老年跌倒
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跌倒是指一種突然意外的倒地現(xiàn)象。跌倒可發(fā)生于任何年齡，但老年人更多見，女性明顯高于男性(1.5∶1～2∶1)是因?yàn)槔夏昱曰顒?dòng)少、肌力差、平衡受損、認(rèn)識(shí)能力受損等因素比老年男性嚴(yán)重所致。由于跌倒可導(dǎo)致心理創(chuàng)傷、骨折及軟組織損傷等嚴(yán)重后果，影響老年人的心身健康，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為老年臨床醫(yī)學(xué)中一項(xiàng)很受重視的課題。
目錄 |
老年跌倒的病因
(一)發(fā)病原因
引起跌倒的原因是多方面的，在因跌倒而住院的老年人中，內(nèi)在原因占45%，外在原因占39%，原因不明者為16%。
1.內(nèi)在原因 人體的姿勢(shì)穩(wěn)定性取決于感覺器官、神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)功能和協(xié)調(diào)一致。任何一個(gè)系統(tǒng)的功能損害都可降低機(jī)體的穩(wěn)定性，導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。
(1)長期危險(xiǎn)因素：
①步態(tài)異常：步態(tài)是協(xié)同運(yùn)動(dòng)的復(fù)合體。協(xié)同運(yùn)動(dòng)的增齡性變化及許多病理改變都可引起老年人步態(tài)異常，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腔隙狀態(tài)、癡呆、帕金森病、卒中、正常壓力腦積水、慢性硬腦膜血腫、小腦性共濟(jì)失調(diào)、脊髓疾病及周圍神經(jīng)疾病等)、精神因素(抑郁癥)及其他因素(骨關(guān)節(jié)病甲狀腺功能低下、肌無力和藥物)等。老年人步態(tài)異常是發(fā)生跌倒的重要原因之一，值得臨床重視。
②平衡功能減退：視覺、聽覺、觸覺、前庭功能和本體感覺等功能都是維持人體平衡的重要因素。凡能影響上述功能的任何因素都能使平衡功能減退而發(fā)生跌倒。視敏度、暗適應(yīng)、周圍視力、對(duì)比敏感性和調(diào)節(jié)能力等增齡性變化和某些疾病(白內(nèi)障、黃斑變性及青光眼)，均可引起老年人視覺異常，因看不見某些障礙物而絆倒。戴雙焦眼鏡的老年人容易看錯(cuò)地面而失足跌倒，尤其是上下樓梯時(shí)。前庭功能對(duì)人體休息或身體加速移動(dòng)時(shí)保持立體定向有重要作用，并在運(yùn)動(dòng)時(shí)控制視力的穩(wěn)定。某些增齡性變化(耳石膜)、藥物(氨基甙類、襻利尿劑、阿司匹林、奎尼丁及酒精等)、頭部外傷、眼部手術(shù)和感染等因素，可使老年人平衡功能降低而發(fā)生跌倒。本體感受系統(tǒng)與維持體位(尤其是變動(dòng)體位和在不平地面行走時(shí))的穩(wěn)定有關(guān)。周圍神經(jīng)增齡性變化或疾病(糖尿病、維生素B12缺乏)等引起感覺功能障礙，使老年人易發(fā)生跌倒。骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉的結(jié)構(gòu)和功能損害均能降低人體的穩(wěn)定能力。頸椎病可累及脊髓和椎動(dòng)脈，影響姿勢(shì)的控制而發(fā)生跌倒。腰椎勞損和退行性變，使脊柱對(duì)下肢的重新調(diào)整代償能力下降。股四頭肌是下肢直立穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，日本人經(jīng)常有蹲、跪動(dòng)作，股四頭肌較發(fā)達(dá)，跌倒的發(fā)生率也低。下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)的退行性變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低而發(fā)生跌倒。踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈的協(xié)調(diào)功能對(duì)于糾正身體不平衡起一定作用，故虛弱的老年人踝背屈肌無力也是老年人發(fā)生跌倒的原因之一。足部疾病如骨刺、滑膜炎和趾甲畸形等可能提供錯(cuò)誤的下肢本體感覺信息，導(dǎo)致下肢肌力、肌張力的平衡失調(diào)而誘發(fā)跌倒。
