老年人急性呼吸窘迫綜合征
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急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由多種原發(fā)病繼發(fā)的，現(xiàn)為呼吸窘迫和低氧血癥為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，采用常規(guī)吸氧難以糾正的低氧癥，為臨床上常見的危重癥之一，死亡率很高。
目錄 |
老年人急性呼吸窘迫綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
臨床上導(dǎo)致ARDS的病因多達(dá)100多種。常見病因有休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸、吸入有害氣體，輸液過量、DIC、病毒性肺炎、脂肪栓塞等。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，將ARDS病因歸納為下列10類。
2.創(chuàng)傷 肺部或胸外創(chuàng)傷、肺脂肪栓塞、淹溺。
3.嚴(yán)重感染與膿毒血癥 細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染與真菌性肺炎、立克次體感染、結(jié)核、其他感染。
4.誤吸 胃內(nèi)容物。
5.吸入有害氣體 高濃度氧、其他。
10.其他 急性胰腺炎、結(jié)締組織病、體外循環(huán)、心律轉(zhuǎn)復(fù)后、器官移植。
(二)發(fā)病機(jī)制
ARDS的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，目前雖有了深入的了解，但仍未完全闡明。多種效應(yīng)細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩個(gè)主要因素參與了肺損傷，對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制起關(guān)鍵性作用。
1.參與反應(yīng)的細(xì)胞
(1)多形核白細(xì)胞(PMNs)：正常情況下肺間質(zhì)內(nèi)PMNs占1.6%。在ARDS早期，激活的補(bǔ)體C5a、細(xì)菌、免疫復(fù)合物等均能激活PMNs。其釋放氧自由基(oxygen
radicals，OR)較多，對(duì)ARDS的發(fā)生與發(fā)展影響最大，不論任何原因引起的ARDS，被激活了的PMNs成為致病源，首先直接損傷肺組織，隨后在肺內(nèi)出現(xiàn)各種炎癥細(xì)胞，釋放多種炎癥介質(zhì)，加重肺損傷。
(2)上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞：有害氣體吸入后首先損傷肺泡上皮細(xì)胞。肺泡上皮細(xì)胞損傷后，細(xì)胞屏障作用被破壞，?？自龃螅哂衅琳献饔玫募?xì)胞脂層被剝脫，其通透性增加。當(dāng)內(nèi)皮毒素等有害物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后，首先損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(pulmonary cpillary endothelial cells，PCEC)，使內(nèi)皮細(xì)胞單層(monolayer)滲透性增加，收縮、死亡。內(nèi)皮損傷2h后可出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，嚴(yán)重?fù)p傷12～24h后才出現(xiàn)肺泡水腫。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后產(chǎn)生血栓素A2(thromboxane A2)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)和白介素(LTS)可趨化更多的PMNs和血小板進(jìn)入肺組織。
(3)單核-巨噬細(xì)胞(AM)系統(tǒng)：近來研究發(fā)現(xiàn)，在病理情況下，AM不僅參與
ARDS的發(fā)病過程，而且還證明肺血管內(nèi)巨噬細(xì)胞(pulmonary intravascular macrophage，PIM)也能產(chǎn)生OR，釋放溶酶體酶，前列腺素(PG)，內(nèi)毒素酯多糖(LPS)等，在介導(dǎo)肺微血管損傷和肺部炎癥反應(yīng)中起一定作用。
2.參與急性肺損傷的介質(zhì)
