老年褥瘡
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褥瘡是指短時間強(qiáng)大壓力或長時間低壓力導(dǎo)致皮膚、皮下組織和骨隆起上肌肉缺血性壞死和潰瘍形成。褥瘡好發(fā)于尾骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子處、內(nèi)外踝、脊柱等部位。褥瘡可見于任何年齡，但老年人最多見，尤其是70歲以上的老年病人。
目錄 |
老年褥瘡的病因
(一)發(fā)病原因
褥瘡是易受壓的骨突出部位受到擠壓引起局部循環(huán)障礙從而形成組織壞死。但并非受壓就可發(fā)生褥瘡，發(fā)生褥瘡的因素很多，如年齡、營養(yǎng)狀況、缺氧、失水以及因某些特殊疾病不允許改變體位等等，增加了褥瘡的發(fā)生率。褥瘡的病因有以下3類：
1.局部因素
(1)受壓：骨突出部位的組織受壓，微血管循環(huán)調(diào)節(jié)力減弱，局部毛細(xì)血管發(fā)生缺血。組織受壓愈高，形成潰瘍的時間愈短，人體如果持續(xù)受到8.0kPa的壓力，皮膚內(nèi)血流量則降至正常的33%，受壓3h以上就會產(chǎn)生組織損傷，如不解除壓力則引起褥瘡。
(2)摩擦和剪切力：老年人因皮膚生理、免疫改變，其屏障能力、血管功能減退，如移動患者身體時推、拖，使患者皮膚受到摩擦;或者使患者斜臥，局部所受的剪切力增大，則容易引起褥瘡。
(3)濕度和溫度：高溫出汗、大小便失禁，可使組織浸潤、局部皮膚變軟，輕微摩擦則加劇皮膚組織損失;另外，如熱水袋、冰袋等可影響局部代謝及組織血供，若使用不當(dāng)，將導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。
(4)皮膚皺褶：皺褶處的皮膚彈性差，皮下缺乏保護(hù)真皮內(nèi)毛細(xì)血管血流的脂肪墊，因而承受機(jī)械損傷的緩沖力減弱，往往容易形成褥瘡。
2.全身因素
(1)營養(yǎng)不良：老年人因糖尿病、多臟器功能衰退等原因出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血，這種情況下易發(fā)生褥瘡。
(2)感覺低下：由于老年性癡呆、腦血管意外、截癱、神經(jīng)炎等原因所致的感覺低下，對壓迫引起的疼痛感受性降低，不能躲避壓迫，故易發(fā)生褥瘡。
(3)老化：由于年老所致皮膚、皮下組織、肌肉萎縮松弛，使組織對壓迫的緩沖能力降低，故易發(fā)生褥瘡。
3.社會因素 長期臥床的老年人以及在家庭接受治療的老年患者，由于護(hù)理者缺乏醫(yī)學(xué)知識，對發(fā)生褥瘡的危險性認(rèn)識不足，護(hù)理照顧不周，發(fā)生褥瘡的為數(shù)不少。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.缺血 由于局部壓力及切應(yīng)力作用，使微小動脈狹窄或閉塞，血液供應(yīng)減少或缺血，致皮膚、皮下組織缺血壞死。老年人常因皮膚皺褶增多，更易發(fā)生局部小血管閉塞。
2.損傷 由于局部切應(yīng)力、感染、撕裂、摩擦等作用，使皮膚及皮下組織破損，加上局部缺血而致褥瘡形成。
3.浸漬 大、小便失禁，出汗等致局部潮濕浸漬，進(jìn)而影響血供，局部皮膚易于破損，加速褥瘡的發(fā)生。
老年褥瘡的癥狀
(1)癥狀不典型：由于老年人痛覺減退、癡呆等，不能及時反映褥瘡的發(fā)生，需醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察受壓部位，以便及時發(fā)現(xiàn)。特別是褥瘡引起全身感染時，早期表現(xiàn)多不典型。凡出現(xiàn)發(fā)熱、血沉加快、低體溫、顫抖、寒戰(zhàn)、出汗、神志改變等均應(yīng)警惕褥瘡合并感染的可能。
(2)易繼發(fā)感染：老年人由于主要臟器實(shí)質(zhì)性細(xì)胞萎縮和數(shù)量減少，使得臟器貯備能量減少，適應(yīng)能力降低，機(jī)體免疫力下降，容易發(fā)生受損局部及其周圍的感染，嚴(yán)重者可致膿毒血癥。
(3)愈合困難：老年人多為混合性褥瘡，影響褥瘡愈合的因素復(fù)雜，如年老、營養(yǎng)狀況差;免疫系統(tǒng)功能減退，致使吞噬細(xì)胞形成減少，吞噬作用減弱;情緒緊張，微血管收縮，使微循環(huán)給創(chuàng)傷床傳送營養(yǎng)素減少，因而修復(fù)能力差，愈合極難，是延長住院時間、減慢康復(fù)速度、增加病死率的重要原因。
