病理學(xué)/細(xì)菌性疾病
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（一）腦膜炎
腦膜炎（meningitis）可累有硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜炎（pachymeningitis）多繼發(fā)于顱骨感染。自從抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，此病之發(fā)病率已大為減少。軟腦膜炎包括蛛網(wǎng)膜和軟腦膜炎癥，則頗為常見(jiàn)。因此目前腦膜炎實(shí)際上是指軟腦膜炎（leptomeningitis）而言。腦膜炎絕大部分由病原體引起，由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎是其中最主要的類型；少數(shù)則由刺激性化學(xué)藥品（如普魯卡因、氨甲蝶呤）引起。腦膜炎有3種基本類型：化膿性腦膜炎，淋巴細(xì)胞性腦膜炎（多由病毒引起），慢性腦膜炎（可由結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、布氏桿菌及真菌引起）。本節(jié)重點(diǎn)敘述化膿性腦膜炎。
1．急性化膿性腦膜炎急性化膿性腦膜炎是軟腦膜的急性炎癥，大量炎性滲出物積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。其中流行性腦膜炎多在冬春季流行，其余病原的腦膜炎則多為散發(fā)性。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
急性化膿性腦膜炎的致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后，大多數(shù)只引起局部炎癥，成為健康帶菌者；僅小部分機(jī)體抵抗力低下的患者，細(xì)菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到達(dá)腦脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。
新生兒腦膜炎最常見(jiàn)的病因是大腸桿菌，感染多來(lái)自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。
流感桿菌腦膜炎多見(jiàn)于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見(jiàn)，其中幼兒的腦膜感染多來(lái)自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。
【病理變化】
肉眼觀，腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血，病變嚴(yán)重的區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結(jié)構(gòu)模糊不清（圖16-10），邊緣病變較輕的區(qū)域，可見(jiàn)膿性滲出物沿血管分布。在滲出物較少的區(qū)域，軟腦膜往往略帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近各池。由于炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴(kuò)張。
圖16-10 化膿性腦膜炎
蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積以致大部分腦表面的溝回結(jié)構(gòu)不清；腦膜血管高度擴(kuò)張充血
鏡下，蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖16-11）。用革蘭染色，在細(xì)胞內(nèi)外均可找到致病菌。腦膜及腦室附近腦組織小血管周圍可見(jiàn)少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重者，動(dòng)、靜脈管壁可受累并進(jìn)而發(fā)生脈管炎和血栓形成，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的出血性梗死。
圖16-11 化膿性腦膜炎
蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，血管擴(kuò)張充血
【臨床病理聯(lián)系】
急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發(fā)熱等感染性全身性癥狀外，常有一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為：
（1）顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。
（2）腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經(jīng)根在通過(guò)椎間孔處受壓，當(dāng)頸部或背部肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直是頸部肌肉對(duì)上述情況所發(fā)生的一種保護(hù)性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張（episthotonus）的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征）陽(yáng)性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽(yáng)性體征。
（3）顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。
（4）腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個(gè)重要依據(jù)。
結(jié)局和并發(fā)癥
由于及時(shí)治療和抗菌素的應(yīng)用，大多數(shù)患者可痊愈，病死率已由過(guò)去70％～90％降低到50％以下。如治療不當(dāng)，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，并可發(fā)生以下后遺癥：①腦積水：由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致；②顱神經(jīng)受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等；③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死。
暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥是暴發(fā)型流行性腦脊膜炎的一種類型，多見(jiàn)于兒童。本病起病爭(zhēng)驟，主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、休克和皮膚大片紫瘢。與此同時(shí)，兩側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）綜合片，其發(fā)生機(jī)制主要是大量內(nèi)毒素釋放所引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，患者腦膜變化輕微，病情兇險(xiǎn)，一般在起病24小時(shí)內(nèi)死亡。
2．結(jié)核性腦膜炎 詳見(jiàn)第十八章
（二）腦膿腫
【病因】
腦膿腫的致病菌既往以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等需氧菌為多見(jiàn)，近年來(lái)厭氧菌屬之鏈球菌，無(wú)芽胞革蘭陰性菌，類桿菌等亦成為常見(jiàn)的致病菌。
感染途徑
1．直接蔓延病菌通過(guò)顱骨骨折傷口或局部感染灶直接蔓延至腦而引起的腦膿腫，其中常見(jiàn)的局部感染灶為中耳炎、乳突炎和鼻竇炎。頭皮炎癥有時(shí)也可成為感染源?？咕貜V泛應(yīng)用以來(lái)，上述病灶的發(fā)病率已顯著下降，腦膿腫來(lái)源于直接蔓延感染者也明顯減少。
2．血源性感染病菌來(lái)自體內(nèi)感染灶（肺膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）經(jīng)血流至腦而引起腦膿腫。特別值得注意的是在紫紺性先天性心臟病患者中，腦膿腫的發(fā)生率較高，這一情況可能與左右心之間短路的存在以及肺過(guò)濾細(xì)菌的作用不良有關(guān)。
【病理變化】
腦膿腫的部位與數(shù)目因感染途徑不同而異。一般由局部炎癥灶直接蔓延所致的腦膿腫常為單個(gè)，其中耳源性（中耳炎、乳突炎）腦膿腫多見(jiàn)于顳葉或小腦；鼻竇（額竇）炎引起的腦膿腫多見(jiàn)于額葉。血源性感染所致者常為多發(fā)性，可分布于大腦各部。
腦膿腫的發(fā)展規(guī)律和形態(tài)與全身其它器官的膿腫相似。急性膿腫發(fā)展迅速，境界不清，無(wú)包膜形成，可向四周擴(kuò)大，甚至破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起腦室積膿，可迅速致死。慢性膿腫邊緣毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞（源于血管壁）增生明顯，并伴有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，形成炎性肉芽組織和纖維包膜，境界清楚。膿腫周圍腦組織水腫明顯，并伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生（圖16-12）。
圖16-12 慢性腦膿腫
右側(cè)顳葉的腦膿腫與側(cè)腦室相通
【臨床病理聯(lián)系】
腦膿腫的臨床表現(xiàn)主要有兩個(gè)方面：
1．顱內(nèi)壓升高由于膿腫占位性效應(yīng)及其周圍明顯的腦水腫所致，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，小兒前囟飽滿。
2．局灶性癥狀局部腦組織破壞可引起相應(yīng)的功能障礙，臨床表現(xiàn)按病變部位而異，如大腦膿腫可引起半癱、抽搐，小腦膿腫可引起共濟(jì)失調(diào)等。
【結(jié)局】
膿腫小，治療及時(shí)，病灶可被完全吸收而消散。膿腫大，發(fā)展迅速，可引起顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后果嚴(yán)重。如膿腫破裂引起腦室炎和腦膜炎，其后果嚴(yán)重，常可致死，如及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和抗菌治療，可使死亡率減少到20％以下。
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