甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病
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甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是比較常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，除有甲狀腺激素分泌增多、功能亢進(jìn)、高代謝癥群、神經(jīng)血管興奮性增強(qiáng)外，還可有甲狀腺腫大、突眼，近半數(shù)病人可發(fā)生骨質(zhì)疏松與礦物代謝紊亂。
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甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的病因
(一)發(fā)病原因
甲亢性骨質(zhì)疏松與礦物代謝紊亂不僅僅是由Graves病引起，也可由于垂體性甲亢(垂體瘤分泌TSH增多)、家族性甲狀腺腫伴甲亢、腫瘤性甲亢(早期甲狀腺癌)、鋰甲亢等疾病久治不愈而引起。病因是多方面的，T3、T4、FT3及FT4甲狀腺激素增多，尤其是T3及FT3增多，與骨礦代謝關(guān)系更為密切。
(二)發(fā)病機(jī)制
甲亢時(shí)甲狀腺激素分泌增多，引起骨與礦物代謝異常，病情輕重與之成正比關(guān)系。T3是主要因素，也是測(cè)定甲亢的最好指標(biāo)。甲亢患者骨轉(zhuǎn)換增快，表現(xiàn)為血清AKP升高和尿HOP排泄增多。骨轉(zhuǎn)換增多，常常是骨吸收大于骨生成，伴有相當(dāng)程度的骨丟失。骨組織計(jì)量學(xué)研究指出甲亢時(shí)，骨小梁減少，骨皮質(zhì)的孔隙增多，提示破骨細(xì)胞活性和成骨細(xì)胞活性均增加。血清BGP增高是甲亢骨形成增加的一個(gè)敏感指標(biāo)，血清BGP恢復(fù)正常慢于T3、T4，說(shuō)明甲狀腺激素恢復(fù)正常后，骨轉(zhuǎn)換加快仍未終止。甲狀腺激素的作用是促進(jìn)骨吸收，進(jìn)而刺激了骨再塑循環(huán)，增加成骨細(xì)胞活性而增加骨形成作用。甲亢患者類骨質(zhì)礦化加速，骨吸收多于骨形成，骨鈣入血量增多，某些患者可有高血鈣，促使甲狀旁腺受抑而PTH降低，CT增高。由于高代謝率，磷可從骨及軟組織釋放，血磷也可增加，高血磷和PTH的降低均可抑制腎臟的α-羥化酶活性，進(jìn)而1，25-(OH)2D3分泌減少;又因PTH降低及CT升高可抑制腎小管的重吸收而發(fā)生高尿鈣。由于甲亢患者經(jīng)常有腹瀉，消耗增多，1，25-(OH)2D3降低，故而腸鈣吸收減少，經(jīng)常發(fā)生負(fù)鈣平衡和負(fù)磷平衡，甚至負(fù)鎂平衡，病程長(zhǎng)者必致骨礦丟失而發(fā)生骨質(zhì)疏松。骨核素檢查發(fā)現(xiàn)骨鈣與鎂、細(xì)胞內(nèi)鈣與鎂的更新率加速，骨吸收占優(yōu)勢(shì)，因而發(fā)生骨質(zhì)疏松。甲亢病人的甲狀腺素可直接動(dòng)員骨鈣，與甲狀旁腺無(wú)關(guān)，僅少數(shù)病人發(fā)生甲旁亢。甲亢高血鈣不伴有低血磷，不同于甲旁亢的高血鈣。高血鈣原因?yàn)?a href="/index.php?title=%E9%AA%A8%E7%9B%90&action=edit&redlink=1" class="new" title="骨鹽（尚未撰寫）" rel="nofollow">骨鹽更新率加速，有遲鈍性腎鈣清除。甲亢時(shí)AKP約有半數(shù)增高，尿HOP、尿cAMP、血TrACP、BGP等均可增高，當(dāng)治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺激素恢復(fù)正常水平，病情均可恢復(fù)至正常，說(shuō)明甲狀腺功能亢進(jìn)控制后，其骨轉(zhuǎn)換變慢，成骨細(xì)胞合成功能占優(yōu)勢(shì)，并持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，以修復(fù)骨的損害。療效不佳患者的各種生化指標(biāo)均不能降至正常，說(shuō)明骨質(zhì)仍在破壞，仍需進(jìn)一步改善治療。
