病理形態(tài) 由于胃壁的擴張，黏膜而變得平滑，皺襞消失，表面有廣泛出血、糜爛或潰瘍。胃壁可呈部分壞死。變?yōu)榘岛诨疑?，?a href="/index.php?title=%E8%83%83%E5%BA%95&action=edit&redlink=1" class="new" title="胃底（尚未撰寫）" rel="nofollow">胃底較為常見。胃內(nèi)有大量氣體和黑棕色液體或存有大量所攝入之未消化的食物，液體量可達(dá)3000～8000ml，甚至更多。
胃急性擴張的癥狀
發(fā)病常于暴飲暴食后1～2h或術(shù)后、創(chuàng)傷后數(shù)小時至1～2周出現(xiàn)癥狀。
1.腹痛、腹脹 突然或逐漸發(fā)生上腹部或臍周持續(xù)性脹痛或隱痛，陣發(fā)性加重。腹痛常不劇烈。
隨著腹痛的發(fā)生，出現(xiàn)腹脹。開始為上腹飽脹、膨隆，可見胃型但無胃蠕動波。腹脹逐漸加重，范圍擴大至整個腹部，全腹部膨隆，患者感覺腹脹特別嚴(yán)重。叩診為鼓音，可聞?wù)袼簟Ｈ缥竷?nèi)為液體或食物，叩診鼓音不顯著而呈濁音或?qū)嵰簟?a href="/w/%E8%82%A0%E9%B8%A3%E9%9F%B3" title="腸鳴音">腸鳴音減弱或消失，上腹或臍周可有壓痛，無肌緊張及反跳痛。若有胃穿孔或破裂時，則壓痛和反跳痛極為明顯并有明顯之反跳痛與肌緊張，體溫升高，出現(xiàn)感染中毒的表現(xiàn)。
2.惡心、嘔吐 隨著腹痛、腹脹加劇，惡心和嘔吐也隨之加劇。嘔吐特點為頻繁而無力，甚至呈不自主地外溢樣嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食物和棕綠色或棕褐色腐酸臭的液體，早期可有膽汁樣物。有時可見有血性液體。嘔吐后腹脹仍不緩解，全身癥狀也無改善反而病情漸漸加重。發(fā)病早期可有少量的排氣、排便，后期大部分病人停止排便。
3.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 由于頻繁嘔吐和胃內(nèi)大量液體滯留，導(dǎo)致電解質(zhì)和胃酸的丟失，發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂甚至休克。表現(xiàn)為面色蒼白，精神淡漠、煩躁不安、躁動、嚴(yán)重口渴、眼窩凹陷、皮膚四肢厥冷而干燥，血壓下降，甚至測不到血壓，尿少或無尿，呼吸短促呈胸式呼吸，進(jìn)而出現(xiàn)嗜睡或昏迷狀態(tài)，體溫降低，甚至不升等衰竭表現(xiàn)。
根據(jù)有暴飲暴食或創(chuàng)傷、手術(shù)等病史，突然或逐漸出現(xiàn)上腹或全腹脹痛，腹部膨隆，頻繁無力的嘔吐，嘔吐物為食物或棕褐色酸臭性液體，嘔吐后腹脹不緩解而病情逐漸加重，迅速發(fā)生脫水和休克現(xiàn)象。如考慮到急性胃擴張，診斷并無困難。不典型或小兒急性胃擴張常被誤診為其他急腹癥。
胃急性擴張的診斷
胃急性擴張的檢查化驗
1.血常規(guī) 血紅蛋白、紅細(xì)胞均增高，白細(xì)胞總數(shù)常不高，但胃穿孔后白細(xì)胞可明顯增多并有核左移。
2.血清電解質(zhì) 血鉀、鈉、氯降低，血鉀有時可低達(dá)3mmol/L，鈉可低達(dá)96mmol/L，氯可低達(dá)66.6mmol/L或更低。
3.血氣分析 可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重堿中毒表現(xiàn)，二氧化碳結(jié)合力可高達(dá)49.39mmol/L(110Vol%)。
5.尿常規(guī) 尿比重增高，可出現(xiàn)蛋白和管型等。
1.X線檢查
(1)立位腹部平片：可見左上腹部密度增高，胃腔明顯擴張積液，胃內(nèi)有1～2個寬大的液氣平面，液平面的寬度多超過腹部橫徑的一半。液平面多分為2層，上層為稀薄液體，下層為未消化的密度較高的固體食物。
(2)臥位腹部平片：可見一巨大的明顯充氣擴張的胃腔，由上腹部至盆腔，占據(jù)腹部的大部分，其余大、小腸亦可見有少許積氣，但無擴張。
(3)稀鋇造影：顯示鋇劑進(jìn)入擴張的胃腔內(nèi)。如為梗阻性胃擴張，胃壁有蠕動波形成的切跡，如為麻痹性胃擴張則胃壁較光滑。
2.B超檢查 胃擴張的聲像特點為：空腹檢查胃腔明顯擴張;胃腔內(nèi)見大量液體及散在點狀高回聲顆粒;胃壁變薄、蠕動消失。
胃急性擴張的鑒別診斷
1.急性機械性腸梗阻 常為中腹部脹痛伴有持續(xù)性絞痛陣發(fā)性加重?？梢娔c型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)并有金屬音，嘔吐為噴射狀，嘔吐物可有腸內(nèi)容物，體溫及白細(xì)胞增高。腹部X線平片可見多個階梯狀腸管氣液平面或小腸脹氣，無巨大之胃泡和寬闊的氣液平，以上均可與急性胃擴張相鑒別。