(2)短期危險(xiǎn)因素：老年人由于腦循環(huán)自主調(diào)節(jié)功能減退和頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈粥樣硬化，在患急性病和慢性病惡化時(shí)，比中青年人更容易發(fā)生跌倒。心律失常是引起老年人跌倒的常見原因之一;突發(fā)的快速或緩慢性心律失常可通過降低心輸出量和腦灌注量而導(dǎo)致跌倒。老年人輕中度心衰在靜息時(shí)無癥狀，而在活動(dòng)時(shí)因心輸出量不能滿足機(jī)體的需要，出現(xiàn)氣促、心悸、站立不穩(wěn)而跌倒。各種休克、低血壓都可引起跌倒。體位性低血壓是導(dǎo)致跌倒的常見原因之一，其特點(diǎn)是直立時(shí)因血壓下降而出現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)和跌倒，平臥位時(shí)癥狀消失。急性心肌梗死可因嚴(yán)重心律失?；虻脱獕憾l(fā)生跌倒。上消化道出血由于急性失血和休克引起跌倒。老年人各種感染可以跌倒發(fā)作為首發(fā)癥狀。因此，跌倒是許多老年人急性疾病的一種非特異性癥狀。藥物是引起老年人跌倒的另一重要原因。巴比妥類可使老年人發(fā)生夜間和次晨跌倒，長效苯二氮卓類(硝西泮等)通過損害精神性運(yùn)動(dòng)功能而導(dǎo)致跌倒，長效降糖藥引起低血糖而誘發(fā)跌倒。體位性低血壓在老年人很常見，許多病人能很好地適應(yīng)，基本上無癥狀。然而，在使用巴比妥類、酚噻嗪類、苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁藥、降壓藥等情況下，很容易誘發(fā)頭暈和跌倒。
2.外在原因 老年人由于各種功能衰退，對(duì)于環(huán)境因素的變化不能像中青年人那樣能作出及時(shí)和足夠的反應(yīng)。因此，環(huán)境因素在老年人跌倒發(fā)生中起一定作用，約有1/3跌倒者與此因素有關(guān)。70%以上的跌倒發(fā)生在家中，10%左右發(fā)生在樓梯上，下樓比上樓更多見。
(1)常見的環(huán)境危險(xiǎn)因素有3類：①物體絆倒、地面光滑、光線晦暗、攜帶較重物品等;②穿拖鞋或不合適的鞋褲;③家具擺設(shè)不當(dāng)、床鋪過高過低、坐椅過軟過低等因素使老年人使用困難而促使跌倒。
(2)環(huán)境因素的危險(xiǎn)性大小取決于下述因素：①老年人殘疾的程度。對(duì)于舉步困難的老年人，起拱的地毯就成為重要的環(huán)境危險(xiǎn)因素。對(duì)于極為衰弱的老年人來講，即使在較小危險(xiǎn)因素(長褲腿和尺碼不合的鞋)也容易發(fā)生跌倒。②對(duì)環(huán)境因素有無體驗(yàn)。這是決定危險(xiǎn)程度的一個(gè)重要方面。平常不上下樓梯的老年人在上下樓梯時(shí)(往往是樓梯的最初或最后幾步)可能成為重要的危險(xiǎn)因素，而經(jīng)常上下樓梯的老年人，這種危險(xiǎn)性相對(duì)小。實(shí)際上，大多數(shù)跌倒是發(fā)生在經(jīng)常經(jīng)歷的、危險(xiǎn)性相對(duì)小的日常生活活動(dòng)中，如站立、行走、穿衣、上下床椅、上廁所、做飯、洗澡等;只有少數(shù)跌倒是發(fā)生在有危險(xiǎn)的活動(dòng)中，如爬梯子、搬重物、參加競(jìng)技活動(dòng)等。
(二)發(fā)病機(jī)制
跌倒是指患者步行時(shí)的一種病態(tài)姿勢(shì)也是一種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)過程。維持正常的步態(tài)有賴于完整的脊髓反射。直立，各種姿勢(shì)，頸-前庭反射與良好的空間定向能力即完整感覺系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)。當(dāng)脊髓，腦干，前庭，小腦及大腦皮質(zhì)病變導(dǎo)致上述反射不能協(xié)調(diào)完成時(shí)及肌肉病變時(shí)即導(dǎo)致跌倒。但需排除由骨骼的畸形，骨、關(guān)節(jié)、肌肉、血管、皮膚及皮下組織等病變引起的跌倒。另外，酗酒、心理損傷、鎮(zhèn)靜劑等也可引起跌倒。