2.分類
(1)普通壓迫性褥瘡：由于局部受壓缺血所致。受壓前局部血液供應(yīng)正常，褥瘡與周圍皮膚溫差小，愈合時間較短(<6周)。
(2)動脈硬化性褥瘡：因血管硬化、狹窄影響了局部血液供應(yīng)所致。此類褥瘡皮膚溫差較明顯，不易愈合，容易發(fā)生潰瘍和壞疽，為繼發(fā)感染提供了更合適的條件。
(3)臨終前褥瘡：常發(fā)生于多臟器功能衰竭及晚期癌癥等癥情危重者，此時機(jī)體全身衰竭，一旦發(fā)生褥瘡，極不易愈合。
(4)混合性褥瘡：常因受壓、動脈硬化、衰竭、營養(yǎng)不良、感染、局部浸潤等多種原因所致，是臨床上最常見的褥瘡類型。
根據(jù)病史、癥狀、體征，褥瘡即可診斷。為及時發(fā)現(xiàn)及防治褥瘡，臨床上將其分為4度或4期：①Ⅰ度(淤血紅潤期)：表皮無損傷，只是皮膚發(fā)紅。但解除壓迫30min以上發(fā)紅尚不改善。②Ⅱ度(炎性浸潤期)：表皮發(fā)紅，淺度潰瘍、糜爛、有水皰、組織缺損，但未及真皮，創(chuàng)面浸潤呈粉紅色，伴有疼痛，無壞死組織。③Ⅲ度(淺表潰瘍期)：潰瘍由真皮達(dá)皮下，為龕狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，有壞死組織，但未累及附近組織、關(guān)節(jié)。④Ⅳ度(壞死潰瘍期)：皮膚全層廣泛破壞、壞死并累及肌腱、骨及其支持組織，可伴有瘺管，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。
老年褥瘡的診斷
老年褥瘡的檢查化驗(yàn)
老年褥瘡的鑒別診斷
臨床應(yīng)與單純性瘡疹或藥物過敏皮診，化膿瘡疹相鑒別。
老年褥瘡的并發(fā)癥
老年褥瘡的預(yù)防和治療方法
老年人由于皮膚老化，全身抵抗力下降，一旦發(fā)生褥瘡很難治愈。因此，預(yù)防極為重要。要針對褥瘡形成的原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
1.消除局部因素
(1)除去局部壓力：
②使用預(yù)防工具：局部可用環(huán)形棉墊、海綿墊、枕頭、高分子人工脂肪墊等，緩解骨隆突處壓力。另外，全身用具種類也較多。如壓點(diǎn)移動性氣墊，就是利用黑白充氣囊交替膨脹與收縮，以此來移動壓迫點(diǎn)分散體壓。此外還有灌水墊、電動式氣墊等均能起到分散壓力的效應(yīng)。但都不能完全依賴用具，仍要強(qiáng)調(diào)定時翻身，預(yù)防受壓。
(2)保持干燥，防止擦傷：老年人皮膚褶折多，加之汗液、大小便失禁導(dǎo)致皮膚軟化，應(yīng)特別注意防止擦傷、撕裂。床單應(yīng)保持平整無皺，直接接觸的內(nèi)衣要柔軟，幫病人翻身要用力抬起，不能拖、推，以免擦傷。另外要勤洗浴、勤換衣褲，保持皮膚干燥、光滑。皮膚褶折處撲上一層薄的爽身粉，以減少摩擦力并吸收潮濕。
(3)觀察皮膚情況：老年人反應(yīng)遲鈍，因此要嚴(yán)密細(xì)致地觀察全身皮膚狀況，特別要注意褥瘡易發(fā)部位的皮膚情況。對臥床病人要進(jìn)行被動運(yùn)動、按摩等，以促進(jìn)血液循環(huán)。
2.改善全身狀況 積極治療原發(fā)病、改善營養(yǎng)不良、糾正低蛋白血癥。采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)和深靜脈營養(yǎng)等方法，給予高蛋白、高能量飲食，中心靜脈營養(yǎng)、輸血等。由于神經(jīng)麻痹所致的感覺低下亦應(yīng)采取積極措施進(jìn)行治療。
3.衛(wèi)生宣教 家庭治療的患者，對護(hù)理者以及患者要給以褥瘡發(fā)生的原因及預(yù)防知識的教育，達(dá)到以預(yù)防為主的目的。
老年褥瘡的西醫(yī)治療
(一)治療
