老年人低鈉血癥
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血鈉正常值為142mmol/L(135～145mmol/L)，血鈉低于135mmol/L即為低鈉血癥。低鈉血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂，鈉與水二者是緊密聯(lián)系相互依賴的。血鈉濃度降低，一般情況下血漿的滲透壓也降低，故低鈉血癥又稱低鈉性低滲綜合征。應(yīng)明確測定的血漿鈉濃度并不能說明體內(nèi)鈉的總量和鈉在體內(nèi)的分布情況，測定的血漿鈉濃度降低并非就能肯定體內(nèi)缺鈉。如稀釋性低鈉血癥，其體內(nèi)鈉的總量并不減少，有時甚至增多，但由于在其總體液中水的增加比鈉的增加比鈉的增加更為明顯，因而其血漿鈉濃度降低。
目錄 |
老年人低鈉血癥的病因
(一)發(fā)病原因
低鈉血癥合并細(xì)胞外液減少者，其病因與脫水相同;而細(xì)胞外液正?；蛟黾诱?，其病因有心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小管腎炎等。此外，抗利尿激素分泌失當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate ADH，SIADH)、甲狀腺功能減退癥等可能是易被忽略的引起老年人低鈉血癥的常見病因。
(二)發(fā)病機制
重要的機制有血容量過低、ADH分泌過多或作用過強、醛固酮分泌不足、腎臟排水功能嚴(yán)重下降、原發(fā)性飲水過多等。
老年人低鈉血癥的癥狀
取決于基礎(chǔ)疾病和發(fā)生低鈉的程度與速度。急劇發(fā)生的低鈉血癥常表現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以老年女性更多見。輕度低鈉血癥(血鈉>125mmol/L)表現(xiàn)為畏食、惡心等消化道癥狀;中度低鈉血癥(血鈉<125mmol/L)表現(xiàn)為頭痛、乏力、嗜睡和肌肉痙攣;重度低鈉血癥(血鈉<115mmol/L)，則出現(xiàn)抽搦和昏迷，特別是老年人有中樞神經(jīng)病變者，甚至出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。而慢性輕度低鈉血癥常缺乏癥狀。伴容量缺失者有相應(yīng)體征，因水鈉潴留所致者常見水腫，而SIADH水腫罕見。
診斷低鈉血癥并不難，難的是低鈉血癥的病因診斷。通常血鈉<120mmol/L時具有實質(zhì)性的意義。
1.病因診斷程序 首先測定血漿滲透壓。血漿滲透壓正常或增高者，考慮假性低鈉血癥(如嚴(yán)重高脂血癥時)或因糖尿病的高血糖癥所致(通常，血糖每高出正常5.56mmol/L即可稀釋血鈉1.6mmol/L);血漿滲透壓低者應(yīng)根據(jù)細(xì)胞外液容量和有效血容量進(jìn)一步判斷。細(xì)胞外液容量和有效血容量低者，其血清BUN和Cr水平常增高，若尿鈉<10mmol/L者乃腎外丟失，若尿鈉>20mmol/L者乃經(jīng)腎丟失，或使用利尿劑，或為失鹽性腎病，或醛固酮不足，根據(jù)病史不難鑒別，必要再測尿鉀更有助于判斷。至于細(xì)胞外液容量不低者，若存在水腫或第三間隙積液，常為心、肝、腎疾病，或甲減、Addison病所致，此時其尿鈉水平常<10mmol/L;若尿鈉水平常>20mmol/L，血清BUN和Cr水平常增高，且嚴(yán)重少尿，則提示為腎衰竭引起。若無水腫，又無細(xì)胞外液或有效血容量減少者，常提示SIADH，此時水負(fù)荷實驗有助于鑒別。
2.SIADH臨床診斷依據(jù) ①尿液在血滲透壓明顯過低(甚至水負(fù)荷后)時仍無法達(dá)到最大限度的稀釋，多數(shù)情況下，尿滲透壓低于血滲透壓;②血BUN、Cr水平正?；蚱停珿FR正常;③給予液體負(fù)荷(包括注射生理鹽水)后，因水繼續(xù)貯存在體內(nèi)，鈉仍然從尿中排出，低鈉血癥加劇;④限制攝水，可以改善低鈉血癥;⑤患者常無水腫，血尿酸水平偏低，血鉀、HCO3-正常。⑥若血尿酸增高、血鉀異?；蜓狧CO3-異常，則常提示其他原因所致。