老年跌倒的癥狀
1.軀體損傷 跌倒引起軀體損傷率為10%，其中重度軟組織損傷占5%，包括關(guān)節(jié)積血、脫位、扭傷及血腫;骨折占5%，主要是肱骨外科頸、橈骨遠(yuǎn)端及髖部骨折。老年人由于骨質(zhì)疏松、骨脆性增加，跌倒時(shí)容易發(fā)生骨折，而且隨增齡而急劇上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80～84歲跌倒者髖部骨折發(fā)生率是60～64歲的100倍，而且后果嚴(yán)重。髖部骨折后3個(gè)月病死率為20%，死因常為長期臥床所致的肺部感染等并發(fā)癥。即使渡過難關(guān)，很多病人將終生殘疾。老年人跌倒總病死率比無跌倒的老年人高5倍，如跌倒后1h仍不能站起來者，其病死率還要高1倍。85歲以上老年人死于跌倒的人數(shù)(147/10萬)明顯高于65歲以下者(1.5/10萬)。統(tǒng)計(jì)表明，跌倒造成的意外損傷是老年人死亡的第6位原因。
2.心理損傷 雖然90%跌倒的老年人并不引起軀體損傷，但跌倒給老年人帶來極大的心理創(chuàng)傷。約有50%跌倒者對(duì)再次跌倒產(chǎn)生懼怕心理，因這種恐懼而避免活動(dòng)者占跌倒的25%。因此，對(duì)跌倒的恐懼可以造成跌倒-喪失信心-不敢活動(dòng)-衰弱-更易跌倒的惡性循環(huán)，甚至臥床不起。因此，要充分認(rèn)識(shí)這種心理創(chuàng)傷的嚴(yán)重后果。
1.詳細(xì)了解跌倒時(shí)的情況
(1)跌倒時(shí)機(jī)體狀況：機(jī)體所患疾病，近期有無惡化或并發(fā)癥、急性疾病、用藥、及平常活動(dòng)量等情況。發(fā)作前有無先兆癥狀(頭暈、眩暈、不穩(wěn)感、心悸等)，對(duì)病因診斷有幫助。如患者直立時(shí)有頭暈，爾后倒地，應(yīng)考慮體位性低血壓。肌無力或疼痛性骨關(guān)節(jié)病的老年人站立時(shí)必須用力，產(chǎn)生Valsalva氏效應(yīng)，使心輸出量和腦灌注量減少，也可出現(xiàn)頭暈和跌倒。如心衰患者起立時(shí)無頭暈，走幾米后出現(xiàn)頭暈，可能是患者心輸出量不能相應(yīng)增加，難以滿足機(jī)體活動(dòng)時(shí)需要。頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā)頭暈，則提示椎基動(dòng)脈供血不足或頸動(dòng)脈竇敏感綜合征。后者在輕壓頸動(dòng)脈竇時(shí)，往往發(fā)生心動(dòng)過緩。如頭暈與起立和行走無關(guān)，且伴有耳鳴、聽力減退時(shí)，指向內(nèi)耳病變;如伴有一過性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，提示短暫性腦缺血發(fā)作;若伴有心悸應(yīng)考慮快速或緩慢性心律失常。發(fā)作前既無頭暈和心悸，又無任何物體絆倒，則應(yīng)想到腦、髖關(guān)節(jié)病變(可為無痛性)、肌無力或姿勢(shì)不平衡。因肌無力跌倒者常不能自行爬起，在原地等待援助。抑郁癥老年人飲酒可增加鎮(zhèn)靜劑作用，使身體站立不穩(wěn)而失足跌倒。原有定向力障礙和精神紊亂者，應(yīng)考慮癡呆所致的跌倒，因此類患者對(duì)環(huán)境易產(chǎn)生危險(xiǎn)感、糾正不平衡的能力降低以及注意力不集中等原因使患者發(fā)生跌倒。
(2)跌倒時(shí)的活動(dòng)情況：跌倒是發(fā)生在無危險(xiǎn)的日常生活活動(dòng)中，還是發(fā)生于某種有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)中。前者可通過平衡與步態(tài)訓(xùn)練及改善環(huán)境來預(yù)防，后者則應(yīng)避免類似運(yùn)動(dòng)。