總之，甲亢骨質(zhì)疏松較常見(jiàn)，以骨再塑建率為特點(diǎn)，血鈣與尿鈣可增高，血磷增高，尿磷可多可少，血鎂經(jīng)常降低，尿鎂經(jīng)常升高。腸鈣吸收減少，甲狀腺激素作用增強(qiáng)一般不通過(guò)PTH對(duì)骨組織的作用。常有負(fù)鈣與負(fù)鎂平衡，如攝入量增多，也可正平衡。甲亢血鈣正常水平時(shí)，說(shuō)明骨再塑建的范圍和速度與血清之間缺乏平行關(guān)系，在骨再塑建巨大變化下，血鈣保持恒定。甲亢骨再塑建高速度進(jìn)行，腸吸收鈣減少，還可與甲狀腺激素干擾1，25-(OH)2D3的分解代謝或影響25-(OH)D3在腎臟進(jìn)行1α-羥化減少有關(guān)，也可波及PTH與CT的分泌與釋放。甲亢時(shí)PTH分泌減少，多與血磷偏高、尿磷清除減少，或血鈣升高、甲狀旁腺受抑制有關(guān)。當(dāng)PTH加速骨組織更新率時(shí)，必須有甲狀腺素的協(xié)同作用才能完成。
甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的癥狀
1.癥狀和體征 甲亢骨病最多見(jiàn)的為骨質(zhì)疏松、骨密度降低，也可骨質(zhì)疏松并發(fā)骨質(zhì)增生等。凡有骨質(zhì)變化者，均有不同程度的周身乏力、腰腿痛、全身痛或頭痛等癥，較一般甲亢癥狀明顯，少數(shù)甲亢病人可發(fā)生骨畸形或病理性骨折。
2.骨X線表現(xiàn)及骨密度表現(xiàn) 甲亢病人常有骨脫鈣及不同程度的骨質(zhì)疏松、骨密度減低，或纖維囊性骨炎，或四肢變粗(acropathy)，病情較嚴(yán)重時(shí)常有骨痛、畸形，甚至骨折。四肢變粗少見(jiàn)，多發(fā)生于晚期甲亢未經(jīng)治療的患者，或治療欠佳者，常累及一、二、五掌骨，X線表現(xiàn)為不規(guī)則花邊狀或近似針狀的骨膜新骨，骨干中段變粗呈梭形。
骨質(zhì)疏松多發(fā)生于負(fù)重部位，如腰椎及骨盆常有骨質(zhì)脫鈣及骨皮質(zhì)變薄，骨密度呈一致性減低及骨小梁稀少，骨組織學(xué)顯示骨的再塑建活動(dòng)增強(qiáng)，活躍骨吸收面擴(kuò)大，骨細(xì)胞性溶骨吸收活動(dòng)增強(qiáng)，破骨細(xì)胞數(shù)增多，合并不明顯活躍的新骨形成面擴(kuò)大，類骨質(zhì)面增加，鈣化前沿正常。骨組織細(xì)胞改變類似甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，既有多核破骨細(xì)胞伴相應(yīng)的成骨細(xì)胞活動(dòng)，又有骨外膜層單核破骨細(xì)胞活動(dòng)。這些表現(xiàn)在糖尿病、肢端肥大癥、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等也可出現(xiàn)，因此，仍需結(jié)合臨床特征來(lái)診斷甲亢性骨病變。
用單光子骨密度儀測(cè)定南京市甲亢患者58例，值為(0.59±0.10)g/cm2(男)、(0.54±0.08)g/cm2(女)，測(cè)定部位為橈骨(左)中下1/3處，與正常值(0.73±0.13)g/cm2(男)、(0.69±0.11)g/cm2(女)比較有明顯降低。治療后BMD均呈顯著性升高(P<0.01)。
甲亢骨礦物代謝異常的診斷，只要結(jié)合臨床表現(xiàn)，就可以明確診斷。甲亢時(shí)甲狀腺激素水平變化可支持甲亢診斷。臨床上有一系列的甲亢病史及高代謝癥群、神經(jīng)血管興奮性增強(qiáng)表現(xiàn)，同時(shí)伴有甲狀腺腫大或突眼等癥狀與體征，實(shí)驗(yàn)室生化檢查異常，骨密度減低及骨質(zhì)疏松等即可診斷本病。
甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的診斷
甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的檢查化驗(yàn)
2.促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn) 靜脈注射200μg后，促甲狀腺激素不增加或增加很少。
3.血清膽固醇降低。
4.血糖 由于甲狀腺激素促進(jìn)糖原異生，部分甲亢患者可出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病或糖耐量低減。