(1)氧自由基：OR是重要的炎性介質(zhì)之一，它可使PMN向炎癥區(qū)游走、聚集、激活并釋放溶酶體酶，損傷血管內(nèi)皮，引起血管通透性增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)OR在致傷后產(chǎn)生增加。OR來源于激活的PMN.AM.內(nèi)皮細(xì)胞等，可破壞組織、細(xì)胞及蛋白質(zhì)，使靜止態(tài)酶激活，破壞抗胰蛋白酶(a-AT)，并影響花生四烯酸(AA)的代謝，使前列腺素(PGS)、血栓素(TXA2)、白介素(LTS)產(chǎn)生增加。
(2)花生四烯酸代謝產(chǎn)物(AA)：在ARDS發(fā)病過程中AA的激活起很重要作用。
實(shí)驗(yàn)證明，在低氧條件下測(cè)定RDS犬外周血PMN及AM產(chǎn)生白細(xì)胞三烯B4(LTB4)的變化，發(fā)現(xiàn)致傷后6h LTB4濃度顯著高于傷前及對(duì)照組。可見PMN和LTB4是顯著增加的。LTB4具有化學(xué)激動(dòng)作用和趨化作用，可增加血管通透性，收縮支氣管平滑肌，引起支氣管黏膜水腫，減慢其纖毛運(yùn)動(dòng)及促進(jìn)PMN釋放OR。因此，LTS對(duì)ARDS的發(fā)病起重要作用。
(3)補(bǔ)體系統(tǒng)：ARDS發(fā)病早期，首先補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，其中間或終末產(chǎn)物是發(fā)病的重要調(diào)節(jié)介質(zhì)。總補(bǔ)體(total hemolytic complement activity，CH50)明顯降低，中性白細(xì)胞聚集活性(neutrophil aggregation activity，NAA)升高，引起PMN在肺內(nèi)聚集，迅速出現(xiàn)呼吸窘迫。說明補(bǔ)體系統(tǒng)激活和PMN在肺內(nèi)聚集，與ARDS的發(fā)病密切相關(guān)。
(4)酶系統(tǒng)被激活：蛋白溶解酶，膠原酶和組織蛋白酶均存在于PMN中，釋放后損傷肺泡毛細(xì)血管膜(ACM)的基底膜，內(nèi)皮膠原和結(jié)構(gòu)蛋白，導(dǎo)致ACM通透性增加，導(dǎo)致肺水腫。
(5)遞質(zhì)：ARDS發(fā)病過程中釋放各種遞質(zhì)，造成肺損傷。
①腫瘤壞死因子(TNF)是一種巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。實(shí)驗(yàn)證明內(nèi)毒素?fù)p傷2h后即可測(cè)得TNF高峰，TNF直接注射?？梢?a href="/w/%E4%BD%8E%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="低血壓">低血壓休克，數(shù)小時(shí)死亡。激活PMN趨化作用，吞噬作用及釋放溶酶體酶和OR及促凝而損傷肺。
②白介素(TLS)，其中IL-1與TNF均由單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌。IL-1首先侵襲肺部，并可趣化PMN激活之，促進(jìn)OR釋放，損害肺內(nèi)皮細(xì)胞，使PMN黏附于內(nèi)皮上，激活凝血及纖溶反應(yīng);促進(jìn)合成與釋放兒茶酚胺(CA)及急性反應(yīng)蛋白(ARC)，啟動(dòng)ARDS體液反應(yīng)鏈，導(dǎo)致肺水腫、出血等。
③血小板活化因子(PAF)。PAF可由PL、PMN、AM、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生，其靶細(xì)胞包括PL、AM及內(nèi)皮細(xì)胞等，在休克發(fā)病中起重要作用?？赏ㄟ^PGS、LTS介質(zhì)、損害肺組織，可導(dǎo)致循環(huán)血中PMN、PL激活并聚集于肺，釋放介質(zhì)，使ACM通透性增加。
(6)肺表面活性物質(zhì)(PS)：PS為肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞(PC-Ⅱ)板層體(lamellar bodies)內(nèi)合成，它與載體蛋白結(jié)合成脂蛋白后，分泌到肺泡腔內(nèi)，形成薄層，構(gòu)成氣液界面。PS的主要功能：①降低氣液界面的表面張力，防止肺泡萎陷;②保持適當(dāng)?shù)姆?a href="/w/%E9%A1%BA%E5%BA%94%E6%80%A7" title="順應(yīng)性">順應(yīng)性，減少呼吸功;③防止肺微血管內(nèi)液滲入肺泡，減少肺水腫發(fā)生;④增強(qiáng)肺防御能力;⑤PS能抑制AM氧化爆發(fā)，防止大量OR的發(fā)生。