(3)跌倒時(shí)的環(huán)境因素：近期居住環(huán)境有無改變，是否與子女住在一起?多數(shù)跌倒發(fā)生于家里，應(yīng)了解家庭的布局。有無難走的樓梯或現(xiàn)代化家具、照明是否充足、地毯有無拱起、地面是否防滑、鞋褲合適否、及行走輔助器具(拐杖、束帶)等內(nèi)容。一次成功的家庭訪問，往往能確定患者可能不知道而又可能是引起反復(fù)跌倒的危險(xiǎn)因素。
2.全面體查 導(dǎo)致跌倒的原因很多，往往在一位患者中有多種原因存在。然而，老年人疾病的癥狀相互掩蓋，常難以識(shí)別。如無前庭疾患的老年人可出現(xiàn)眩暈，而真正有前庭功能障礙者僅有頭暈，故對(duì)每位患者不管其癥狀如何，都應(yīng)全面檢查。一般檢查可能是發(fā)現(xiàn)跌倒原因的重要線索，如惡病質(zhì)、帕金森病、偏癱、關(guān)節(jié)炎、多種營養(yǎng)缺乏、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等疾病。檢查受傷部位可以估計(jì)跌倒發(fā)生的頻度或嚴(yán)重程度。頭部是否受傷、有無意識(shí)障礙、全身狀況有無惡化等，如患者跌倒后更加站立不穩(wěn)，考慮硬膜下血腫的可能性大。平衡與步態(tài)是機(jī)體感覺、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)功能的最終表現(xiàn)，因而，了解平衡與步態(tài)是評(píng)估上述系統(tǒng)綜合功能的可靠方法。電腦評(píng)估法難以普及，但直接觀察病人在日常生活中的體位改變和走路動(dòng)作仍是一種簡單可靠的方法。
(1)平衡功能損害者表現(xiàn)如下：①從坐椅站起表現(xiàn)為不能一次站起、用手幫助撐起、身體移到坐椅前邊再站起或站立不穩(wěn)等;②從椅上坐下表現(xiàn)為跌入椅中或不能坐在中央等;③阻抗能力(輕推胸部3次)表現(xiàn)為足部移動(dòng)、抓物支持或足部搖擺等;④閉眼站立或轉(zhuǎn)頭時(shí)表現(xiàn)同③;⑤足跟蹺起表現(xiàn)為頭暈、眩暈、不能蹺起、身體搖擺不穩(wěn)或抓物支持;⑥彎腰表現(xiàn)為不能彎腰拾物、多次嘗試才站起或抓物牽拉才能站起等。然后，讓病人開步行走，并做某些表演動(dòng)作(如單足站立、轉(zhuǎn)體、彎腰、常速和快速行走等)。
(2)步態(tài)異常者表現(xiàn)如下：①起步表現(xiàn)為猶豫、蹣跚或抓物支持等;②步高表現(xiàn)為拖步行走或舉足過高(>5.1cm)等;③連續(xù)性差(不連貫);④不對(duì)稱(步幅長短不一、病側(cè)較長);⑤步線不直或病側(cè)搖擺;⑥轉(zhuǎn)身表現(xiàn)為先立定、蹣跚、搖晃或抓物支持等。平衡與步態(tài)分析有利于指導(dǎo)治療，如病人從坐椅上站起困難，可通過物理方法鍛煉股四頭肌和移動(dòng)時(shí)的協(xié)調(diào)性，并采用帶扶手的高座位椅子，增加病人站起時(shí)的穩(wěn)定性和防止跌倒的發(fā)生。
3.確定類型與病因 了解上述資料后，首先要確定患者是意外性跌倒，還是自發(fā)性跌倒。前者是指由環(huán)境危險(xiǎn)因素引起的跌倒，應(yīng)了解其視力和障礙物的性質(zhì)。后者是指由疾病或藥物引起的跌倒，主要見于感覺、神經(jīng)、肌肉骨骼、心血管等系統(tǒng)疾病。然后，再確定各類型的具體病因。
老年跌倒的診斷
老年跌倒的檢查化驗(yàn)
老年骨折患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛏?。
患者跌倒意外骨折，X線或CT可見異常。有心臟病者心電圖可見異常。
老年跌倒的鑒別診斷
老年跌倒應(yīng)與癔癥相鑒別。
老年跌倒的并發(fā)癥
常見并發(fā)癥心理創(chuàng)傷，骨折及軟組織損傷甚至意外死亡。
老年跌倒的預(yù)防和治療方法
對(duì)老年人跌倒要有足夠的重視，應(yīng)立足于預(yù)防。預(yù)防的目的是在于不妨礙老年人日?；顒?dòng)和自主功能的條件下盡量減少跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)性。由于許多因素與跌倒發(fā)生有關(guān)，故預(yù)防需從多方面考慮。