老年人低鈉血癥的診斷
老年人低鈉血癥的鑒別診斷
1.胃腸道疾病 嘔吐、腹瀉引流，大量消化液的丟失，是臨床上低鈉血癥常見的病因。應(yīng)注意鑒別胃腸道疾病有無并發(fā)低鈉血癥。
2.急性和慢性腎障礙 不論急性或慢性腎衰竭都可致腎臟濃縮和稀釋功能障礙，使水、鈉代謝發(fā)生紊亂，可根據(jù)病史、尿鈉及尿常規(guī)的檢查，腎功能測定應(yīng)予以鑒別。
3.腎小管酸中毒 此病由于腎小管泌氫和回吸收碳酸氫鹽的功能降低，而導(dǎo)致低鈉血癥。可根據(jù)高氯血癥性酸中毒、堿性尿、血尿素氮與肌酐正常，血清鉀、鈉、鈣、磷降低和堿性磷酸酶增高進(jìn)行診斷。必要時做氯化銨試驗以確定其類型。
4.特發(fā)性低鈉血癥 常伴發(fā)各種慢性病的結(jié)核病、癌、營養(yǎng)不良、年老體衰。血鈉降低程度較輕，腎臟濃縮和稀釋功能正常，但限制水的攝入不能糾正低鈉血癥。
此外還應(yīng)與精神性煩渴，糖尿病酮癥，甲狀腺功能減退，Addison病及抗利尿激素分泌失常綜合征相區(qū)別，它們也同樣可以引起低鈉血癥。
老年人低鈉血癥的并發(fā)癥
老年人低鈉血癥的預(yù)防和治療方法
主要是原發(fā)病的治療，改善心、肝、腎功能，提高有效循環(huán)量，限制鈉攝入，適量使用利尿藥是預(yù)防低鈉血癥的關(guān)鍵。
老年人低鈉血癥的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療目的與原則 在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，主要目的是提高血鈉濃度，但應(yīng)特別防止過速、過量糾正，否測，可引起中樞性脫髓鞘，特別是嚴(yán)重營養(yǎng)不良和乙醇中毒者。提高速率應(yīng)根據(jù)低鈉發(fā)生的速度、癥狀嚴(yán)重的程度等因素綜合考慮，一般主張按每小時提高0.5～1mmol/L并將血鈉水平升至120～125mmol/L或低鈉癥狀改善為宜。原則上對缺鈉、缺水、容量減少者，補鈉、補液以擴充血容量;對多鈉、多液、容量膨脹者，應(yīng)限鈉、限水、適當(dāng)利尿。
2.容量減少的低鈉血癥 ①如無特殊癥狀，應(yīng)鼓勵口服補鹽或靜脈輸注等滲鹽水(速率50～100ml/h);②若存在血容量不足，應(yīng)同時輸注人血白蛋白、血漿等膠體;③若為嚴(yán)重低鈉血癥，可靜脈輸注高滲氯化鈉溶液(3%)，通常4～6h輸注3%氯化鈉溶液200～300ml即可，亦可按下列公式計算補鈉量：補鈉量(mmol/L)=(120-Na+實測)×體重(kg)×0.6(3%氯化鈉溶液每1000ml含Na+512mmol);④對于血鈉<105mmol/L并有驚厥發(fā)作或發(fā)生昏迷者，高滲氯化鈉溶液需要量較大，此時常需同時給予襻利尿劑(如呋塞米)促進(jìn)利尿，以減緩細(xì)胞外液的快速擴張。
3.水腫性低鈉血癥 ①重要的是針對心力衰竭、肝硬化或腎病綜合征等病因進(jìn)行治療;②同時適當(dāng)限制液體攝入(1000～1500ml/24h);③對嚴(yán)重低鈉血癥，可予襻利尿藥和高滲鹽水聯(lián)合治療;④因嚴(yán)重心衰所致者，可同時使用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制藥。
4.SIADH ①除去病因(如停用促進(jìn)ADH分泌或增強ADH作用的藥物，切除腫瘤等);②嚴(yán)格限制水?dāng)z入，特別是血鈉<125mmol/L時;③嚴(yán)重低鈉血癥，可高滲鹽水和襻利尿劑聯(lián)用;④若患者多飲多尿，可服用地美環(huán)素(去甲金霉素)600～1200mg/d，1～2周。
(二)預(yù)后
早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，除去病因，一般預(yù)后良好。若原發(fā)病因不能消除，預(yù)后較差。
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