肺曲菌病
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中文名稱: 肺曲菌病
英文名稱: pulmonary aspergillosis 肺曲菌?。╬ulmonary aspergillosis）致病菌主要為煙曲菌，少數(shù)為黃曲菌、土曲菌、黑曲菌、棒狀曲菌、構巢曲菌及花斑曲菌等。我國從1949年到1988年底陸續(xù)報告的呼吸道曲菌感染約300多例，然而1972年以前的總數(shù)僅47例。肺部曲菌病絕大多數(shù)為繼發(fā)感染，原發(fā)者極為罕見。臨床上一般將本病分為曲菌球、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病(ABPA）和侵襲性肺曲菌病（IPA)三種類型。
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癥狀
曲菌球患者無明顯全身癥狀，但有得利咯血和咳嗽。肺內(nèi)孤立的新月型透亮區(qū)球型灶，為其典型X型表現(xiàn)。
ABPA一般發(fā)生在特應性體質(zhì)基礎上，呈反復發(fā)作性喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血。體檢兩肺布滿哮鳴音，肺浸潤部位有細濕羅音。胸部X線示肺葉、段分布的浸潤病灶，常為游走性；肺實變，或因粘液栓塞支氣管致肺段或肺葉不張，便無葉間裂移位，長期反復發(fā)作可導致中心支氣管擴張，受累的段或亞段支氣管呈囊狀擴張，而遠端正常。車軌線樣、平行線、環(huán)狀、帶狀或牙膏樣、指套狀等陰影亦常能見到。血嗜酸粒細胞增多。血清IgE濃度升高。曲菌浸出液作皮內(nèi)試驗可呈雙相反應：試驗15～20分鐘后，出現(xiàn)風團和紅暈反應，約0.5～2小時消退（Ⅰ型反應）；4～10小時再次觀察，在皮試局部出現(xiàn)Arthus反應，約24～36小時消退（Ⅲ型反應）。患者含曲菌特異性沉淀素，用濃縮的血清標本測定，陽性率達92%。
IPA患者病情嚴重。有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰、胸痛、咯血、呼吸困難，以及播散至其他器官引起的相應癥狀和體征。體檢發(fā)現(xiàn)肺部有干、濕羅音。X線早期可出現(xiàn)局限性或雙肺多發(fā)性浸潤，或結(jié)節(jié)狀陰影，病灶常迅速擴大融合成實變成壞死形成空洞；或突然發(fā)生大的、楔形的、底邊對向胸膜的陰影，類似于“溫和的”肺梗塞。少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液征象。
病因及發(fā)病機制
曲菌球是最常見的類型。曲菌常寄生于肺結(jié)核、支氣管肺囊腫、肺癌及結(jié)節(jié)病等慢性肺部疾病形成的空腔內(nèi)?？斩幢诤椭車姆谓M織部分破壞、肺泡內(nèi)出血、有大量慢性炎癥細胞浸潤和許多增生的小動、靜脈、呈瘤樣擴張，一般無菌絲侵入。洞內(nèi)有黃褐色球狀物，較松脆，切面有色素沉著，含成堆的有隔分支菌絲體，夾雜大量嗜酸性無定形物質(zhì)和紅細胞。ABPA是Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應的聯(lián)合作用。吸入的短鏈曲菌孢子陷在較大的節(jié)段支氣管分泌粘液中，形成菌絲體；其抗原與IgE致敏折肥大細胞發(fā)生特異性結(jié)合，釋放介質(zhì)，導致支氣管痙攣，支氣管粘膜通透性增加，抗原進入組織，引起肺和血內(nèi)嗜酸粒細胞增多。此外，曲菌抗原與IgG抗體結(jié)合形成免疫復合物，在補體參與下引起支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥，導致支氣管破壞、擴張和肺纖維化。支氣管壁和肺實質(zhì)有嗜酸粒細胞和單核細胞浸潤及肉芽腫形成，管腔內(nèi)有曲菌菌絲，但無菌絲侵入組織。IPA見于慢性消耗性疾病、菌群失調(diào)、免疫功能降低患者中。寄生在上呼吸道內(nèi)的曲菌侵入肺組織，發(fā)展成壞死性出血性肺炎，可引起化膿，形成多發(fā)性膿腫或肉芽腫，病灶邊緣可有小動脈栓塞。曲菌侵入肺血管導致血行播散，累及全身其他臟器。
診斷
從支氣管深部吸出分泌物，涂片找到菌絲，培養(yǎng)多次均陽性，有助于診斷。曲球菌典型的X線特征有診斷意義。曲菌抗原皮內(nèi)試驗和血清沉淀試驗陽性具診斷價值。發(fā)作性支氣管哮喘、周圍血嗜酸粒細胞增多、血清IgE升高、X線示肺浸潤灶，經(jīng)纖支鏡吸出分泌物涂片有曲菌菌絲，或培養(yǎng)有曲菌生長，即可診斷為變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病。透視下定位經(jīng)纖支鏡作肺活檢，對曲菌球和侵入性肺曲菌病有確診價值。
治療
治療原發(fā)病，去除感染因素。過敏性曲菌病要脫離致敏環(huán)境，有哮喘癥狀者用支氣管擴張劑或腎上腺皮質(zhì)激素。曲菌球一般對抗真菌藥物治療無效，應爭取手術治療。
變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病患者，經(jīng)氣管滴入或霧化吸入二性霉素B等抗真菌藥，雖對消滅支氣管內(nèi)曲菌有一定療效，但易復發(fā)。目前認為皮質(zhì)類固醇是治療本病最有效的藥物，可抑制變態(tài)反應、減少痰液，使支氣管管腔不利于曲菌種植。一般口服強的松0.5mg/kg/d，有助于肺浸潤吸收。2周后改為隔日一次，至少維持3個月。亦可聯(lián)合應用二性霉素B，霧化吸入療效較滿意。通常用氟美松2.5mg和二性霉素B5mg加入生理鹽水10ml中霧化吸入，每日2次，共1個月。對頑固性病者應作支氣管鏡沖洗，吸出粘稠的分泌物，保持氣道通暢，以提高藥物的療效。
IPA者主要采用抗真菌藥物治療。兩性霉素B為首選藥物，用法和劑量參閱“隱球菌病”。亦可合并應用利福平，450mg/d，空腹一次口服。因兩者聯(lián)合應用有協(xié)同作用。也可應用氟胞嘧啶。伊曲康唑（ifraconazole）抗真菌活性強，對曲菌感染具良好療效，用量200mg/d逐增至400mg/日，分～2次服用。對于頑固性或復發(fā)性、侵入性肺曲菌病患者，若病灶局限，可作部分肺切除。
肺曲菌病保健
1、肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)主要由煙曲菌引起。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力嚴重低下時才出現(xiàn)侵襲性曲菌病。
2、曲菌屬廣泛存在于自然界，空氣中到處有其孢子，在秋冬及陰雨季節(jié)，儲藏的谷草發(fā)熱霉變時更多。吸入曲菌孢子不一定致病，如大量吸入可能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。
3、引起肺曲菌病的多為熏煙色曲菌，常寄生在人的上呼吸道，某些慢性病患者及長期應用抗生素和激素類藥物致免疫功能低下者易發(fā)生本病。
參看文獻
《協(xié)和呼吸內(nèi)病學》蔡柏薔主編
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