網(wǎng)膜疾病
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網(wǎng)膜疾病(diseases of omentum)，腹膜臟層在腹腔內(nèi)從一個(gè)器官移行到另一個(gè)器官，除形成系膜和各種韌帶外，還形成網(wǎng)膜。網(wǎng)膜分為大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜。胃前、后壁的兩層腹膜于胃大彎和十二指腸起始處融合向下懸垂，然后折返向上至橫結(jié)腸，與橫結(jié)腸前、后兩層腹膜相連，共4層合成大網(wǎng)膜，懸垂于胃和橫結(jié)腸之下，如圍裙樣覆蓋著小腸曲，可下垂到骨盆緣。大網(wǎng)膜前兩層與后兩層分別融合為一層，僅于前兩層與后兩層之間留有空隙，為網(wǎng)膜囊的一部分。大網(wǎng)膜的大小與其脂肪含量有關(guān)，肥胖者網(wǎng)膜厚大，瘦弱者可很薄，嬰兒期因未發(fā)育，可甚短小。小網(wǎng)膜是連接肝臟與胃小彎和十二指腸上部的腹膜，雙層。連接肝與胃小彎的部分稱為肝胃韌帶。連接肝與十二指腸上部的小網(wǎng)膜部分稱為肝十二指腸韌帶，其后為網(wǎng)膜孔（溫斯洛氏孔），由此向左側(cè)進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。小網(wǎng)膜囊又稱小腹膜腔，是腹膜腔的一部分，前壁自上而下為小網(wǎng)膜、胃后壁的腹膜壁層、大網(wǎng)膜的前兩層，后壁為覆蓋于胰、左腎上腺、左腎的腹膜和大網(wǎng)膜的后兩層，上壁是肝尾狀葉和膈下的腹膜壁層，下壁為橫結(jié)腸及其系膜，左壁為脾和脾胃韌帶。
大網(wǎng)膜含有豐富的血管和淋巴管，在其疏松組織內(nèi)有許多巨噬細(xì)胞，是腹腔內(nèi)吞噬細(xì)胞的主要來源。當(dāng)腹腔內(nèi)臟器受到挫傷和破裂穿孔，有細(xì)菌或異物進(jìn)入腹腔引起化膿性感染時(shí)，大網(wǎng)膜可很快向病變處移動(dòng)，將感染和異物隔離，使炎癥局限或?qū)⑴K器穿孔處堵塞使其部分或全部封閉。因大網(wǎng)膜活動(dòng)度很大，有腹腔內(nèi)發(fā)生病變的部位總可見到網(wǎng)膜。因大網(wǎng)膜有防衛(wèi)保護(hù)作用，故有“腹腔內(nèi)的警察”之稱。研究表明，網(wǎng)膜本身并無自動(dòng)的或阿米巴式的活動(dòng)，其活動(dòng)依賴于腸的蠕動(dòng)、膈的活動(dòng)以及體位、重力的改變以及其本身強(qiáng)有力的粘連性大網(wǎng)膜具有吸收炎性滲出的功能，包圍炎癥區(qū)域，使之與自由腹腔隔離而局限化。
大網(wǎng)膜在腹腔內(nèi)有重要作用，但并非腹腔內(nèi)必不可少的器官，因此可利用大網(wǎng)膜特有的生理功能，將其作為移植材料治療腹腔以外的疾患?？蓪а艿俚拇缶W(wǎng)膜移植或?qū)⒉粠У俚挠坞x大網(wǎng)膜用小血管吻合技術(shù)進(jìn)行移植。如利用大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富，與周圍組織迅速形成粘連建立側(cè)枝循環(huán)的能力，可將其移植到缺血的肢體，改善肢體的血運(yùn)，以治療血栓閉塞性脈管炎、髂股靜脈血栓形成后的綜合征以及淋巴水腫等。也可用大網(wǎng)膜移植以增加腦和脊髓血流。還可用移植大網(wǎng)膜來修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后切口愈合不良面形成的創(chuàng)口、胸壁的放射性潰瘍，或用于充填慢性膿胸的膿腔，或堵塞支氣管瘺以重建胸壁等。
大網(wǎng)膜的疾病
不少見，尤其是炎癥疾患，但一般均為繼發(fā)性，且無特殊病象，易被忽視。
①大網(wǎng)膜炎癥，腹部器官組織發(fā)炎或損傷，如急性闌尾炎、膽囊炎、胃或十二指腸穿孔、結(jié)核性腹膜炎等，大網(wǎng)膜移向病區(qū)，起隔離保護(hù)作用，但自身也受到感染而發(fā)生炎癥。大網(wǎng)膜炎癥亦有急、慢性之分。一般無特殊病象，但發(fā)炎的大網(wǎng)膜可和其他組織粘連，引起腸梗阻。原發(fā)疾病治愈后，大網(wǎng)膜的炎癥也隨之消退。
