社區(qū)醫(yī)學(xué)
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早在1881年，德國學(xué)者F.Tonnies曾試圖給社區(qū)下一個(gè)明確的定義，他認(rèn)為社區(qū)是以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合。很明顯，這種社區(qū)定義帶著深深的時(shí)代烙印。我國社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通給社區(qū)下的定義為：社區(qū)是若干社會(huì)群體(家庭、氏族)或社會(huì)組織(機(jī)關(guān)、團(tuán)體)聚集在某一地域里所形成的一個(gè)生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。社區(qū)是一個(gè)“微觀社會(huì)”，但它又具有自己的目的和規(guī)律?？傊鐓^(qū)的定義中應(yīng)包含兩個(gè)基本的要素：一個(gè)特定的人群和這一人群的共同特征。由于人群的大小和共同利益的多寡有很大的彈性，因此要給社區(qū)下一個(gè)完全統(tǒng)一的定義是有困難的，各學(xué)科可有自己的范圍和側(cè)重面。一個(gè)特定人群的共同特征可能是：①共同的地理環(huán)境和文化背景，彼此常有交往。②共同的利益和信念，彼此相互支援。③共同的服務(wù)體系，如交通、學(xué)校、機(jī)構(gòu)、市場、通訊等。④若干共同的問題：如生活的、經(jīng)濟(jì)的、衛(wèi)生的、教育的、環(huán)境的問題等。⑤若干共同的需要：如物質(zhì)生活、精神生活、社會(huì)生活、醫(yī)療服務(wù)等。⑥有一定的運(yùn)行制度和管理機(jī)構(gòu)。具有以上條件或部分條件的一個(gè)人群即可稱為一個(gè)社區(qū)，如一所學(xué)校、一個(gè)工廠、一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、一個(gè)村、同一項(xiàng)目中的一組工作人員等。在以上共同特征的基礎(chǔ)上，還可產(chǎn)生一個(gè)共同的社區(qū)意識(shí)，并促使這一人群組織起來，互相合作，采取集體行動(dòng)，為完成共同的目標(biāo)而努力，以此來滿足社區(qū)發(fā)展的需要。在具體工和中，可按實(shí)際需要來確定社區(qū)的定義。
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)中，社區(qū)的概念應(yīng)包括以下的幾個(gè)方面：①一個(gè)特定的人群和背景。②服務(wù)的范圍。③一組可利用的有效資源。④解決問題的理想場所。⑤一系列與人群健康有關(guān)的影響因素?！ ?/p>
二、社區(qū)醫(yī)學(xué)
20世紀(jì)20～30年代，在英國等西方國家，公共衛(wèi)生服務(wù)逐漸走向以社區(qū)為實(shí)施單位，開始強(qiáng)調(diào)不同社區(qū)的自主性與需求，并認(rèn)識(shí)到社區(qū)資源在公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，有人曾將這部分工作稱為社區(qū)衛(wèi)生(Community Health)。到40～50年代，流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)逐漸興起，社區(qū)衛(wèi)生又與這些學(xué)科相結(jié)合，形成了一門以社區(qū)人群的健康為研究和服務(wù)對(duì)象的醫(yī)學(xué)學(xué)科，英國于20世紀(jì)60年代率先將其稱為社區(qū)醫(yī)學(xué)。到60～70年代，社區(qū)醫(yī)學(xué)已成為西方國家大部分醫(yī)學(xué)院校正式設(shè)立的一門課程，并建立了專門的研究和教學(xué)機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)學(xué)教育一度成為醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)熱點(diǎn)，與此同時(shí)，又有人將社區(qū)醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療相結(jié)合，建立了一種以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療(COPC)服務(wù)模式，在北美引起人們的極大關(guān)注。另外，家庭醫(yī)療(全科醫(yī)療)同時(shí)將基層醫(yī)療與家庭、社區(qū)等要素相結(jié)合，形成了一門整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)等領(lǐng)域的最新研究成果和通科醫(yī)療成功經(jīng)驗(yàn)的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科——家庭醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué))。可見，社區(qū)醫(yī)學(xué)、COPC與家庭醫(yī)學(xué)幾乎在同一時(shí)代交叉重疊著產(chǎn)生，而最終，家庭醫(yī)學(xué)以其理論的系統(tǒng)性、實(shí)用性、綜合性和先進(jìn)性得到了人們更廣泛的推崇?！ ?/p>
三、社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)