5.血清Ca、P、AKP及骨鈣素均升高，反映破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨周轉(zhuǎn)率增快。血甲狀旁腺素和1，25-(OH)2D3下降。
1.X片可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，骨量減少。
2.骨密度儀檢查 可提示骨密度改變。
甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的鑒別診斷
甲亢性骨礦物代謝紊亂的診斷應(yīng)與骨軟化、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、甲旁亢、老年性骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤、成骨不全、變形性骨炎、抗維生素D性佝僂病、低血磷性(先天性)骨病，轉(zhuǎn)移癌以及維生素D中毒和原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥等疾病鑒別。
甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的并發(fā)癥
甲亢骨病最多見(jiàn)的為骨質(zhì)疏松、骨密度降低，也可骨質(zhì)疏松并發(fā)骨質(zhì)增生等。
甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的預(yù)防和治療方法
1.甲亢性骨質(zhì)疏松癥與礦物代謝紊亂主要應(yīng)以治療甲亢為主，使分泌過(guò)多的甲狀腺激素T3、T4、rT3、FT3及FT4等恢復(fù)正常水平與比例。
2.甲亢性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，尤其是青少年時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)，增加鈣的攝入量，使壯年期的骨峰值提高，減慢BMC流失，并應(yīng)適量活動(dòng)與戶外鍛煉。
3.補(bǔ)充鈣劑 4～8g/d，最好是補(bǔ)充碳酸鈣等含鈣量較多的鈣劑。每天可補(bǔ)充維生素D 5000～50000U，如血鈣過(guò)低時(shí)可加大維生素D劑用量，必要時(shí)可注射維生素D劑，適當(dāng)情況下還可補(bǔ)充1α-(OH)D3或25-(OH)D3或1，25-(OH)2D3等。
甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦疾病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物 甲巰咪唑(他巴唑)10mg，3次/d或丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶100mg，3次/d。癥狀控制后逐漸減量。應(yīng)用這些藥物時(shí)應(yīng)注意該類藥物對(duì)骨髓、肝毒性反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血象與肝功能。藥物治療的療程一般較長(zhǎng)，常需1年以上，且復(fù)發(fā)率高。
2.手術(shù) 藥物控制甲亢后可行甲狀腺次全切除術(shù)，治愈率達(dá)90%。
3.131I治療 適于口服藥過(guò)敏者;或長(zhǎng)期藥物治療反復(fù)復(fù)發(fā)者;或手術(shù)后復(fù)發(fā)者;或甲亢合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害、粒細(xì)胞減少以及出血的患者。
4.其他治療 有低血鉀者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。
(二)預(yù)后
甲亢容易復(fù)發(fā)，病情較重者抵抗力降低易復(fù)發(fā)。應(yīng)堅(jiān)持治療，延長(zhǎng)用藥，防止再?gòu)?fù)發(fā)，防止并發(fā)癥再發(fā)生與加重。
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