肺表面活性物質(zhì)對(duì)于維持肺泡穩(wěn)定起重要作用。ARDS患者因PC-Ⅱ損傷，PS合成減少或消耗過多，活性降低，滅活快等，使PS失去正常功能?？蓪?dǎo)致肺泡陷閉，大量血漿滲入肺泡內(nèi)，出現(xiàn)肺泡水腫和透明膜形成。
3.滲透性肺水腫 因上述多種機(jī)制導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管受損，毛細(xì)血管通透性增高，使較多的體液及血漿漏入到肺間質(zhì)及肺泡腔，產(chǎn)生滲透性肺水腫。
4.PS減少導(dǎo)致肺泡萎陷，肺不張 由于缺氧，酸中毒及一些毒性物質(zhì)可損傷PC-Ⅱ，抑制PS的代謝，吸入高濃度氧和機(jī)械通氣，嚴(yán)重感染，以及肺血流灌注不足，肺毛細(xì)血管栓塞等，使肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞的磷脂代謝障礙影響PS的合成等，相互促進(jìn)肺萎陷的惡性循環(huán)是呼吸窘迫的病理生理變化之一。
5.肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)性下降，肺功能受損 由于ARDS患者PS減少或活性降低，以及肺泡水腫，致肺泡不張，使肺泡處于通氣不足狀態(tài)，造成嚴(yán)重通氣血流比例失調(diào)，使肺泡毛細(xì)血管的血得不到充分氧合，導(dǎo)致部分混合靜脈血返回左心，形成分流。由于PS減少，肺間質(zhì)及肺泡水腫，致肺泡不張，肺順應(yīng)性下降，其通氣/血流比例下降，肺彌散功能障礙。
6.大體觀察 肺呈明顯的飽滿腫脹，含氣減少，肺臟表面常見點(diǎn)灶狀出血，重量明顯增加，一般可增加3～4倍。肺切面有明顯的充血、出血、水腫或肺不張。
7.光學(xué)顯微鏡下改變
(1)肺間質(zhì)及肺泡水腫、出血：首先出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，后出現(xiàn)肺泡水腫。水腫明顯者形成小支氣管或小血管周圍套狀水腫或出血。
(2)灶狀肺不張：尸檢病例大多數(shù)可見局灶性肺不張。
(3)透明膜形成：透明膜常在明顯滲出基礎(chǔ)上發(fā)生，表現(xiàn)為較深紅色的均一的膜狀物，緊貼于肺泡，肺泡管及呼吸細(xì)支氣管壁上，呈環(huán)狀或半環(huán)狀或片帶狀，透明膜是ARDS典型病變之一。
(4)肺內(nèi)彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：有時(shí)在發(fā)病早期既有PMN浸潤(rùn)，但多在48h才能觀察到。3～4天后還可見到間質(zhì)性肺炎，5天后幾乎100%繼發(fā)肺部感染性炎癥。
(5)肺間質(zhì)及終末氣道的纖維化：較早期可見到彌漫性肺間質(zhì)膠原纖維增生，晚期病例可見到明顯纖維化，肺滲出物及透明膜的機(jī)化或纖維化在病程3天以上可見到，7天以上明顯纖維化。故稱為急性肺纖維化。嚴(yán)重影響肺功能，晚期可出現(xiàn)大片纖維化，晚期肺可呈蜂窩肺。
老年人急性呼吸窘迫綜合征的癥狀
ARDS往往由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、敗血癥、誤吸、有毒氣體吸入以嚴(yán)重感染等原發(fā)病所并發(fā)，其特點(diǎn)起病急、甚至突然發(fā)病。
1.呼吸困難 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫是ARDS的主要臨床表現(xiàn)。通常在起病1～2天內(nèi)發(fā)生呼吸頻數(shù)，進(jìn)行性增快，往往超過28次/min，危重者呼吸頻率達(dá)60次/min，呼吸困難極為明顯，呈現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。
2.咳嗽、咳痰、煩躁和神志恍惚 咳痰，咳出血樣痰是ARDS典型癥狀之一。因缺氧、呼吸窘迫多數(shù)ARDS患者早期既開始出現(xiàn)煩躁、神志恍惚或表情淡漠。
3.體征 呼吸頻率快，隨著癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)紺、吸氣“三凹征”，部分病人肺部可聞及干濕性啰音。
典型的ARDS臨床經(jīng)過可分為4期：第一期，又稱急性損傷期，為潛伏期，主要為原發(fā)病的臨床表現(xiàn);第二期，又稱穩(wěn)定期，在發(fā)病24～48h以后，呼吸頻率增快，肺部可聞及濕性啰音，PaO2下降;第三期，急性呼吸衰竭期，病情發(fā)展迅速。呼吸困難加重，呼吸窘迫。PaO2進(jìn)行性下降，給氧難以糾正，胸片出現(xiàn)典型的彌漫性霧狀浸潤(rùn)陰影;第四期，嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，最后導(dǎo)致心衰、休克、昏迷、嚴(yán)重低氧導(dǎo)致死亡。