2.腹膜炎 腹膜炎本身即可誘發(fā)急性胃擴張。若為單純性腹膜炎而無急性胃擴張時鑒別較易。腹膜炎常有原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)而后發(fā)展為腹膜炎的病史，病史較長，嘔吐不甚頻繁，嘔吐量不多，亦無棕褐色酸臭之胃內(nèi)容物。腹部有明顯的腹膜刺激癥，白細(xì)胞及體溫增高。腹膜炎之晚期所致腸麻痹有時不易與急性胃擴張相鑒別。
3.腸麻痹 與急性胃擴張不易鑒別，腸麻痹也常于手術(shù)、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激狀況下發(fā)生或為腹膜炎之晚期表現(xiàn)，主要累及小腸，故以小腸擴張最為明顯，腹中部可見腸型，無胃內(nèi)震水音，嘔吐較明顯，嘔吐量較多，可有棕黃色糞臭樣腸內(nèi)容物。抽出的胃內(nèi)氣體和液體量也較胃擴張為少。
4.急性胰腺炎 發(fā)病早期有暴飲暴食史和腹脹腹痛、嘔吐及發(fā)熱等表現(xiàn)，常不易與急性胃擴張鑒別，但可通過急性胰腺炎上腹劇痛，腹脹較輕，且上腹有壓痛，輕度肌緊張，淀粉酶增高，X線無特異性表現(xiàn)，B超和CT可發(fā)現(xiàn)腫大之胰腺或腫塊(囊腫)、胃腸減壓抽出之胃液量不多，且無酸臭棕褐色胃液等，經(jīng)詳細(xì)查體和詢問病史能加以鑒別。
胃急性擴張的并發(fā)癥
胃的極度擴張，使水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，可并發(fā)低鉀、低氯、低鈉血癥和低氯低鉀性堿中毒;有效循環(huán)血容量的銳減和門脈系統(tǒng)壓力的增高，可致血流動力學(xué)異常，出現(xiàn)低血容量性休克、急性腎功能衰竭、心功能障礙，以致循環(huán)呼吸功能衰竭。此為胃擴張病人致死的主要原因。
胃急性擴張的預(yù)防和治療方法
1.加強飲食衛(wèi)生宣傳，防止暴飲暴食，避免過量進(jìn)食后立即進(jìn)行強體力勞動，尤其農(nóng)忙季節(jié)更應(yīng)注意。
2.在創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉等應(yīng)激狀況下發(fā)現(xiàn)上腹脹滿，頻繁嘔吐時，應(yīng)早置胃管進(jìn)行有效的胃腸減壓并注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
3.腹部手術(shù)中，應(yīng)愛護(hù)組織和器官，盡量減少對臟器的翻弄，減少刺激，以便術(shù)后盡快恢復(fù)其功能。
4.病人應(yīng)盡早進(jìn)行床上和床下活動，變更體位，避免腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫，尤其有腸系膜上動脈壓迫綜合征或先天性畸形者。
胃急性擴張的西醫(yī)治療
(一)治療
急性胃擴張一旦發(fā)生，即應(yīng)積極治療。其治療目的應(yīng)為：①去除引起急性胃擴張的病因和清除胃內(nèi)過量的內(nèi)容物;②及時補充和糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào);③促進(jìn)胃功能的恢復(fù)。根據(jù)病情需要可先后采用如下治療措施：
1.禁食水 病人就醫(yī)前常因煩渴而大量地飲水，加重胃擴張的病情發(fā)展，因此必須禁食水。
2.清除胃內(nèi)容物 經(jīng)鼻或口放置胃管，進(jìn)行胃減壓。如胃內(nèi)容物較黏稠，可更換較粗胃管進(jìn)行抽吸，將胃內(nèi)之氣體和液體完全抽盡，然后用溫鹽水反復(fù)進(jìn)行胃腔沖洗，胃內(nèi)情況好轉(zhuǎn)后接胃腸減壓器進(jìn)行持續(xù)胃減壓，直到抽出胃液量減少，色變淡，酸臭味消失和腹部情況恢復(fù)正常為止。如為暴飲暴食所致，食物殘渣較大或極為黏稠，不易用胃管清除時，可行胃切開取出胃內(nèi)容物的措施并于術(shù)中沖洗胃腔，術(shù)后持續(xù)減壓或胃造瘺減壓。