②大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)者罕見，原因不明，可能與大網(wǎng)膜解剖形態(tài)異常有關(guān)，如大網(wǎng)膜過長(zhǎng)、分叉、異常突出或蒂系窄小，脂肪過多而分布不勻等。發(fā)病誘因可能與體位的突然改變、過飽后的胃腸道強(qiáng)烈蠕動(dòng)、劇烈活動(dòng)以及咳嗽、便秘、腹內(nèi)壓改變等有關(guān)。原發(fā)性扭轉(zhuǎn)常是大網(wǎng)膜圍繞一個(gè)固定點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，而繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)常有兩個(gè)固定支點(diǎn)，在兩個(gè)支點(diǎn)間發(fā)生扭轉(zhuǎn)，多繼發(fā)于術(shù)后粘連、網(wǎng)膜疝、腹腔內(nèi)存在感染灶及大網(wǎng)膜本身有腫瘤和囊腫。
扭轉(zhuǎn)程度不等，多為順時(shí)針部分扭轉(zhuǎn)或全部扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)后血運(yùn)受阻可發(fā)生網(wǎng)膜瘀血，水腫甚至壞死而出現(xiàn)腹膜刺激癥。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的持續(xù)性腹痛，位于臍周或全腹，其后腹痛常局限于右側(cè)，或伴有惡心嘔吐、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)中等升高。腹部有壓痛，常有肌緊張和反跳痛。若有大塊網(wǎng)膜受累，可觸到腫塊。術(shù)前難以與其他急腹癥鑒別，術(shù)前很少能確診。開腹探查時(shí)若發(fā)現(xiàn)有血性滲出，而闌尾炎、膽囊、盆腔器官無病變時(shí)，應(yīng)注意有無網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)存在。治療方法為切除有病變的網(wǎng)膜。繼發(fā)者應(yīng)同時(shí)處理原發(fā)病變。手術(shù)效果佳。預(yù)后良好。
③大網(wǎng)膜梗死少見，除繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)外，可見于血管疾患或外傷后。另有一種原因不明的特發(fā)性網(wǎng)膜壞死，與網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、外傷或其他腹內(nèi)病變無關(guān)，病理主要表現(xiàn)為靜脈栓塞。十分罕見。治療均為切除已梗死的網(wǎng)膜。
④大網(wǎng)膜囊腫，罕見。有真性、假性兩類。
真性囊腫是先天性的淋巴組織異常，淋巴通路梗阻而形成，為單房或多房，內(nèi)容為漿液性。囊腫直徑從數(shù)厘米至數(shù)十厘米不等。假性囊腫是由脂肪壞死、外傷、血腫或異物等炎性反應(yīng)所致，內(nèi)容為混濁血性液體。
大網(wǎng)膜囊腫常無癥狀，多在開腹手術(shù)或尸解時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫體積大時(shí)可有腹部不適或沉重飽脹感，或可觸及活動(dòng)而無壓痛的腫塊。若并發(fā)扭轉(zhuǎn)、感染，破裂或腸梗阻則表現(xiàn)為急腹癥。超聲波檢查對(duì)診斷很有幫助。鋇餐造影可見小腸受壓、移位，特點(diǎn)是腫物在小腸前方，側(cè)位像更加清楚。需與腸系膜、后腹膜囊腫、包囊蟲病等鑒別。手術(shù)切除效果良好。
⑤大網(wǎng)膜腫瘤，最常見的是轉(zhuǎn)移癌，多繼發(fā)于結(jié)腸、胃、胰或卵巢，原發(fā)病變有時(shí)可不明顯，常合并漿液性或血性腹水。
原發(fā)于網(wǎng)膜的實(shí)質(zhì)性腫瘤很少見，約1/3為惡性，良性者以平滑肌瘤較多見，此外有脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤等。對(duì)原發(fā)惡性腫瘤需將全部網(wǎng)膜及鄰近器官切除，預(yù)后很差。對(duì)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌合并腹水，也有主張行姑息性大網(wǎng)膜切除者。良性腫瘤切除后可完全治愈。
⑥大網(wǎng)膜粘連綜合征，腹部手術(shù)或腹腔內(nèi)發(fā)生炎癥后，大網(wǎng)膜與下腹部臟器或壁層腹膜粘連。因網(wǎng)膜纖維化縮短，牽拉或壓迫橫結(jié)腸可產(chǎn)生結(jié)腸不全梗阻的癥狀，如陣發(fā)性腹痛、便秘、腹脹等。軀干過度伸直時(shí)，因粘連牽拉可引起腹痛。切口瘢痕或粘連部位有壓痛。若診斷明確，癥狀明顯，病程長(zhǎng)，可手術(shù)切除部分網(wǎng)膜，解除牽拉和壓迫。
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