ARDS原發(fā)病多達(dá)100多種，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，目前臨床診斷主要依據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血氣分析進(jìn)行綜和判斷，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但由于ARDS的臨床經(jīng)過隱匿，加之ARDS的病死率高達(dá)50%，故早期診斷十分重要。
1.主要臨床依據(jù)
(1)具有可引起ARDS的原發(fā)疾病，如誤吸、感染、創(chuàng)傷等。
(2)呼吸系統(tǒng)癥狀，呼吸頻率>28次/min或呼吸窘迫。
(3)低氧血癥，PaO2<8kPa(60mmHg)。
(4)心衰，但排除慢性原發(fā)性心臟的左心衰。
2.早期診斷問題 ARDS的病死率高達(dá)50%，主要原因是缺乏早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，難以進(jìn)行有效的早期預(yù)防和治療。近年來圍繞ARDS的病理基礎(chǔ)，對(duì)一些可引起急性肺損傷的活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物作為ARDS的標(biāo)志物進(jìn)行了研究，以初步顯示出一定的臨床意義。
(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ARDS高?；颊撸?982年P(guān)epe等提出下列8種情況易并發(fā)ARDS：①膿毒敗血癥;②誤吸;③肺挫傷;④多發(fā)性長(zhǎng)骨及骨盆骨折;⑤短期內(nèi)大量輸血;⑥淹溺;⑦急性胰腺炎;⑧持續(xù)低血壓。
(2)尋找早期診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①細(xì)胞多糖(LPS)和腫瘤壞死因子(TNF)：LPS和TNF是作用廣泛的炎癥介質(zhì)。Dmarks等在膿毒敗血癥休克的研究發(fā)現(xiàn)，血漿TNF升高者，ARDS的發(fā)生率、病死率明顯增加，故高濃度的LPS和TNF對(duì)ARDS有一定的預(yù)報(bào)和監(jiān)測(cè)作用。
②肺泡毛細(xì)血管膜(ACM)通透性測(cè)定：ARDS患者在X線胸片能顯示肺水腫以前，即有ACM通透性增加。
③Ⅷ因子相關(guān)抗原和乳酸脫氫酶(LDH)：ARDS時(shí)因廣泛肺損傷，使肺組織富含的標(biāo)志物大量釋放出來，監(jiān)測(cè)體液中這些標(biāo)志物的濃度，可反映ARDS肺損傷的發(fā)生與發(fā)展。
老年人急性呼吸窘迫綜合征的診斷
老年人急性呼吸窘迫綜合征的檢查化驗(yàn)
PaO2下降，在吸入氧濃度達(dá)60%時(shí)，PaO2<8kPa是診斷ARDS的重要指標(biāo)。
胸片X線征象，斑片陰影或大片狀陰影呈間質(zhì)性或肺泡性病變。
老年人急性呼吸窘迫綜合征的鑒別診斷
1.心源性肺水腫 常見于高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣病變、心肌炎、風(fēng)心病等引起的左心衰竭，結(jié)合病史、體征、心電圖以及糾正心衰的治療，一般容易鑒別。
2.急性肺栓塞 手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床史、本病起病急，以及呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、休克等為主要臨床表現(xiàn)。胸片顯示典型的圓形或三角形陰影。
3.彌漫性肺間質(zhì)纖維化 本病多呈慢性經(jīng)過，少數(shù)呈亞急性。本病肺部常持續(xù)存在爆裂性濕性啰音，胸片可見肺部網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影，肺功能為限制性通氣障礙。
老年人急性呼吸窘迫綜合征的并發(fā)癥
常見并發(fā)癥包括感染(特別是革蘭陰性桿菌感染)，肝腎功能損害，胃腸道出血、心律失常、氣胸等。
老年人急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)防和治療方法
本癥的預(yù)防主要是積極處治原發(fā)病，防止并發(fā)癥，降低病死率。遇有創(chuàng)傷性疾病，如胸外傷要立即處理，防止低氧血癥和廣泛肺損傷。骨折病人要防止脂肪栓栓塞等。感染是其常見并發(fā)癥，而且加重病情，增加死亡率。應(yīng)積極預(yù)防和治療感染，其常見并發(fā)癥還有氣胸，肝腎功能不全，消化道出血，治療過程中合理使用呼吸機(jī)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)臨床和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，并得到及時(shí)糾正。