3.水與電解質(zhì)的補充 急性胃擴張發(fā)生后，既丟失水和鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，也存在著代謝性堿中毒。治療時應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，安排治療措施的先后次序。一般應(yīng)先補充血容量，尤其發(fā)生低血容量休克時，及時補足血容量可改善微循環(huán)，糾正組織缺氧及缺血，改善腎臟的血流灌注，有利于防止急性功能衰竭的發(fā)生和代謝產(chǎn)物的排出，同時可調(diào)節(jié)體液的酸堿平衡。
如果病人處于休克狀態(tài)，經(jīng)上述處理后，休克仍不能糾正，可適當(dāng)補充全血、血漿或血漿代用品，以維持血漿的膠體滲透壓并給予適量的激素，如氫化可的松或地塞米松(氟美松)等治療，有益于休克的糾正，補液過程中，如發(fā)生手足搐搦時，可給予葡萄糖酸鈣靜脈注射。
在治療體液代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)過程中，應(yīng)當(dāng)重視機體的調(diào)節(jié)功能，必須根據(jù)病人的具體情況，合理安排補液的內(nèi)容和次序，隨時調(diào)整輸液的速度和內(nèi)容，對于應(yīng)用公式計算的補充量，應(yīng)靈活掌握，切忌生搬硬套，最好先輸入計算總量的1/3～1/2，觀察病情變化和血氣、尿量監(jiān)測結(jié)果，隨時進(jìn)行調(diào)整補充。
4.促進(jìn)胃功能的恢復(fù) 恢復(fù)胃功能的治療應(yīng)貫穿在整個治療過程之中。在上述治療措施實施之中同時進(jìn)行胃功能的治療，除上述的溫鹽水洗胃外，還可酌情采用下列措施。
(1)腎囊封閉：一般在胃內(nèi)容物完全清除后，胃功能未恢復(fù)時應(yīng)用。雙側(cè)腎囊用0.25%普魯卡因各60～100ml進(jìn)行封閉。
(2)針刺治療：可促進(jìn)胃腸蠕動功能，有利于胃功能的早期恢復(fù)。
5.抗膽堿脂酶的應(yīng)用 增強胃肌的收縮作用，恢復(fù)胃腸道之蠕動。新斯的明0.5～1mg/次，皮下或肌內(nèi)注射。
6.手術(shù)療法 過去認(rèn)為急性胃擴張的手術(shù)療法效果不佳，但某些病例尤其暴飲暴食者，經(jīng)胃腸減壓不能有效地清除胃內(nèi)滯留物者，應(yīng)及早手術(shù)，以便清除胃內(nèi)容物，去除發(fā)病原因。非暴飲暴食者，也應(yīng)于非手術(shù)治療12h仍無效、胃內(nèi)容物不能有效清除時，及時進(jìn)行手術(shù)治療。
(1)適應(yīng)證：①暴飲暴食者，由于胃內(nèi)食物殘渣過大或液體黏稠，用一般胃管或粗胃管減壓無效者;②懷疑或確定有胃穿孔、破裂或胃壁壞死者;③胃功能紊亂長期存在、短時期內(nèi)難以恢復(fù)者;④急性胃擴張因胃或十二指腸梗阻為誘因者。
(2)術(shù)式的選擇：根據(jù)病人的具體情況及手術(shù)所見，采用不同的術(shù)式：
①單純胃壁切開減壓術(shù)：適于胃內(nèi)容物黏稠或殘渣過大者，減壓后可同時用溫鹽水沖洗胃腔，最好放置胃造瘺管，術(shù)后持續(xù)減壓和沖洗胃腔。
②胃壁部分切除術(shù)：將壞死部分的胃壁予以切除并同時清除胃腔內(nèi)容物。
③高位空腸造瘺術(shù)：適于清除胃內(nèi)容物后，長期胃功能不恢復(fù)者，以便通過空腸造瘺管維持營養(yǎng)。
⑤胃部分切除術(shù)：適于合并潰瘍病、腫瘤以及胃壁壞死范圍較大者。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腹腔污染明顯，則應(yīng)行腹腔沖洗和引流術(shù)。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)上述1～5項治療措施。
(二)預(yù)后
胃急性擴張是急癥，若治療不及時，病死率可高達(dá)60%。在腹部大手術(shù)后，采用胃腸減壓以防止其發(fā)生是防治的要點。正因為近代外科術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的進(jìn)步，在腹部大手術(shù)后普遍采用胃腸減壓、術(shù)后變換體位和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的預(yù)防措施，術(shù)后胃急性擴張的發(fā)生率和病死率已大大降低。單純性胃急性擴張若能及時診斷與治療，大部分預(yù)后良好;伴有休克、胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者，預(yù)后較差。
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