1.全身支持治療 現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為營養(yǎng)問題在褥瘡的形成與愈合過程中起著十分重要的作用，營養(yǎng)支持療法是治療褥瘡的根本措施。老年人由于機(jī)體老化，消化吸收等功能減退，加之合并疾病存在，多有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、維生素缺乏等狀況，影響了褥瘡的愈合。因此，應(yīng)加強(qiáng)全身營養(yǎng)。飲食上應(yīng)給予營養(yǎng)豐富、易消化吸收并富含纖維素的軟食，少食多餐。對于老年癡呆或病情嚴(yán)重不能進(jìn)食者，應(yīng)予以鼻飼喂養(yǎng);如有胃腸疾患影響消化吸收的病人，應(yīng)予以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、氨基酸、人血白蛋白、新鮮血液等，改善全身營養(yǎng)狀況，從而加速褥瘡的愈合。
2.局部治療 局部治療方法則應(yīng)根據(jù)褥瘡的分期進(jìn)行合理治療。
(1)Ⅰ期治療：局部受壓后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，這是氧供應(yīng)不足的表現(xiàn)。因無皮膚破損，所以只要解除壓迫、使其自行恢復(fù)血液循環(huán)即可。亦可涂上凡士林、爽身粉以減少局部摩擦，但切忌對受壓變紅的軟組織進(jìn)行按摩。因老年人皮膚抵抗力低、汗液及大小便的浸漬往往使皮膚變軟，輕微按摩也會加重軟組織損傷。
(2)Ⅱ期治療：先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，再用生理鹽水紗布進(jìn)行濕敷，每3～4h更換1次，或用聚乙烯薄膜、水膠液敷料敷蓋傷口，保持濕潤以利于上皮細(xì)胞的形成及肉芽組織的生長。但不宜用碘附、過氧化氫(3%雙氧水)、0.5%次氯酸鈉等刺激性消毒劑清洗傷口，以免損傷組織細(xì)胞。總之，濕潤和無刺激是促進(jìn)此期愈合的關(guān)鍵。
(3)Ⅲ期治療：首先應(yīng)對傷口的壞死組織、焦痂進(jìn)行清除。其方法有多種，這里介紹常用的幾種清創(chuàng)法。①機(jī)械法：用生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，以清除膿性分泌物;或用浸有生理鹽水的濕紗布或拭子擦洗創(chuàng)面，去除腐屑。②外科法：這是最快捷、最有效的方法。用手術(shù)刀或剪子除去腐肉及焦痂，直到暴露健康組織。③化學(xué)酶法：應(yīng)用化學(xué)酶如纖溶酶(纖維蛋白溶酶)、胰蛋白酶、膠原酶等，以消化、溶解膿性分泌物及壞死組織，2～3次/d，直到傷口出現(xiàn)新鮮肉芽組織時為止。注意：化學(xué)酶對厚的干焦痂不起作用，使用時應(yīng)先清除焦痂。
清創(chuàng)后應(yīng)設(shè)法刺激組織生長。過去曾認(rèn)為局部使用抗生素可刺激組織生長，經(jīng)過臨床實(shí)踐證明：抗生素具有細(xì)胞毒性，不但不能促進(jìn)組織生長，反而破壞有再生能力的細(xì)胞。因此不能濫用。最近的研究發(fā)現(xiàn)：碘可以刺激生長。它在消除膿性分泌物、收斂創(chuàng)面、減輕疼痛及刺激肉芽組織生長等方面均有良好的效果。目前認(rèn)為最有效的方法還是應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆罅细采w創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤的生理環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長。但先決條件是保證無菌侵入，以免濕潤條件促進(jìn)細(xì)菌生長。常用的敷料有生理鹽水敷料、吸收敷料、藻酸鈣敷料及液態(tài)保護(hù)劑等。每天更換2～3次。傷口即將愈合時，可適當(dāng)延長放置時間。
(4)Ⅳ期治療：此期是褥瘡最嚴(yán)重期，往往有竇道及暴露的肌腱、骨骼存在。治療的關(guān)鍵是清除瘺管內(nèi)的滲出物及壞死組織?？蛇M(jìn)行竇道內(nèi)沖洗，濕潤紗條引流，同時，對暴露的骨骼、肌腱應(yīng)用生理鹽水濕紗布進(jìn)行覆蓋，并定時更換，以保持濕潤。另外可依據(jù)褥瘡的部位、大小、深度考慮使用外科手術(shù)方法進(jìn)行縫合、游離植皮、局部皮瓣、肌肉皮瓣等。
(二)預(yù)后
老年人由于皮膚老化，因而修復(fù)能力差，愈合極難。因此，褥瘡是增加病死率的重要原因。
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