老年人急性呼吸窘迫綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
ARDS的預(yù)后十分惡劣，病死率高達(dá)50%～60%，至今尚無特異的療法，只能進(jìn)行針對(duì)性或支持性治療，積極治療原發(fā)病，改善通氣和組織缺氧，防止進(jìn)一步的肺損傷和肺水腫，為治療的主要原則。
1.原發(fā)病的治療 在原發(fā)病治療中應(yīng)特別重視感染的控制，感染不但是常見的導(dǎo)致ARDS的誘因，而且ARDS一旦繼發(fā)感染亦嚴(yán)重影響預(yù)后。應(yīng)做血培養(yǎng)、選擇敏感抗生素，靜脈、足量給藥。
2.改善通氣和組織缺氧 ARDS時(shí)由于廣泛肺泡萎陷和肺水腫，肺順應(yīng)性下降，肺通氣換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧，而常規(guī)吸氧又不能有效糾正。所以，需要機(jī)械通氣治療。應(yīng)用機(jī)械通氣的指針：若吸入氧濃度>50%，而PaO2<8kPa(60mmHg)，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<90%，則為使用機(jī)械通氣的絕對(duì)指征。
(1)高頻通氣(high frequency ventilation HFV)和高頻射流通氣(high frequency jet ventilation，HFJV)：HFV可降低峰氣道壓，減少其造成的肺損傷和氣壓傷。但氧合卻隨著平均氣道壓的下降而減少，ARDS病人尤為如此。HFJV可明顯增加氧合，但卻增加平均氣道壓，減少靜脈回流和心輸出量。因此，HFV和HFJV已基本不用于治療ARDS。
(2)PEEP：能使萎陷的肺泡擴(kuò)大和不張的肺泡復(fù)張，因而能糾正通氣/灌注(V/Q)比例失調(diào)、增加功能殘氣量和肺的順應(yīng)性。有利于氧通過呼膜彌散。因此，PEEP能有效提高PaO2。但實(shí)驗(yàn)表明PEEP不能預(yù)防肺損傷。總而言之，PEEP本身不能預(yù)防也不能治愈ARDS，但可通過改善氧合而加速修復(fù)過程，避免高FiO2進(jìn)一步損傷肺組織，作為一種支持療法，為綜合治療贏得機(jī)會(huì)。
(3)新的機(jī)械通氣方法：
①輔助控制通氣或間隙指令通氣是目前推崇的方法，患者依靠自主呼吸，又不時(shí)接受呼吸機(jī)正壓呼吸。但對(duì)呼吸肌極度疲勞者不宜應(yīng)用。
②其他類型機(jī)械通氣，包括容量控制反比通氣;低潮氣量通氣加適當(dāng)PEEP;體外膜氧合治療等療效不一，各有利弊。
3.多環(huán)節(jié)減輕肺和全身損傷
(1)糖皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素可減輕過敏，炎癥和中毒反應(yīng);緩解支氣管痙攣;抑制PMN和血小板聚集，防止微血栓形成，穩(wěn)定溶酶體膜。減少溶酶體酶及有關(guān)介質(zhì)的釋放;增加肺表面活性物質(zhì)的合成，減輕微肺不張等使用于ARDS早期，但爭(zhēng)議頗大，主要爭(zhēng)論是劑量及用藥時(shí)機(jī)問題，用藥過晚時(shí)間過長(zhǎng)是不適宜的，也有報(bào)道，大劑量使用甲潑尼松龍，其病死率仍高于對(duì)照組。
(2)血管擴(kuò)張劑：包括山莨菪堿PGE1對(duì)ARDS及實(shí)驗(yàn)RDS有緩解作用，目前尚無論證。
(3)其他：如甲基黃嘌呤類，已酮可可堿可影響細(xì)胞間信號(hào)傳遞，減少PMN和AM激活以及拮抗TNF，抑制PIA2酶和IL-1的產(chǎn)生及其對(duì)細(xì)胞因子反應(yīng)，抑制OR釋放，減輕肺損傷。此外，還有肺達(dá)寧等，目前處于實(shí)驗(yàn)階段。
4.其他治療 包括保持液體平衡，改善循環(huán)功能，營(yíng)養(yǎng)支持療法，DIC的防治，并發(fā)癥的治療等綜合治療。
(二)預(yù)后
ARDS的預(yù)后極為嚴(yán)重，Roland報(bào)道數(shù)年前病死率為100%，目前仍為50%～60%。我國(guó)1988年病死率為51.6%，老年人ARDS病死率高達(dá)85.7%。其中藥物過量及骨折脂肪栓塞引起的ARDS預(yù)后較好。金黃葡萄球菌引起的ARDS預(yù)后亦較好。但腦外傷引起的ARDS病死率極高。預(yù)后與原發(fā)病是否容易處理有關(guān)。
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