社區(qū)醫(yī)學(xué)是一門研究如何維護(hù)和促進(jìn)人群健康的醫(yī)學(xué)學(xué)科。社區(qū)醫(yī)學(xué)通常借助社會(huì)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念和理論，利用流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本方法，通過開展社會(huì)調(diào)查、社區(qū)調(diào)查和人群篩查等活動(dòng)收集信息和資料，并對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，然后作出社區(qū)診斷，找出影響社區(qū)人群健康的主要問題和影響因素，分析問題產(chǎn)生與發(fā)展的來龍去脈，辨明社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和需要，列出可用于解決問題的資源和解決問題的優(yōu)先順序，最后，制訂和實(shí)施一系列的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，動(dòng)用社區(qū)內(nèi)外的醫(yī)療和非醫(yī)療資源，維護(hù)和促進(jìn)社區(qū)人群的健康，并對(duì)社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目的過程、效果、效率、效益和效用進(jìn)行評(píng)估，以便使有限的資源產(chǎn)生出最佳效益，以上這一系列服務(wù)稱為社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)。
社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)有二種類型：一種是從個(gè)人及其家庭的服務(wù)中延伸出來的，也即全科醫(yī)生在為個(gè)人及其家庭提供醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，感覺到個(gè)人及其家庭明顯受社區(qū)中某些因素的影響，或個(gè)人和家庭的某種問題在社區(qū)中有“流行”的傾向，因而，從為個(gè)人及其家庭提供的服務(wù)擴(kuò)大到社區(qū)服務(wù)，這種服務(wù)被稱為順延性的社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)。另一種服務(wù)是出于維護(hù)社區(qū)人群健康的需要，首先通過調(diào)查、分析，確定影響人群健康的主要問題及其相關(guān)因素，然后，有計(jì)劃地開展社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目，以便達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)社區(qū)人群健康的目的。這種服務(wù)被稱為規(guī)劃性的社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)。最初，社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)主要由公共衛(wèi)生人員來提供，醫(yī)生僅在社區(qū)中為個(gè)別來就診的病人提供基層醫(yī)療服務(wù)(或一級(jí)醫(yī)療服務(wù))。如果將醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)結(jié)合在一起，便成為以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療。詳見有關(guān)章節(jié)。
社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)的特征是：①以人群為對(duì)象。②以維護(hù)和促進(jìn)人群的健康為目的。③運(yùn)用流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的理論和方法。④以預(yù)防為主。⑤以公共衛(wèi)生人員為核心。
社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)類似于國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，但不同于中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是由以公共衛(wèi)生人員為核心的衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供的基本衛(wèi)生服務(wù)，而中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是由以全科醫(yī)生為核心的衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)，相當(dāng)于全科醫(yī)療服務(wù)，包括以個(gè)人的健康為中心的服務(wù)、以家庭為單位的服務(wù)、以社區(qū)為范圍的服務(wù)和社會(huì)服務(wù)等內(nèi)容?！ ?/p>
四、提供以社區(qū)為范圍服務(wù)的意義
