經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝
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經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后腹腔臟器和組織經(jīng)盆腔底部腹膜縫合裂開處凸入骶前間隙，稱經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝(peritoneal hernia of pelvic floor caused by miles operation)，亦稱經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底疝(hernia of pelvic floor caused by miles operation)。臨床上少見，多發(fā)生在腹會陰直腸癌根治術(shù)后早期，于腹壓增加或抽取止血紗布時腸管脫出。術(shù)后晚期則表現(xiàn)為會陰部可復(fù)性包塊。
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經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的病因
(一)發(fā)病原因
1.盆腔底部腹膜縫合處形成裂孔 此為經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的主要原因。下列情況可使盆腔底部腹膜縫合處發(fā)生裂開：
(1)經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))后盆底僅有一層腹膜，其下已無肌肉、脂肪組織充填和支持，在腹內(nèi)壓增高(如咳嗽、噴嚏等)時，由于盆腔底部腹膜縫合處承受到較大的張力而破裂，或縫線斷裂出現(xiàn)裂口。
(2)清掃腫瘤組織時切除盆底腹膜過多，縫合后張力太大，縫合修補不嚴密、不牢固，或局部發(fā)生感染等原因致使盆腔底部腹膜出現(xiàn)裂口。
(3)腹脹導(dǎo)致盆腔底部腹膜縫合處裂開。
(4)部分病人由于骶前靜脈叢損傷出血不止，手術(shù)中暫時以溫生理鹽水紗布條壓迫止血而終止手術(shù)，如創(chuàng)口內(nèi)紗布條與盆腔底部腹膜縫合處發(fā)生黏著時，在抽除紗布時可將盆底腹膜撕裂。
2.會陰創(chuàng)口一期縫合，盆腔底部腹膜縫合不嚴密、不牢固，當術(shù)后骶前負壓引流吸力過大時，有可能將小腸襻吸入骶前間隙，而發(fā)生盆腔底部腹膜疝。
3.腫瘤位置較低或肛管癌手術(shù)中盆底肌肉、脂肪組織切除廣泛，導(dǎo)致盆腔增大、薄弱松弛。
(二)發(fā)病機制
經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的癥狀
多發(fā)生于術(shù)后早期者，在劇烈咳嗽或打噴嚏后，或在抽除用以壓迫止血的紗布條后，隨著腸襻由盆腔底部腹膜縫合處裂孔疝入骶前間隙，病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，惡心、嘔吐、腹部膨脹，乙狀結(jié)腸造口處不排氣、不排便等機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。
發(fā)生于術(shù)后晚期者，主要表現(xiàn)為會陰部可復(fù)性包塊，站立或用力、咳嗽、排便或屏氣時出現(xiàn)，平臥休息后或用手上推包塊時消失。
1.病史 有經(jīng)腹會陰直腸癌根治手術(shù)史、骶前負壓引流史;術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、尿潴留等易致腹內(nèi)壓增高情況;有手術(shù)切口感染或會陰部切口裂開等。
2.臨床特點 有陣發(fā)性腹痛，惡心、嘔吐、腹部膨脹及排氣排便停止等表現(xiàn)。體征：早期，局部可見腸管脫出;晚期，會陰部可捫及可復(fù)性包塊，平臥時消失，屏氣時出現(xiàn)。
3.輔助檢查 X線影像可有典型腸梗阻征象;早期經(jīng)傷口結(jié)腸鏡檢，可見脫出腸管。
經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的診斷
經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的檢查化驗
2.結(jié)腸鏡檢查 經(jīng)會陰部傷口插入，可看到脫出的腸管。
經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的鑒別診斷
術(shù)后早期發(fā)病者應(yīng)與麻痹性腸梗阻、乙狀結(jié)腸造口旁溝疝等相鑒別。
經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的預(yù)防和治療方法
(一)治療
術(shù)后早期發(fā)病者，應(yīng)及早手術(shù)治療。
1.術(shù)前準備 糾正脫水和代謝性酸中毒，迅速補充血容量，應(yīng)用廣譜抗生素抗感染等，以改善全身情況，提高手術(shù)耐受力。
2.手術(shù)原則 如原手術(shù)系傳統(tǒng)腹壁切開手術(shù)，則由原切口進入腹腔，復(fù)位脫出腸管，如已有腸壞死則將其切除后行腸吻合術(shù)，仔細修復(fù)盆腔底部腹膜裂口;如系膜腔鏡手術(shù)，則應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)治療;術(shù)后發(fā)病較晚者，有條件者可選擇腹腔鏡手術(shù)。
(二)預(yù)后
經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后盆底腹膜疝的護理
1.在不影響直腸癌根治效果的情況下，經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)中應(yīng)注意不必切除過多的盆腔底部腹膜，并避免張力性縫合，以防止術(shù)后盆腔底部腹膜裂開。
2.修補盆腔底部腹膜要嚴密、牢固。應(yīng)用細針、1號或4號絲線間斷縫合盆腔底部腹膜，針距不宜過大，以1cm為宜。切忌縫合、結(jié)扎時將其撕裂而導(dǎo)致修補不嚴密、不牢固。
3.防止腹內(nèi)壓增高。術(shù)后給予霧化吸入、協(xié)助病人排痰，盡可能減少病人出現(xiàn)劇烈咳嗽、打噴嚏，在盆腔底部腹膜縫合張力較大或估計愈合欠佳的情況下，可適當延長術(shù)后下床活動時間，以免盆腔底部腹膜裂開。
4.術(shù)后骶前負壓引流吸力適宜，避免負壓過大將小腸襻吸入骶前間隙。
5.加強營養(yǎng)支持治療，促進愈合。
6.做好圍術(shù)期處理，術(shù)中注意無菌操作，防止會陰創(chuàng)口感染。
參看
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