1.增加體力鍛煉 增加體力活動(dòng)對(duì)老化速率有何影響，尚未定論，但對(duì)預(yù)防老年人跌倒則有重要作用。活動(dòng)多的老年人因跌倒引起的麻煩明顯低于不活動(dòng)者。大多數(shù)老年人最早改變是舉步高度降低，常常在高低不平的路上跌倒。部分原因是肢體協(xié)調(diào)能力呈增齡性減退，而骨盆運(yùn)動(dòng)減少則是重要因素。行走時(shí)，骨盆必須側(cè)向支持體重的那條腿，才能騰出另一條腿向前行走，如果腿移動(dòng)太慢，則可能發(fā)生跌倒。因此，增加髖部活動(dòng)和做平衡體操有助于防止跌倒。一位比較健康的老年人可能會(huì)不知不覺地陷入跌倒-喪失信心-減少活動(dòng)-再次跌倒的惡性循環(huán)。預(yù)防這種危險(xiǎn)的最好辦法是堅(jiān)持體力鍛煉和精神鼓勵(lì)。平衡體操做法如下。每節(jié)體操重復(fù)做10次。
(1)第一節(jié)，①先用一條腿站立，然后用另一條腿站立，可用手指支撐;②重復(fù)上述體操，每條腿站立時(shí)間為從1數(shù)至10;③重復(fù)上述體操，每條腿站立時(shí)間為從1數(shù)至20。
(2)第二節(jié)，①坐在餐椅上，向左轉(zhuǎn)然后向右轉(zhuǎn);②重復(fù)上述體操，手臂外展;③用右手碰到左足，然后用左手碰到右足。
(3)第三節(jié)，坐著從地上拾物體舉起，然后放回到地面。
(4)第四節(jié)，①站著從桌上慢慢地拿起物體，放在椅子上，然后再放回到桌子上;②重復(fù)上述體操，但是這一次是把物體慢慢地放到地面上。
2.保持精神活動(dòng)：社交活動(dòng)多的老年人跌倒發(fā)生率明顯低于社會(huì)活動(dòng)少的老年人，提示保持旺盛的精神活動(dòng)可預(yù)防跌倒的發(fā)生。癡呆和抑郁癥患者因注意力不集中，糾正不平衡的能力降低，以及對(duì)環(huán)境產(chǎn)生危險(xiǎn)感等原因，往往容易發(fā)生跌倒。動(dòng)員患者參加保健班和做體操等活動(dòng)，通過這些新型活動(dòng)的刺激，能提高患者的注意力，有助于預(yù)防跌倒。
3.治療相關(guān)疾病 雖然預(yù)防老年急性病(肺炎、上消化道出血等)所致的跌倒是困難的，但有效的控制慢性病則是預(yù)防跌倒的重要措施。高血壓對(duì)小腦和大腦功能產(chǎn)生有害影響，往往在出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或短小步態(tài)前很久，就有平衡功能的損害，因而有效地治療老年高血壓，有利于預(yù)防跌倒的發(fā)生。許多老年人控制姿勢(shì)能力減退都與小腦和基底神經(jīng)節(jié)梗死、灌流不足或變性有關(guān)，加強(qiáng)此方面的治療可減少跌倒的發(fā)生。
4.避免用不適當(dāng)?shù)乃幬?凡是能夠引起跌倒的藥物，老年人應(yīng)禁用或慎用，以避免藥源性跌倒的發(fā)生。
5.改善環(huán)境因素 在養(yǎng)老院中，雖有較完善的安全措施，但嚴(yán)重跌倒發(fā)生率仍有11.7%，說明只改進(jìn)環(huán)境因素來預(yù)防跌倒的作用有限。此外，對(duì)于愛活動(dòng)的老年人，環(huán)境危險(xiǎn)因素很少引起跌倒。因此，不宜過分地過分強(qiáng)調(diào)環(huán)境危險(xiǎn)因素在跌倒發(fā)病學(xué)中的作用。環(huán)境危險(xiǎn)因素只是對(duì)衰弱或行動(dòng)不便的老年人才可能成為跌倒的重要原因。改進(jìn)養(yǎng)老院和家庭的安全措施仍值得重視，如衛(wèi)生間靠近臥室，馬桶旁和走廊應(yīng)有扶手，家具擺置適當(dāng)，床和椅的高度不宜過低，防止地面積水，增加照明，穿合適的鞋和褲等，以減少跌倒的發(fā)生。
老年跌倒的西醫(yī)治療
(一)治療
主要治療相關(guān)疾病和對(duì)癥處理。如一般外傷，簡單包扎處理，骨折需復(fù)位等。
(二)預(yù)后
老年人因年齡大，體弱多病，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，盡量避免跌倒，以免發(fā)生意外。
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