(1)只有通過提供以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能全面了解人類健康問題的性質(zhì)、形態(tài)和公眾的就醫(yī)行為。醫(yī)生在診所或醫(yī)院中所接觸到的疾患或病人僅僅是社區(qū)中所有健康問題或病人中的一小部分。例如，一項(xiàng)調(diào)查表明，1年中100個(gè)人所得的疾患平均為250種次，其中只有不到100種次(40%)能在診所或醫(yī)院中見到，60%的疾患沒有進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)，這些疾患只有在進(jìn)行社區(qū)調(diào)查或社區(qū)篩檢時(shí)才能接觸到。另一項(xiàng)調(diào)查表明，1個(gè)月中1000名成人有750人有健康問題，但只有250人主動(dòng)就醫(yī)，另外2/3病人沒有主動(dòng)就醫(yī)。因此，如果僅從在診所或醫(yī)院中所接觸到的病人去研究人類健康問題的性質(zhì)、形態(tài)和公眾的就醫(yī)行為，那是無法獲得關(guān)于人類健康問題的完整印象的。實(shí)際上，醫(yī)生所接觸到的病人僅僅是社區(qū)中所有病人的一小部分(約30%)，大部分病人通過各種形式的自我保健獲得痊愈。因此，在維護(hù)個(gè)人及其家庭的健康方面，個(gè)人及其家庭的主觀能動(dòng)性起決定性的作用，醫(yī)生所起的作用是非常有限的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明顯忽視了這一點(diǎn)。
(2)社區(qū)是個(gè)人及其家庭健康和疾患的重要背景，只有在社區(qū)的背景上觀察健康問題，才能完整、系統(tǒng)地理解個(gè)人及其家庭的健康和疾患，忽視社區(qū)這一背景因素的作用，難免會(huì)使醫(yī)生在診療方面走進(jìn)死胡同。例如，在某一社區(qū)中，全科醫(yī)生在幾天內(nèi)連續(xù)接待了10多個(gè)肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、畸形的病人，最初均按“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”進(jìn)行治療，但療效不佳。類似的病人還在不斷增多，并發(fā)現(xiàn)這些病人均來自同一個(gè)村莊。當(dāng)全科醫(yī)生來到這個(gè)村莊調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，全村40%以上的勞動(dòng)力人口均有輕重不等的類似癥狀，而且已明顯影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有關(guān)節(jié)癥狀的人均接觸過同一座山上的柴火，而這座山上的松樹因松毛蟲的大量繁殖已全部枯死。老百姓認(rèn)為這座山是“神山”，上山砍柴的人冒犯了神靈，因而得了“怪病”。全科醫(yī)生經(jīng)查閱有關(guān)的文獻(xiàn)資料后，確認(rèn)這些病人得了“松毛蟲病”，同時(shí)組織有關(guān)力量在當(dāng)?shù)亻_展了松毛蟲病的社區(qū)防治工作。
(3)以社區(qū)為服務(wù)范圍要求全科醫(yī)生同時(shí)關(guān)心求醫(yī)者、未求醫(yī)者和健康的人，只有這樣，才能更有效地維護(hù)社區(qū)全體居民的健康。求醫(yī)者不一定有十分嚴(yán)重的健康問題，而未求醫(yī)者的問題不一定就不嚴(yán)重，在未求醫(yī)者之中常常隱藏著更多的危險(xiǎn)性或難以解決的問題(如貧困、愚昧無知、迷信、不良的健康信念和疾病因果觀、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任等)，因此，未求醫(yī)者的問題往往更嚴(yán)重地影響著社區(qū)居民的健康狀況。另一方面，只治病而不防病就像只救火而不防火一樣，不僅不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀念，而且醫(yī)療保健服務(wù)也難以取得理想的成效。對(duì)于維護(hù)社區(qū)健康來說，社區(qū)預(yù)防比個(gè)人疾病的診療更有價(jià)值。
(4)只有通過提供以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能合理利用有限的衛(wèi)生資源，并在動(dòng)員社區(qū)內(nèi)外醫(yī)療和非醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求。社區(qū)是解決人群健康問題的理想場所和有效資源，維護(hù)社區(qū)居民的健康不僅僅是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，也不僅僅是個(gè)人及其家庭的責(zé)任，而是整個(gè)社區(qū)乃至整個(gè)社會(huì)的責(zé)任。社區(qū)的積極參與可以彌補(bǔ)衛(wèi)生資源的不足，可以使維護(hù)社區(qū)健康的活動(dòng)在有關(guān)政策、制度或其他行政干預(yù)的推動(dòng)下成為全社區(qū)參與的群眾性運(yùn)動(dòng)，最終產(chǎn)生單純依靠醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的努力而無法取得的效果。對(duì)社區(qū)資源的利用程度是社區(qū)保健成敗的關(guān)鍵。
(5)只有提供以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能有效地控制各種疾病在社區(qū)中的流行。全科醫(yī)生通過接觸個(gè)別病例，及時(shí)地預(yù)測(cè)或掌握有關(guān)疾病在社區(qū)中的流行趨勢(shì)和規(guī)律，同時(shí)可迅速采取有效的預(yù)防和控制措施，以便及時(shí)阻止有關(guān)疾病在社區(qū)中的流行。從個(gè)人及其家庭預(yù)測(cè)社區(qū)，又從社區(qū)預(yù)防的角度去維護(hù)個(gè)人及其家庭的健康，這是以社區(qū)為范圍的服務(wù)的重要特征。
(6)提供社區(qū)規(guī)劃性的醫(yī)療保健服務(wù)是提高基層醫(yī)生的服務(wù)能力和服務(wù)效益的理想途徑，也是實(shí)施全民健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。
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